для индивидуального изучения

Содержание лекций

Хирургическое лечение осложнений неспецифического язвенного колита

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ РЕКТОКОЛИТ В последние годы наблюдается рост заболеваемости неспецифическим язвенным колитом. Однако до сих пор не существует надежных методов консервативного лечения этого заболевания, которые могли бы предотвратить развитие тяжелых осложнений, зачастую приводящих к смерти больных. Летальность при консервативном лечении больных с тяжелыми формами болезни достигает 50-60% и более. Неспецифический язвенный ректоколит – актуальная проблема современной гастроэнтерологии. В литературе это заболевание встречается под различными названиями: язвенный колит, геморрагический ректоколит, язвенно-геморрагический ректоколит, криптогенный язвенный ректоколит, тяжелый острый колит, хронический гнойный колит, экзема прямой кишки, васкулит кишечной стенки, хронический тромбоязвенный колит и др. Правильным следует считать наименование “неспецифический язвенный ректоколит”, поскольку данный термин указывает на отличие этой этиологической формы от язвенных ректоколитов специфической природы: дизентерийных, амебных, туберкулезных и др. Этиология и патогенез неспецифического язвенного ректоколита неизвестны. Высказываются разнообразные, нередко противоречивые взгляды по вопросу о происхождении этой болезни. Неспецифический язвенный ректоколит – одно из малоизученных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Патологическая анатомия. У большинства больных патологический процесс начинается с прямой кишки с распространением на сигмовидную кишку и на другие отделы толстой кишки, иногда поражение захватывает всю толстую кишку. Патологический процесс может распространяться ретроградно на подвздошную кишку. Микроскопическая картина тяжелого неспецифического язвенного ректоколита зависит от фаз болезни. Для острой формы неспецифического язвенного ректоколита характерны отечность и гиперемия слизистой оболочки кишки. Имеются множественные эрозии и мелкие язвы, а также петехиальные геморрагии. В дальнейшем язвы увеличиваются в размерах, часто становятся линейными. Остатки воспаленной отечной слизистой выбухают в просвет кишки в виде так называемых «бахромчатых» псевдополипов. В наиболее тяжелых случаях происходит почти полное разрушение слизистой и даже глубжележащих слоев, и тогда внутренняя поверхность кишки становится более гладкой. Стенка кишки при тяжелых прогрессирующих поражениях хрупкая и легко рвется. Брыжейка кишки гиперемирована, утолщена, имеются увеличенные лимфоузлы. Характерной чертой подострого и особенно хронического язвенного ректоколита является деформация толстой кишки. Последняя резко укорачивается (до 70-90 см) и суживается (до 0,5 см). Обычно наблюдается значительное утолщение стенки кишки (до 0,8 см). Вид внутренней поверхности толстой кишки зависит от соотношения деструктивного и репаративного процессов. При преобладании деструктивного процесса имеются обширные изъязвления. Островки сохранившейся слизистой очень часто трансформируются в псевдополипы. В случаях преобладания репаративного процесса происходит частичная эпителизация язв, их размеры значительно уменьшаются. Иногда репаративный процесс может быть выражен настолько интенсивно, что язвы почти полностью эпителизируются. Слизистая оболочка в таких случаях представляется гладкой или слегка зернистой и атрофированной. При неспецифическом язвенном колите часто обнаруживается поражение кровеносных сосудов подслизистого слоя. Возникает активная гиперемия, появляются небольшие геморрагии с образованием подслизистых гематом. В дальнейшем сосудистые изменения (десквамации эпителия и тромбоз) прогрессируют, в результате образуются кишечные инфильтраты и изъязвления. Повреждение сосудов (тромбоз, флебит и периартериит) – важный фактор в развитии некроза слизистой и более глубоких слоев. При гистологическом исследовании обнаруживается, что основным патологическим процессом в острых случаях является некроз. Язвы, как правило, острые, с некротическим дном. Некротически-язвенный процесс распространяется на подслизистую оболочку, где наблюдаются набухание и фибриноидный некроз коллагеновых