1. ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА
1.1. Беззондовый способ
Промывание желудка беззондовым способом менее эффективно, чем
зондовое, применяется только при невозможности использовать зонд.
Показания:
- острые отравления;
- пищевые токсикоинфекции при невозможности промывания желудка
через зонд.
Противопоказания:
− нарушения сознания:
− отравления концентрированными растворами кислот и щелочей.
Техника выполнения. Пациенту разъяснить необходимость
процедуры и дать выпить 2-3 стакана теплой воды (минеральной воды
«Ессентуки» №4, «Боржоми», «Смирновская» и др.) с последующим
искусственным вызыванием рвоты надавливанием на корень языка.
Процедуру повторить несколько раз. Для эффективного промывания
желудка необходимо не менее 8-10 л воды.
1.2. Зондовый способ
Оснащение: толстый желудочный зонд, вазелиновое масло,
резиновые перчатки, клеенчатые фартуки, ведро с чистой водой, воронка
(1 л), кружка (1 л), таз для промывных вод, роторасширитель,
языкодержатель.
Показания:
- острые отравления;
- пищевые токсикоинфекции;
- декомпенсированный стеноз пилорического отдела желудка
(выраженное сужение выходного отдела желудка, ведущее к задержке
пищи);
- опущение желудка или значительное снижение его тонуса;
- острые гастриты.
Противопоказания:
- желудочно-кишечное кровотечение;
- при остром отравлении абсолютных противопоказаний для
промывания желудка нет, однако необходима осторожность у больных,
страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, циррозом
печени, органическими сужениями пищевода.
Техника выполнения. Манипуляцию должен проводить врач.
Перед процедурой определяют метку, соответствующую росту больного,
по формуле: рост больного (в см) – 100
Первая отметка соответствует росту менее 150 см, вторая – росту
150-160 см, третья – 170 см и более.
На больного надеть клеенчатый фартук, снять вставные челюсти.
Больной находится в положении сидя (или лежа на левом боку с
опущенной ниже туловища головой). К ногам больного поставить таз для
промывных вод. Медицинский работник, проводящий процедуру,
становится справа от больного. Зонд, смоченный кипяченой водой
(вазелиновым маслом), ввести до корня языка, затем попросить больного
сделать глотательное движение, во время которого быстро продвинуть
зонд. При позывах на рвоту движение зонда остановить, попросить
больного сделать несколько глубоких вдохов. Ввести зонд до
определенной метки, подсоединить к нему воронку и вылить желудочное
содержимое в таз. Налить в воронку 1 л воды, медленно поднять ее, пока
уровень воды не достигнет устья воронки, и слить промывные воды в таз.
Повторить процедуру «до чистых промывных вод». Отсоединить воронку,
извлечь зонд, дать пациенту прополоскать рот водой и обеспечить ему
покой. При необходимости 1-ю порцию промывных вод направить в
лабораторию.
Основные правила:
1. следить, чтобы не вся вода из воронки прошла в желудок (если это
случится, обратное поступление жидкости из желудка будет
нарушено);
2. не вводить в желудок одномоментно более 1,0 л жидкости;
3. не вводить воду в желудок быстро (воронку поднимать медленно);
4. для эффективного промывания желудка у взрослого необходимо не
менее 8-10 л воды.
1.3. Особенности промывания желудка в некоторых ситуациях
Отравление концентрированными растворами кислот и
щелочей:
- промывание должно проводиться только зондовым способом;
- перед промыванием желудка необходимо ввести внутривенно и
внутримышечно эффективные обезболивающие препараты
(наркотические и ненаркотические анальгетики), препараты,
уменьшающие спастические сокращения гладкой мускулатуры,
уменьшающие отек слизистой оболочки ЖКТ;
- не применять для промывания желудка при отравлениях кислотами
раствор соды, а при отравлении щелочами - подкисленную воду.
Больным в бессознательном состоянии процедуру должен
проводить врач-реаниматолог, владеющий техникой интубации трахеи
интубационной трубкой с раздувающейся манжеткой (подробно эта
ситуация изучается в курсе реаниматологии).
2. ФРАКЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
Оснащение: тонкий желудочный зонд, стимулятор желудочной
секреции (энтеральный или парентеральный), штатив с пронумерованными
пробирками, вазелиновое масло, часы, шприцы.
Показание: изучение секреторной (кислото- и пепсинообразующей)
и двигательной функции желудка у больных с заболеваниями ЖКТ.
Противопоказания:
- желудочно-кишечное кровотечение;
- ожог слизистой оболочки пищевода и желудка;
- острое отравление;
- значительное повышение АД;
- аневризма аорты;
- тяжелая сердечная недостаточность;
- тяжелая дыхательная недостаточность;
- острые инфекционные заболевания.
