Министерство образования и науки РФ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего образования
«Тульский государственный университет»
Медицинский институт
Кафедра Психиатрия и наркология
История болезни
Диагноз: Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом
Сопутствующее заболевания: Артериальная гипертензия.
Куратор: студент V курса
группы 93014р(1)
Отакулов А. Ф.
Преподаватель: Гречушкина А.Г.
Тула 2018 г
2) Возраст: 30 лет
3) Профессия и место работы: не работает
4) Дата и время поступления: 29.11.2018
5) Семейное положение: холост
6) Место жительства: ООО
7) Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, галлюцинаторно-параноидно-бредовый синдром.
8) Сопутствующее заболевания: Псориаз
Жалобы больного
Головная боль, боли в области груди, снижение аппетита. Пациент предъявляет жалобы на галлюцинации (появление в зеркале треугольников светящиеся, запах горечи)
Сведения о наследственности.
Наследственность не отягощена. Никто в семье психическими расстройствами не болеет.
История жизни.
Больной – 2й ребенок в семье. Родился в Баку. Беременность протекала нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начал вовремя. Ходил в детскую сад. В школу пошёл с 7 лет. Отношение с ровесниками были нормальные. Окончил 9 классов, после этого пошел в колледж. Потом работал по специальности: штукатурным маляром в катальне. Работал 1,5-2 месяца, а потом уволили из-за того что он не справлялся с работой. Перенесённые заболевания в детстве: не помнит. Проживает в данный момент с мамой, с отцом и младшим братом. История жизни записана со слов больного.
История настоящего заболевания.
Болезнь началась примерно в 2015 году, когда устроился по специальности работать, не успевал выполнять поручения, абсурдность было в его действиях. он чувствует запахи горечи, видит треугольники в зеркале. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больной также не предъявил. Имеется качественное нарушение восприятия в виде зрительных и обонятельных галлюцинаций.
Постепенно отдалился от родных, много проводил время с самим собой, стоял у окна и считал проезжающие машины, потом отказывался от еды, в связи с чем был госпитализирован в психиатрический стационар.
Был поставлен диагноз: шизофрения, параноидная форма, галлюцинаторно-параноидно-бредовый синдром. Потом госпитализировался в дневной стационар в 2016, 2017, в связи со стойкостью эмоциально-волевых нарушений, был направлен на медико-социальную экспертизу и там было установлено 2 группа инвалидности. Далее наблюдался регулярно участковым психиатром, принимал поддерживающее лечения принимал респиридон 2 мл в сутки, ксаклион в/м. Настоящее ухудшение около 3 недель, нарушился сон, жаловался на введения.
Настоящее состояния больного
Соматическое состояние.
Общее состояние.
Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения норм астенический.
Голова мезэнцефалическая обычной величины, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 3 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.
Антропометрическое исследование:
Рост: 178 см
Масса тела: 79 кг
Температура тела:36,8 С.
Исследование сердечно-сосудистой системы.
1) Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.
2) Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.
3) Границы относительной и абсолютной тупости сердца пределах нормы.
систолическое 125 мм. рт. ст.
диастолическое 75 мм. рт. ст.
пульсовое 50 мм. рт. ст.
Дыхательная система.
1) Осмотр. Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см.
2) Пальпаторно грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.
3) При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
Нижняя граница лёгких в пределах нормы.
Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого в пределах нормы.
Пищеварительная система
1) Осмотр. Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.
2) Пальпация. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячивании по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско патологии не выявлено.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый,
безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали
не пальпируется.
При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.
3) Перкуссия. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.
Высота абсолютной тупости печени в пределах нормы.
Перкуторные размеры селезенки: в пределах нормы.