волокон, а также очаги некроза. В ряде случаев процесс распространяется на более глубокие слои стенки кишки, приводя ее к перфорации. На дне язв вблизи некроза и непосредственно в его зоне отмечается фибриноидный некроз стенки сосудов. Аррозия этих сосудов является одним из источников кишечных кровотечений. Для неспецифического язвенного колита характерны псевдополипы. Они образуются за счет островков оставшейся слизистой, избыточной регенерации железистого эпителия (аденоматозные полипы), чрезмерно разросшейся грануляционной ткани. Классификация. Целесообразно выделять три основные клинические формы заболевания: 1) острую; 2) первично-хроническую; 3) хроническую рецидивирующую. Эти формы могут переходить одна в другую. Принято различать тотальные поражения толстой кишки, сегментарное поражение, проктит и прокто-сигмоидит. Клиника. Клиника неспецифического язвенного ректоколита многообразна и непостоянна. В течение болезни часто возникают разнообразные осложнения, проявления которых могут стать преобладающим в клинической практике. Основным симптомом является частый жидкий стул с примесью слизи, крови, гноя. Число дефекаций за сутки достигает 20, а в особо тяжелых случаях – 100 и даже 250 (в среднем 10 дефекаций в час). Иногда выделения из прямой кишки состоят почти из одной крови. В особо тяжелых случаях выделения крови по своей интенсивности имеют характер кровотечений и приводят к анемии, которая иногда достигает опасных пределов. Больные могут терять за сутки в среднем от 100 до 300 мл крови. В периоды улучшения у некоторых больных стул приобретает кашицеобразную консистенцию или даже становится оформленным, причем количество дефекаций иногда приближается к норме. Однако, несмотря на это, в течение дня выделяется до 100 мл зловонной гнойной слизистой жидкости, периодически с примесью крови. Обязательным симптомом неспецифического язвенного ректоколита являются схваткообразные боли в животе, локализующиеся в области сигмовидной и прямой кишок и реже – слепой. При пальпации определяется резко спастически сокращенная сигма, напоминающая плотный шнур. Иногда при пальпации сигмовидной кишки больные испытывают усиление болей, которые из левой подвздошной области иррадиируют в область прямой кишки. Боли могут наблюдаться при пальпации спастически сокращенной слепой кишки. У больных отмечаются урчание и своеобразный хлопающий звук от перемещения в ней жидкости. При аускультации живота нередко прослушиваются усиленные и учащенные перистальтические шумы кишечника. Рвота у больных наблюдается редко. В период выраженной интоксикации часто наблюдается мучительная икота, сопровождающаяся срыгиванием желчи. Язык обложен налетом, сухой и иногда блестит из-за атрофии сосочков. Больные худеют до степени кахексии. Наступает обезвоживание, которое проявляется заострением черт лица, западением глаз, резкой сухостью и дряблостью кожи. У некоторых больных появляется иктеричность склер и кожи. Больные резко ослаблены, адинамичны, многие из них с большим трудом ходят. Часто имеются жалобы на головокружение, плохой сон, резкое ухудшение памяти, раздражительность. У больных, находящихся в состоянии интоксикации, нередко наблюдается приглушение сердечных тонов. Пульс учащен до 120-140 ударов в минуту. Артериальное давление понижено до 90-70 (максимальное) мм рт. ст. Температура тела у лиц со среднетяжелой формой болезни обычно субфебрильная, а при тяжелой форме – гектическая. Часто имеются отеки голеней. Отечность и пастозность нижних конечностей, как правило, сочетаются со значительным снижением общего белка в крови. При сегментарной форме неспецифического язвенного ректоколита клиническая картина характеризуется болями в животе различной локализации, периодическим поносом, сменяющимся запорами, вздутием живота, примесью слизи в стуле. Иногда болезнь проявляется кишечными кровотечениями или признаками кишечной непроходимости. При правостороннем сегментарном неспецифическом язвенном колите ведущим симптомом является умеренная диарея, частота которой достигает 3-7 раз в сутки. Стул кашицеобразный или жидкий. Императивные позывы с гнойно-кровянистым стулом, наблюдаемые при левостороннем поражении или тотальной форме