Техника выполнения. Исследование проводят утром натощак.
Ввести тонкий желудочный зонд, к его свободному концу присоединить
шприц емкостью 20 мл.
1) Применение энтерального раздражителя (капустный отвар, мясной
бульон, 5% алкоголь, раствор кофеина - 0,2 г на 300 мл воды):
- в течение 5 мин аспирировать желудочное содержимое (тощаковая
порция);
- ввести 300 мл энтерального раздражителя (пробный завтрак);
- извлечь через 10 мин 10 мл желудочного содержимого, через 15
мин – остаток пробного завтрака;
- извлекать желудочное содержимое в течение 1 часа через 15 мин.
2) Применение парентерального раздражителя (0,025% пентагастрин - 0,6
мл на 10 кг массы больного, 0,1% гистамин - 0,01 мл на 1 кг массы
тела):
- в течение 5 мин аспирировать желудочное содержимое (тощаковая
порция);
- извлекать желудочное содержимое в течение 1 часа через 15 мин;
- ввести подкожно парентеральный раздражитель,
- извлекать желудочное содержимое в течение 1 часа через 15 мин.
После завершения исследования осторожно извлечь тонкий зонд,
дать больному прополоскать полость рта. Пробирки с желудочным
содержимым отправить в лабораторию (обязательно указать примененный
стимулятор).
3. ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ
Дуоденальное зондирование – введение зонда в двенадцатиперстную кишку (ДПК) с целью последующего получения ее содержимого.
Оснащение: дуоденальный зонд, штатив с пробирками, вещество-
стимулятор (магния сульфат: 25% – 40-50 мл, 33% – 25-40 мл; глюкоза
40% – 30-40 мл; растительное масло – 40 мл), шприц Жане, зажим, мягкий
валик, полотенце, перчатки.
Показания:
− изучение желчи с целью диагностики заболевания желчного пузыря и
желчевыводящих путей;
− эвакуация желчи у больных со сниженной моторной функцией
желчного пузыря (с лечебной целью);
− местное введение лекарственных препаратов в ДПК и желчевыводящие
пути.
Противопоказания:
1. абсолютные:
- острый холецистит; - обострение хронического холецистита и желчнокаменной болезни (ЖКБ); - опухоль ЖКТ; - желудочно-кишечное кровотечение;
2. относительные:
- тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы; - неадекватное поведение больного; - выраженная дыхательная недостаточность.
Техника выполнения. Процедуру проводят утром, натощак.
Больному, сидящему на кушетке, ввести дуоденальный зонд, используя
активные глотательные движения пациента. При достижении отметки 45
см убедиться, что зонд расположен в желудке, на свободный конец зонда
наложить зажим и попросить пациента продолжить заглатывать зонд,
медленно ходя по кабинету, до отметки 70 см. Пациента уложить на
правый бок, подложить под таз мягкий валик или подушку, а под правое
подреберье - теплую грелку. Свободный конец зонда опустить в пробирку,
снять зажим (штатив с пробирками установить на 5-8 см ниже уровня
кушетки у изголовья кушетки). Если олива зонда достигла 12-перстной
кишки, в пробирку поступает содержимое желтого цвета, имеющее
щелочную реакцию (дуоденальная желчь, порция А, в норме за 20-30 мин
поступает 15-40 мл). После прекращения выделения желчи с помощью
шприца объемом 20,0 мл ввести вещество-стимулятор t=38,0-39,0°С и
пережать зонд зажимом. Через 10-15 мин зажим открыть, зонд опустить в
следующую пробирку (за 20-30 мин в норме поступает 50,0-60,0 мл густой
темно-оливковой желчи – пузырная желчь, порция В). Когда начнет
выделяться желчь золотисто-желтого цвета (печеночная желчь, порция С),
зонд опустить в следующую пробирку (в норме за 20-30 мин выделяется 15-20,0 мл желчи).
Осторожно извлечь зонд и поместить его в емкость с дезраствором.
Пробирки с порциями желчи подписать «А», «В» и «С» и отправить в
лабораторию.
4. КЛИЗМЫ
Клизма (греч. klysma – промывание) – введение через прямую
кишку различных жидкостей с диагностической и лечебной целью. При
выполнении клизмы медицинский работник должен пользоваться
средствами защиты (клеенчатый фартук, резиновые перчатки).
4.1. Очистительная клизма
Оснащение: стеклянная или резиновая кружка Эсмарха, к которой
прикрепляют резиновую трубку длиной 1,5 м с резиновым, эбонитовым
или стеклянным наконечником. На конце трубки расположен кран, с
помощью которого можно регулировать поступление воды из кружки.
