На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больного галлюцинаторно-параноидно-бредового синдрома, нарушений в эмоциональной сфере, нарушений в сфере мышления (замедление, аморфность, разорванность), расстройств двигательно-волевой сферы и расстройств поведения можно поставить диагноз:
Шизофрения, параноидная форма, галлюцинаторно-параноидно-бредовый синдром.
Дифференциальный диагноз.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
1) Бредовые расстройства. Этот диагноз, в соответствии с МКБ-10выставляется в тех случаях, бредовые симптомы являются главной или единственной клинической характеристикой и отсутствуют признаки органического поражения ЦНС, аффективной патологии и типичные симптомы шизофрении (психические автоматизмы). Наиболее типичными являются бред преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический, дисморфоманический, эротический, кверулянтский бред. Действительно в клинической картине пациента отсутствуют некоторые характерные для шизофрении симптомы (психические автоматизмы), не найдены признаки поражения ЦНС. В этом схожесть состояния с бредовыми расстройствами. Однако нельзя пока выставить такой диагноз, т.к. для характерно длительное существование (не менее трех месяцев) бреда.
Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих заболеваний диагноз шизофрении.
2) Также вероятен диагноз острых и транзиторных психотических расстройств, также выделенных в МКБ-10. У пациента психотическая симптоматика развилась быстро, в течение месяца (при этих расстройствах симптомы появляются и нарастают в течение 2 недель и менее). Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении.
В самом начале заболевания можно бы выставить этот диагноз, однако, учитывая анамнез (страдает шизофренией около 3 лет) диагноз должен быть поставлен - шизофрения.
3) Нарушение психики при экзогенных поражениях.
В анамнезе отсутствуют данные о перенесенных травмах, инфекционных заболеваниях с поражением нервной ткани, соматических заболеваниях с эндокринными нарушениями и т.д. Однако астенический синдром, присутствующий в психическом статусе больной может наблюдаться при этой группе заболеваний. В рамках астенического синдрома у пациента не обнаружены такие характерные (но не специфические) симптомы, встречающиеся при органических поражениях ЦНС как непереносимость жары, работы в наклон, предчувствие на изменения погоды. Для полного исключения этой патологии следует провести тонкие лабораторные и инструментальные методы исследования, вплоть до компьютерной томографии головного мозга.
Дневник.
Дневник от 16.12.2018
Сознание ясное. Ориентирован всесторонне верно. Продуктивному контакту доступен, ответы в плане заданного. В поведении спокоен, относительно упорядочен. Мышление замедленное по темпу, конкретное. Фон настроения ровный. Интеллектуально снижен. Жалобы на повышение температуры, головную боль – нет. Ночной сон достаточный. Острой психотической симптоматики нет, Суицидальные мысли отрицает, тенденций не обнаруживает. Рекомендовано продолжать лечение согласно листу назначений.
АД= 120\80 мм.рт.ст.
Пульс 82 уд\мин
t =36,7
Назначения:
Rp: Sol.Haloperidoli 0,5%-1 ml
D.t.d. № 10 inampullis
S.: вводить внутримышечно 2 раза в день по 2 мл
Rp: Sol. Aminazini 2,5%-1 ml
D.t.d. № 10 in ampullis
S.: вводить внутримышечно 1 раз в день по 2 мл в течение 5 дней.
Rp: Tab. Cyclodoli 0,002
D.t.d. № 100
S.: принимать по 1 таблетке 2 раза в день после еды
Rp: Fesami
D.t.d. № 100 in capsulis
S.: принимать по 1 капсуле 3 раза в день в течении 21 дня
Rp: Tab. Benzonali 0,1
D.t.d. № 50
S.: принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды
Rp: Tab. Benzonali 0,1
D.t.d. № 50
S.: принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды
Дневник от 17.12.2018
Сознание ясное. Ориентирован всесторонне верно. Продуктивному контакту доступен, ответы в плане заданного. В поведении спокоен, относительно упорядочен. Мышление замедленное по темпу, конкретное. Фон настроения ровный. Интеллектуально снижен. Жалобы на повышение температуры, головную боль – нет. Ночной сон достаточный. Острой психотической симптоматики нет, Суицидальные мысли отрицает, тенденций не обнаруживает. Рекомендовано продолжать лечение согласно листу назначений.
АД= 110\80 мм.рт.ст.
Пульс 72 уд\мин
t =36,7
Назначенное лечение получает. На выходные отпущена в домашний отпуск под расписку.Назначения те же
Дневник от 19.12.2018
Сознание ясное. Ориентирован всесторонне верно. Продуктивному контакту доступен, ответы в плане заданного. В поведении спокоен, относительно упорядочен. Мышление замедленное по темпу, конкретное. Фон настроения ровный. Интеллектуально снижен. Жалобы на повышение температуры, головную боль – нет. Ночной сон достаточный. Острой психотической симптоматики нет, Суицидальные мысли отрицает, тенденций не обнаруживает. Рекомендовано продолжать лечение согласно листу назначений.
АД=110\75мм.рт.ст.
Пульс 70 уд\мин
t =36,6
Назначенное лечение получает.Назначения те же