заболевания, отсутствуют. Тенезмы, выделения крови и гноя при правостороннем неспецифическом язвенном ректоколите наблюдаются редко. Свежая кровь в стуле бывает редко. Коликообразные боли обычно локализуются в нижней части живота и правом нижнем его квадранте, причем они усиливаются при дефекации. У многих больных наблюдается субфебрильная температура. При неспецифическом язвенном проктите и проктосигмоидите у больных наблюдается слизисто-кровянистый понос, частота которого достигает 20 раз в сутки. У некоторых больных отмечаются запоры длительностью 2-3, а иногда даже 8-10 суток. В некоторых случаях стул может быть неустойчивым, и запоры сменяются поносом до 10-15 раз в сутки. Позывы на дефекацию имеют резко императивный характер, нередко сопровождаются отхождением большого количества газов. Наблюдаются боли в животе, схваткообразные, ноющего или распирающего характера. Боли усиливаются после употребления в пищу некоторых продуктов, особенно хлеба, молока. Они нередко локализуются в области сигмы. Иногда больные испытывают чувство полноты и жжения в прямой кишке или ощущение неполного ее опорожнения после дефекации. Из жалоб общего характера отмечаются слабость, быстрая утомляемость, головные боли, плохой сон. При пальпации живота больные испытывают умеренную боль в левой подвздошной области, особенно при надавливании на сокращенную сигмовидную кишку. Течение заболевания. Характерной особенностью неспецифического язвенного проктоколита является периодическая смена обострений и ремиссий. Частота обострений и продолжительность ремиссий бывают различными. Иногда обострения возникают 2-3 раза в год, иногда реже. Особо тяжелое и опасное течение имеет так называемая молниеносная форма неспецифического язвенного ректоколита. Она встречается в 5-10% случаев заболевания. Особенно тяжело протекает молниеносная форма неспецифического язвенного ректоколита, сопровождающаяся токсическим расширением толстой кишки. Токсическая дилатация обычно заканчивается перфорацией кишки и перитонитом. Для синдрома токсической дилатации характерны резкое расширение и вздутие газами отдельных сегментов толстой кишки, чаще всего поперечной ободочной. В редких случаях поражаются другие сегменты толстой кишки или вся кишка. Патологоанатомические исследования при этом заболевании показывают чрезвычайно острый воспалительный процесс во всех слоях кишечной стенки. Дилатированные сегменты оказываются резко истонченными, язвы в них часто достигают серозного покрова и нередко перфорируют кишечную стенку. Патогенез токсической дилатации остается недостаточно ясным, однако преобладает точка зрения о ведущей роли резкого снижения тонуса кишки в результате поражения ее мышечного слоя. Гипотоническая кишка теряет контрактильную, пропульсивную способности и поэтому растягивается скапливающимися жидкостью и газом. Cohn объясняет возникновение токсического мегаколона гипокалиемией. Клиническая картина токсической дилатации толстой кишки характеризуется резкой интоксикацией, высокой температурой, учащением пульса и сильным обезвоживанием. Быстро наступает коллапс. Боли в животе усиливаются, кровянисто-гнойный понос значительно учащается, часто наблюдается рвота. Живот становится вздутым, передняя брюшная стенка – диффузно или локально напряженной. Иногда через растянутую брюшную стенку видны вздутые петли кишок. Решающее значение в диагностике токсического расширения толстой кишки имеет рентгенологическое исследование (ирригоскопия должна проводится с большой осторожностью ввиду возможности перфорации кишки). При рентгенологическом исследовании обнаруживаются заметное растяжение одного или нескольких сегментов толстой кишки, зазубренность контуров, множественные псевдополипы, неспособность кишки сокращаться и отсутствие спастической реакции на введение контрастного вещества. В связи с опасностью ирригоскопии большое значение приобретает обзорная рентгенография брюшной полости. На снимках отчетливо видны резко растянутые (до 10 см и более) сегменты толстой кишки. Хроническая форма неспецифического язвенного ректоколита характеризуется умеренными выделениями крови, гноя и слизи и несильными схваткообразными болями в животе. Испражнения бывают кашицеобразными, 2-4 раза в