Механизм действия: разрыхление каловых масс, усиление
перистальтики → опорожнение нижнего отдела толстой кишки.
Показания
− упорные запоры;
− удаление токсичных веществ при отравлениях, уремии;
− подготовка к инструментальным исследованиям ЖКТ, операциям,
родам;
− перед постановкой лекарственных клизм.
Противопоказания абсолютные, общие для всех видов клизм:
− желудочно-кишечные кровотечения,
− острые воспалительные и эрозивно-язвенные процессы в области
толстой кишки и заднего прохода;
− острый аппендицит;
− острый перитонит;
− распадающиеся опухоли толстой кишки;
− первые дни после операций на органах пищеварительного тракта;
− кровотечение из геморроидальных узлов;
− выпадение прямой кишки.
Техника выполнения. В кружку Эсмарха налить 1,0-1,5 л воды
(t=25-35°С); открыв кран на резиновой трубке, заполнить ее водой, после
чего кран закрыть, кружку подвесить на стойку. Смазать наконечник
вазелином; больного уложить на левый бок на кушетку, покрытую
клеенкой, свисающей в таз. Пациент должен согнуть ноги в коленях и
слегка привести их к животу. Объяснить пациенту, что он должен
постараться задержать воду в кишечнике как можно дольше (5-10 мин.) –
глубоко дышать и в течение нескольких минут после клизмы полежать на
спине. Осторожно ввести наконечник в анальное отверстие, продвигая его
в прямую кишку вначале по направлению к области пупочного кольца на
3-4 см, а затем параллельно копчику на глубину 8-10 см, после чего
открыть кран и ввести жидкость, поднимая кружку на высоту 1 м. Если
вода не поступает, немного выдвинуть наконечник и увеличить напор
воды, подняв кружку выше. При возникновении болей по ходу толстой
кишки процедуру приостановить. После завершения процедуры
наконечник осторожно извлечь и поместить в емкость с дезраствором.
4.2. Масляная клизма
Оснащение: грушевидный баллон с газоотводной трубкой или
шприц Жане, на который надет резиновый наконечник, вазелин, масло
(подсолнечное, льняное, конопляное или вазелиновое), подогретое до 37-
38°С, – 100-200 мл.
Механизм действия: механический (масло обволакивает и
размягчает каловые массы) и химический эффект (масло не всасывается, а
частично омыляется и расщепляется, снимая спазм и нормализуя
перистальтику).
Показания:
- неэффективность очистительной клизмы;
- спастический запор;
- упорные запоры при невозможности напряжения мышц брюшной
стенки и промежности;
- хронические воспалительные заболевания толстой кишки.
Противопоказания: см п. 4.1.
Техника выполнения. Больного предупредить о том, что после
клизмы он не должен вставать с постели до утра, набрать в грушевидный
баллон 100-200 мл теплого масла, смазать газоотводную трубку вазелином,
уложить больного на левый бок с согнутыми и приведенными к животу
ногами. Ввести газоотводную трубку в прямую кишку на 15-20 см,
присоединить к трубке грушевидный баллон, ввести масло.
Осторожно извлечь газоотводную трубку и поместить в емкость с
дезраствором.
4.3. Гипертоническая клизма
Оснащение: грушевидный баллон с газоотводной трубкой или
шприц Жане, на который надет резиновый наконечник, вазелин.
Применяют один из следующих растворов: 10% раствор NaCl, 20-30%
раствор магния сульфата, 20-30% раствор натрия сульфата.
Механизм действия: обильная транссудация воды из кишечной
стенки в просвет кишки, усиление перистальтики → дегидратация
организма, выделение обильного жидкого стула.
Показания.
- неэффективность очистительной клизмы;
- массивные отеки;
- снижение моторной функции толстого кишечника.
Противопоказания: см п. 4.1.
Техника выполнения. Больного предупредить о необходимости
удерживать раствор в кишечнике в течение 20-30 мин. Набрать в
грушевидный резиновый баллон 50-100,0 мл гипертонического раствора,
подогретого до 37-38°С, смазать газоотводную трубку вазелином,
ввести газоотводную трубку на 15-29 см, присоединить к трубке
резиновый баллон и медленно ввести раствор. Извлечь газоотводную
трубку и напомнить пациенту о необходимости удерживать раствор в
кишечнике в течение 20-30 минут.
4.4. Лекарственные клизмы
4.4.1. Лекарственная клизма местного действия
Оснащение: грушевидный баллон с газоотводной трубкой или
шприц Жане, на который надет резиновый наконечник, вазелин.
Механизм действия: применяется с расчетом на местный эффект
вводимого лекарственного вещества.
Показания: хронические воспалительные процессы, локализующиеся
в прямой и сигмовидной кишках.
