06.02.2018 10.00
Жалобы на: увеличение живота в размерах, одышку при ходьбе, отеки нижних конечностей, быструю утомляемость, слабость.
Объективно: сознание ясное, положение активное. Общее состояние средней степени тяжести. Температура 36.6С. Кожные покровы и слизистые бледные, выражены подкожно расширенные вены на передней брюшной стенке. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание через нос, свободное. Перкуторно притупление легочного звука в н/о легких с обеих сторон. Аускультативно везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Хрипов нет. ЧДД-24 в мин. Аускультативно сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 140/90 мм.рт.ст. ЧСС-100 уд в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет наличия асцитической жидкости, напряженный, безболезненный, симптом флюктуации положительный. ОЖ-131 см. Спленомегалия. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание – установлен катетер. Стул оформленный.
Лечение по листу назначения.
Лечащий врач Костина О.В.
07.02.2018
В динамике отмечается незначительное улучшение: немного уменьшился в размерах живот, уменьшились отеки нижних конечностей, сохраняются утомляемость, слабость.
Объективно: сознание ясное, положение активное. Общее состояние средней степени тяжести. Температура 36.5 С. Кожные покровы и слизистые бледные, выражены подкожно расширенные вены на передней брюшной стенке. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание через нос, свободное. Перкуторно притупление легочного звука в н/о легких с обеих сторон. Аускультативно везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Хрипов нет. ЧДД-18 в мин. Аускультативно сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 130/90 мм.рт.ст. ЧСС-90 уд в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет наличия асцитической жидкости, мягкий, безболезненный. ОЖ-128 см. Спленомегалия. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание – установлен катетер. Стул оформленный.
Лечение по листу назначения.
Лечащий врач Костина О.В.
Обоснование клинического диагноза
На основании
Жалоб: на одышку при ходьбе, отек нижних конечностей, увеличение живота, быструю утомляемость, слабость.
Анамнеза заболевания: Считает себя больным с 2014г. когда впервые появился асцит и отеки нижних конечностей. Со слов за несколько месяцев прогрессировало увеличение живота, отеки на нижних конечностях. Оперирован в 2017 г. по поводу варикозное расширение вен пищевода.
Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Вирусный гепатит «С» обнаружен в 2011 г, прошел противовирусную терапию 2015 г. Состоит на учете у эндокринолога по поводу СД 2 типа.
Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Не курит в течение 4 мес., стаж курения-20 лет.
Аллергологический анамнез: сульфаниламиды, цитрусы.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное отечно-асцитическим синдромом, синдромом гепато-спленомегалии, астено-вегетативным синдромом. Больной адекватен. Астенического телосложения. Температура 36.7С. Кожные покровы и слизистые бледные, выражены подкожно расширенные вены на передней брюшной стенке. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание через нос, свободное. Перкуторно притупление легочного звука в н/о легких с обеих сторон. Аускультативно везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Хрипов нет. ЧДД-29 р в мин. Аускультативно сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 135/90 мм.рт.ст. ЧСС-104 уд в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет наличия асцитической жидкости, безболезненный, симптом флюктуации положительный. ОЖ-131 см. Спленомегалия. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание –установлен катетер. Стул оформленный.
Обследование:
ОАК от 05.02.18г. Нв –79г/л, эритроциты-2,75 х 1012/л, тромбоциты –49 х 109/л, лейкоциты –1,7 х 109/л, СОЭ 30 мм/час.
ОАМ от 06.02.18г.: с/ж, плотность 1010, реакция 5,0, белок-0,3, плоский эпителий 10-13 п/з, лейкоциты -8-9 в п/зр.
Биохимический анализ крови от 05.02.18г: общий белок 81,8г\л, мочевина 4,7 ммоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, глюкоза 26,6 ммоль/л, АЛТ 21 ед/л, АСТ 21 ед/л, билирубин общий 9,4 мкмоль/л; амилаза 46ед/л, ЩФ -399ед/л, мочевая кислота 156 мкмоль/л, ГГТП 65 ед/л, холестерин 5,6ммоль/л, железо 5,1мкмоль/л.
Коагулограмма от 05.02.18: ПВ-19сек, МНО-1,4, АЧТВ-40сек, фибриноген-3,1г\л.
Микрореакция 1796 от 06.02.18 – отрицательный.
Кал на я/г от 29.01.2018 №443 – не обнаружено.
ИФА на маркеры вирусных гепатитов от 31.01.18: HbsAg-положительно, а-HCV Ig M – отрицательно.
УЗИ ОБП: от 07.02.18г осмотр затруднен из-за очень большого количества жидкости
Печень: размеры правая доля 126 см, левая доля 59 мм. Контуры печени неровные, четкие, структура неоднородная. Эхогенность понижена, сосудистый рисунок обеднен. ВВ-17,6мм. Внутри и внепеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь: авс. Холедох 4,5 мм, свободен. Поджелудочная железа 28*18* 29мм, контуры четкие, ровные, структура однородная, эхогенность повышена умеренно, вирсунгов проток не расширен. Селезенка 144 *55 мм, контуры четкие, ровные, структура однородная. СВ-10,4мм. В брюшной полости свободная жидкость.
Заключение: Цирроз печени. Портальная гипертензия. Хр.панкреатит. Спленомегалия. Асцит.
ЭКГ от 23.06.16- Синусовая тахикардия, правильный. ЧСС 100 у/м. Нормальное положение ЭОС.
Выставлен клинический диагноз: Цирроз печени, в исходе вирусного гепатита «С», стадия декомпенсации. Класс тяжести «В» по Чайлд Пью.