сутки, иногда отмечаются ложные позывы. Типичная цикличность течения со сменой светлых и острых периодов. В промежутке между обострениями самочувствие больных долгое время может оставаться вполне удовлетворительным. Хроническое течение является наиболее частым вариантом заболевания (примерно 70%). Осложнения. Самыми опасными и тяжелыми осложнениями неспецифического язвенного ректоколита следует считать: 1) перитонит; 2) перфорацию язв; 3) токсическую дилатацию кишки; 4) кишечные кровотечения. Перфорации язв бывают множественными (до 5 одновременно). При низких внебрюшинных перфорациях толстой кишки образуются промежностные абсцессы и свищи, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению. Перфорация язв наблюдается не только в толстой, но и в подвздошной кишке (язвенный илеит). Клиническая картина перфорации может быть совершенно атипичной без острого начала, что объясняется ареактивностью больных, находящихся в состоянии тяжелой интоксикации. Нередко отсутствуют характерные признаки перфорации – нет болей, напряжения мышц живота и других симптомов начинающегося перитонита. Внезапное учащение пульса, коллапс, ухудшение общего состояния больного – главные симптомы, указывающие на перфорацию. Достаточно частым осложнением неспецифического язвенного колита является перитонит. Перитонит может возникнуть и без перфорации кишки. Довольно часто при неспецифическом язвенном проктоколите возникают аноректальные осложнения: абсцессы, свищи, стриктуры, недержание кала и газов. В результате поступления инфекции в параректальную клетчатку может развиться анаэробная флегмона ишиоректальной области или малого таза. Сравнительно часто неспецифический язвенный ректоколит осложняется сужением просвета толстой кишки (стриктура). Стенозирование чаще всего развивается в сигмовидной и прямой кишке и значительно реже – в остальных отделах ободочной кишки. Неспецифический язвенный ректоколит часто осложняется раком толстой кишки. Считается, что рак толстой кишки у больных неспецифическим язвенным колитом встречается в 5-6 раз чаще, а по некоторым данным – в 30 раз чаще, чем у людей того же возраста, не страдающих неспецифическим язвенным ректоколитом. Общие осложнения: дисбактериоз, кандидомикоз, стоматит, гингивит, глоссит, кератит, некроз кожи, фурункулез, трофические язвы и др. Диагностика. Диагноз «неспецифический язвенный проктоколит» основывается на анамнестических, клинических, ректороманоскопических, рентгенологических и лабораторных данных. Важное значение в диагностике неспецифического язвенного ректоколита имеет ректороманоскопия. Непосредственный осмотр прямой и сигмовидной кишки – наиболее точный метод диагностики, но его главным недостатком является невозможность исследования проксимальных отделов кишки. При помощи ректороманоскопии можно осмотреть участок кишки длиной 25-30 см. Изменения в нем аналогичны или близки к тем, которые имеются в проксимальнее расположенных отделах. Поскольку при неспецифическом язвенном ректоколите наиболее часто поражение начинается именно в прямой и сигмовидной кишке, с помощью ректороманоскопии можно выявить поражение кишки почти во всех случаях заболевания. В начале болезни слизистая гиперемирована, отечна, покрыта избыточным количеством слизи; если очистить участок стенки от слизи, видна зернистость с точечными и мелкими единичными изъязвлениями. Позднее под слизистой оболочкой образуются характерные мелкие, так называемые «просовидные» абсцессы, имеющие серовато-желтую окраску. В результате вскрытия этих абсцессов возникают мелкие язвы. На более поздней стадии болезни наблюдается красная, резко отечная, иногда с зернистой поверхностью слизистая оболочка, множественные изъязвления, различные по величине и глубине; в просвете кишки имеется слизисто-гнойный экссудат. В особо тяжелых случаях слизистая прямой и сигмовидной кишки совершенно разрушена и замещена грануляционной тканью. Как в острой, так и в хронической стадии нередко обнаруживаются псевдополипы. Измененная слизистая с множественными полипами иногда напоминает «булыжную мостовую», поскольку полиплоидные образования располагаются один около другого, соприкасаясь боковыми поверхностями. Большое значение в диагностике