Противопоказания:
- абсолютных противопоказаний нет;
- необходима осторожность при наличии трещин и острого
воспалительного процесса в области анального отверстия.
Техника выполнения. Раствор, содержащий лекарственное
вещество (отвар ромашки, масло облепихи, антисептические растворы) в
объеме 50-100,0 мл, подогреть до 37,0-38,0°С, набрать в грушевидный
резиновый баллон или шприц Жане и ввести в прямую кишку так же, как и
при выполнении масляной или гипертонической клизмы (см. п.п. 4.2. и
4.3).
4.4.2. Лекарственная клизма общего действия
Механизм действия: введение лекарственных веществ в прямую
кишку с расчетом на резорбтивный эффект лекарственных препаратов
(успокаивающие, снотворные, противосудорожные, нестероидные
противовоспалительные препараты).
Показание: невозможность или нежелательность перорального или
парентерального применения лекарственных препаратов.
Противопоказания, оснащение, техника выполнения - см. п. 4.4.1.
4.5. Капельные клизмы
Оснащение: кружка Эсмарха, 2 резиновые трубки, соединенные
стеклянной капельницей, толстый желудочный зонд, соединенный со
свободным концом резиновой трубки стеклянной трубкой, винтовой
зажим.
Механизм действия: всасывание в нижнем отрезке кишечника
воды, физиологического раствора натрия хлорида и глюкозы →
регидратация, дезинтоксикация и, в минимальной степени, восполнение
питательных веществ.
Показания: необходимость вливания в прямую кишку
значительного объема жидкости (тяжелые интоксикации, отравления, реже
– дополнительное введение питательных веществ).
Противопоказания: см. п. 4.1.
Техника выполнения. Через 20-30 мин. после очистительной
клизмы больного уложить в удобное положение (можно на спину). Открыв
зажим, заполнить систему раствором и закрыть зажим. Ввести в прямую
кишку смазанный вазелином зонд на глубину 20-30 см, зажимом
отрегулировать скорость поступления раствора (60-100 капель в минуту).
Раствор должен постоянно подогреваться до 39-40°С. По окончании
процедуры закрыть кран, извлечь зонд, попросить пациента удерживать
жидкость в прямой кишке. Разобрать систему и поместить в емкость с
дезраствором.
4.6. Сифонные клизмы
Оснащение: стеклянная воронка емкостью 1-2 л, резиновая трубка
длиной 1,5 м, соединительная стеклянная трубка, толстый желудочный
зонд (или резиновая трубка с наконечником для введения в кишечник),
которые последовательно соединяют.
Показания:
- отсутствие эффекта от очистительной, масляной, гипертонической
клизм;
- подозрение на кишечную непроходимость;
- подготовка к операции на кишечнике;
- необходимость выведения из кишечника ядовитых веществ.
Противопоказания, см п. 4.1.
Техника выполнения. На кушетку, покрытую клеенкой, свисающей
в таз, уложить больного на левый бок. Слепой конец зонда смазать
вазелином на протяжении 30-40 см и ввести зонд в кишечник на глубину
30-40 см. Присоединить воронку и, удерживая ее в несколько наклонном
положении немного выше уровня таза пациента, заполнить жидкостью для
промывания (чистой кипяченой водой). Воронку поднять вверх примерно
на 50 см выше уровня тела пациента. Когда уровень жидкости опустится
до устья воронки, опустить ее ниже уровня тела пациента и вылить
содержимое кишечника в таз для промывных вод. Процедуру повторять до
тех пор, пока из кишечника не будут поступать чистые промывные воды.
Обычно на одну сифонную клизму требуется 10-12 л воды.
5. ПРИМЕНЕНИЕ ГАЗООТВОДНОЙ ТРУБКИ
Газоотводная трубка изготовлена из резины, ее длина 40 см, внутренний диаметр 5-10 мм, наружный конец слегка расширен, на закругленной (внутренней) части трубки в центре и на боковой стенке имеются отверстия.
Оснащение: стерильная газоотводная трубка, шпатель, вазелин,
лоток, судно, клеенка, пеленка, перчатки, салфетки, емкость с
дезраствором.
Показания:
− метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике);
− атония кишечника.
Противопоказания:
- трещины в области заднего прохода;
- острый геморрой.
Техника выполнения. Больного уложить на левый бок с
приведенными к животу ногами, постелив под ягодицы клеенку и пеленку,
на стул рядом с больным поставить судно, налив в него немного воды.
Смазать закругленный конец трубки вазелином и ввести его на 20-30 см в
прямую кишку, наружный конец трубки опустить в судно. Через 1 час
газоотводную трубку извлечь, провести туалет анального отверстия
влажной салфеткой. Газоотводную трубку поместить в емкость с
дезраствором.