неспецифического язвенного ректоколита имеет рентгенологическое исследование толстой кишки – ирригоскопия, которая позволяет уточнить протяженность и глубину поражения и выявить целый ряд кишечных осложнений. Подготовка больного к исследованию заключается в очистительных клизмах с добавлением танина (до 5 г). У крайне тяжелых больных с профузными поносами следует производить рентгенологическое исследование без предварительной подготовки. Методика исследования заключается в применении клизмы с бариевой взвесью. К барию можно добавить танин из расчета 5 г на 1 л бариевой взвеси. Введение бария можно дополнить введением воздуха (двойное контрастирование). Чрезвычайно характерным для неспецифического язвенного ректоколита является исчезновение гаустр; толстая кишка, заполненная бариевой взвесью, часто сужена. Наиболее значительное сужение обычно наблюдается в сигмовидной и нисходящей кишке. Почти всегда обнаруживается ригидность кишечной стенки, которая проявляется недостаточным растяжением кишки и постоянством ее калибра во всех фазах заполнения. Весьма часто контуры толстой кишки мелко- или грубозазубрены, что отражает неровность ее внутренней поверхности из-за изъязвлений, псевдополипов, неравномерного отека. Псевдополипы проявляются множественными дефектами наполнения. Наиболее информативным методом диагностики ректоколита является эндоскопия с использованием волоконной оптики. Применение колоноскопов значительно увеличило диагностические возможности при заболевании. Следует отметить, что колоноскоп позволяет рассматривать слизистую оболочку толстого кишечника вплотную и при очень сильном освещении. При колоноскопии удается изучить цвет и блеск слизистой оболочки, вид поверхности и характер сосудистого рисунка, контактную кровоточивость, степень расправления стенки кишки и характер складок. Кроме типичных изменений слизистой оболочки колоноскопия при неспецифическом язвенном ректоколите позволяет выявить утолщение и расширение циркулярных складок. При прогрессировании процесса складчатость полностью исчезает, просвет кишки становится узким и стенка – ригидной. Иногда даже при полной клинической ремиссии остаются следующие эндоскопические признаки неспецифического язвенного проктоколита: 1) сглажены циркулярные складки, причем они могут совершенно исчезать. Тонус сфинктеров резко снижен, часто они вообще не дифференцируются; 2) слизистая оболочка кажется изрытой небольшими впадинами и имеет мозаичный рисунок, иногда сохраняется ее зернистость; 3) сосудистый рисунок деформирован и определяется в виде ангиоматозных звездочек или отдельных стволиков. Появляются и становятся видными вены; 4) слизистая оболочка тесно связана с подслизистым слоем, теряет подвижность и при биопсии отрывается от него. Эти признаки позволяют судить о перенесенном неспецифическом язвенном проктоколите даже спустя длительное время после стихания процесса. Для диагностики неспецифического язвенного проктоколита следует использовать биопсию, с помощью которой удается обнаружить расширение капилляров, кровоизлияния, некроз эпителия, уменьшение количества бокаловидных клеток, крипта-абсцессы, изъязвления, инфильтрацию собственной оболочки лимфоцитами, плазматическими клетками, а в ряде случаев - нейтрофилами и эозинофилами. В подслизистом слое изменения выражены незначительно, за исключением случаев, когда язвы проникают за пределы слизистой оболочки. При хроническом течении процесса слизистая оболочка атрофируется, развивается реактивная эпителиальная гиперплазия, уменьшается количество бокаловидных клеток, наступает метаплазия клеток Пэнета в основании крипт. Однако ни один из описанных компонентов воспалительной реакции не является специфичным только для язвенного проктоколита. Характерным признаком заболевания служит распространенность воспалительных изменений. Основные принципы консервативной терапии неспецифического язвенного проктоколита. Большинство больных неспецифическим язвенным проктоколитом нуждаются в консервативном лечении. Однако вопросы медикаментозной терапии данного заболевания разработаны до сих пор крайне недостаточно. Основные принципы лечения неспецифического язвенного колита следующие: 1) быстрое купирование атак болезни; 2) борьба с осложнениями; 3) применение профилактической, противорецидивной терапии; 4) своевременное хирургическое лечение при отсутствии терапевтического эффекта и прогрессировании процесса; 5) уход за больными после операции. Больные неспецифическим язвенным проктоколитом, особенно тяжелыми формами, подлежат срочной госпитализации в гастроэнтерологическое или хирургическое отделение. Тактика лечения этой категории больных должна разрабатываться совместно гастроэнтерологом и хирургом. Комплекс консервативной терапии в остром периоде заболевания должен включать: соблюдение больным постельного режима, назначение препаратов для купирования болей и диареи, седативных, антибактериальных средств, кортикостероидов, иммунодепрессантов, методы коррекции метаболических нарушений. Следует отметить, что у многих больных проведенная консервативная терапия оказывает положительный лечебный эффект. Больные неспецифическим язвенным колитом нуждаются в лечебном питании. Пища должна быть разнообразной и полноценной. При выраженной диарее следует ограничить употребление жидкости. Пищу необходимо принимать небольшими порциями 5-6 раз в день. Больным рекомендуется назначать диеты № 4, 4б и в, разработанные клиникой лечебного питания Института питания РАН. В случаях тяжелого течения заболевания рекомендуются нежирные сорта рыбы и мяса, яйца, протертые каши, подсушенный белый хлеб, печенье, чернослив, изюм, грецкие орехи. Молоко, молочные продукты, сырые фрукты и овощи исключаются, так как они усиливают диарею, а в ряде случаев вызывают обострение заболевания. В то же время разрешаются фруктовое желе, компоты и соки, содержащие дубильные вещества (черничный, черносмородинный, клубничный, гранатовый, апельсиновый). Больным с быстрым прогрессированием обменных нарушений, особенно при наличии гипоальбуминемии, показана диета с повышенным содержанием белков и малым количеством клетчатки. Эта диета должна включать 130-150 г белков, 100-110 г жиров, 400 г углеводов; калорийность рациона достигает 3500-4000 ккал. По мере стихания клинических проявлений заболевания диета должна постепенно расширяться, однако больному следует избегать приема тех продуктов, которые ранее вызывали у него обострение процесса. В настоящее время для лечения острого неспецифического колита широко используется метод трансфузий компонентов консервированной крови. Внутривенное переливание компонентов крови проводится в большинстве случаев с интервалом в 3-4 дня в дозе 250-500 мл. В тех случаях, когда естественный прием пищи затруднен или невозможен, может возникнуть необходимость использования парентерального питания. Кроме трансфузий компонентов крови могут применяться внутривенно синтетические аминокислотные смеси. Следует учитывать, что аминокислотные смеси обладают способностью активно включаться в метаболизм и позволяют организму синтезировать собственные белковые молекулы. Эти лечебные препараты можно применять совместно с жировыми эмульсиями (интралипидом, липофундином, липифизаном и др.). Как показали исследования, усвоение большого количества белка возможно только при достаточном поступлении в организм энергетических веществ. Последнее достигается внутривенным введением концентрированных (10%-х) растворов глюкозы в количестве не менее 2000 мл (900 ккал) или жировой эмульсии (20%-й интралипид) 500 мл (1000 ккал). При этом следует учитывать, что количество вводимой больному жидкости должно составлять в среднем 3000-3500 мл. Для коррекции дефицита электролитов в парентеральное питание необходимо включать 10%-й раствор хлорида калия до 120 мл, 10%-й раствор хлорида натрия 30-50 мл, 25%-й раствор сульфата магния до 5-10 мл. Больные неспецифическим язвенным колитом должны получать комплекс витаминов, особенно витамины B₁₂ и K, так как синтез последнего в организме резко снижается в условиях нарастающего дисбактериоза. С целью ускорения синтеза белка организмом и уменьшения потерь азота необходимо применять в показанных случаях анаболические гормоны. Для лечения неспецифического язвенного колита в последние годы используется сульфасалазин (салазосульфапиридин). Считается, что эффективность этого препарата связана с особым свойством соединительной ткани толстого кишечника, где он накапливается в значительных количествах и в течение продолжительного времени оказывает противовоспалительное действие. Кроме того, сульфасалазин способствует уменьшению степени дисбактериоза и нормализации микрофлоры толстой кишки. Дозы сульфасалазина подбирают в зависимости от тяжести заболевания. Препарат назначают внутрь в таблетках по 0,5 г. Сульфасалазин легче переносится, если дозу увеличивают постепенно. В 1-й день назначают по 1 таблетке (0,5 г) 4 раза в день, во 2-й - 2 таблетки 4 раза в день и в последующие дни в случае необходимости и хорошей переносимости препарата - 3-4 таблетки 4 раза в день. Препарат необходимо принимать после еды, запивая 5%-м раствором гидрокарбоната натрия, суточную дозу распределяют равномерно с интервалами между приемами не менее 8 часов. Следует учитывать, что сульфасалазин можно применять только после исследования крови и определения количества лейкоцитов, так как при лейкопении ниже 4000 в 1 мм³ он противопоказан. В процессе лечения анализ крови должен повторяться через каждые 2-3 дня. Как показали клинические наблюдения, положительные результаты при лечении сульфасалазином больных неспецифическим язвенным колитом наблюдаются в среднем в 75% случаев. При отсутствии сульфасалазина этот препарат может быть заменен салазопиридазином. По механизму лечебного действия он близок к сульфасалазину. Салазопиридазин обеспечивает положительный терапевтический эффект при применении его по следующей схеме: в случаях резко выраженной активности патологического процесса 2 г в сутки в течение 2-4 недель. При умеренно выраженной активности процесса лечение можно начинать с назначения 1,5 г сульфасалазина или салазопиридазина, при этом могут наблюдаться некоторые побочные явления (головная боль, тошнота, рвота, артралгия, анорексия и др.). Что касается антибиотиков, то эти лечебные препараты у больных неспецифическим язвенным колитом должны применяться с большой осторожностью. Антибиотики широкого спектра действия (карбапенемы, метронидазол и др.) показаны главным образом больным с септическим состоянием, обусловленным гнойным процессом в брюшной полости или в перианальной и параректальной областях. В комплексной терапии неспецифического язвенного колита в ряде случаев используются кортикостероидные гормоны (гидрокортизон, преднизолон и др.) и иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин). Следует отметить, что именно от несвоевременно начатой консервативной терапии или затягивания сроков операции, несмотря на наличие четких показаний к ней, зависит высокий процент смертельных исходов при тяжелых формах болезни. Так, если после безуспешного консервативного лечения операция производится в ранние сроки, то число умерших не превышает 1-2%, в противном случае оно достигает 50-60%. Показания к операции 1. Оперативное лечение показано всем больным с тяжелыми формами заболевания. 2. Абсолютным показанием к операции являются перфорация кишки, ее стеноз, а также профузное кровотечение или малигнизация. 3. Относительным показанием к операции служит наличие тяжело протекающей острой формы заболевания при отсутствии тенденции к стиханию воспалительного процесса, несмотря на интенсивную консервативную терапию, проводимую в течение 3-4 недель. 4. Наличие тяжелой хронической формы болезни при безуспешности медикаментозного лечения также должно служить относительным показанием к оперативному лечению. Оперативное лечение показано в следующих случаях: 1) обоснованное клиническими признаками подозрение на перфорацию кишки; 2) не поддающаяся в течение 6-24 часов целенаправленной комплексной терапии токсическая дилатация толстой кишки; 3) редкие случаи профузного кишечного кровотечения; 4) неэффективность настойчивого комплексного консервативного лечения при острой тяжелой форме в течение 7-10 дней или при рецидивирующем неспецифическом язвенном ректоколите на протяжении длительного периода; 5) развитие стойких стриктур с явлениями частичной непроходимости кишечника при хроническом и рецидивирующем течениях неспецифического язвенного ректоколита; 6) рецидив воспалительного процесса в оставшихся после операции отделах толстой кишки с выраженными клиническими проявлениями в течение длительного периода, несмотря на настойчивое лечение; 7) рак на фоне хронического воспалительного процесса в толстой кишке или воспалившихся ее отделах. Широкое распространение при лечении неспецифического язвенного ректоколита получила илеостомия. Особую роль илеостомия должна играть при лечении больных, находящихся в тяжелом состоянии, у которых одномоментная радикальная операция нередко непереносима. Илеостомия приводит к «выключению» толстой кишки, в которую перестают поступать каловые массы и ферменты из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Большое значение имеет и ослабление перистальтики кишки. Все это способствует тому, что после илеостомии для толстой кишки создаются условия “покоя”, благоприятствующие уменьшению воспалительного процесса. Кроме того, илеостомия дает возможность значительно расширить диету больных и назначить им разнообразное и полноценное питание. Вскоре после этой несложной в техническом отношении операции наступает значительное улучшение состояния больных, что выражается в уменьшении, а иногда и в полном исчезновении интоксикации, устранении анемии и восстановлении массы тела. Через стому производится промывание толстой кишки марганцовокислым калием, ромашкой, танином, шалфеем, азотнокислым серебром, рыбьим жиром, сульфаниламидами и антибиотиками. Предложено несколько вариантов илеостомии. Наилучшей методикой является способ Cattel, при котором легко осуществлять лечебные промывания толстой кишки и тем самым быстро ликвидировать интоксикацию. Кроме того, после илеостомии упрощаются техника и становится более безопасной последующая колэктомия. Илеостомия по методу Cattel заключается в следующем. После среднесрединной лапаротомии подвздошная кишка на расстоянии 15-20 см от баугиниевой заслонки пересекается поперек. Илеостома выводится в правую подвздошную область. Проксимальный конец тонкой кишки должен выступать над кожей примерно на 10 см. Из других хирургических методов лечения неспецифического проктоколита в клинической практике широкое применение получили субтотальная колэктомия с наложением илеоректального анастомоза, тотальная колэктомия, экстирпация прямой кишки, правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия и др. Двуствольная илеостома у больных неспецифическим язвенным проктоколитом не дает положительного эффекта. Однако в некоторых случаях имеются показания к наложению илеостомы. Это относится к больным, тяжесть состояния которых велика и, несмотря на интенсивное лечение, продолжает нарастать, поэтому обширная резекция толстой кишки представляется непереносимой. В этом случае также возможно рискованное, но менее опасное вмешательство – илеостомия под местной анестезией. На фоне интенсивной терапии отключение всей толстой кишки путем наложения илеостомы приводит к некоторой стабилизации гомеостаза, относительному улучшению сердечно-сосудистой деятельности на протяжении первых 6-10 дней после операции. Однако и при благоприятном варианте течения послеоперационного периода в дальнейшем состояние больных вновь начинает ухудшаться, и лечебный эффект илеостомии часто оказывается незначительным. После выполнения илеостомии необходимо проводить в дальнейшем наблюдение за состоянием больного и при первых же признаках улучшения общего состояния и стабилизации артериального давления на удовлетворительном уровне необходимо произвести срочную субтотальную резекцию ободочной кишки. Такую операцию больные обычно переносят лучше, поскольку илеостома уже сформирована и нормально функционирует (Левитан М.Х. с соавт., 1980). Как показывает клиническая практика, выполнять илеостомию следует у больных неспецифическим язвенным проктоколитом по строгим показаниям. При данной патологии более целесообразно производить первичную субтотальную резекцию ободочной кишки. После этой операции быстро устраняется интоксикация и постепенно улучшается общее состояние больных. Операция субтотальной резекции ободочной кишки переносится больными значительно легче, чем тотальное удаление ободочной и прямой кишки. Сохранение пораженной прямой кишки практически не влияет на общее состояние больных. Кроме того, обычно в результате отключения прямой кишки патологический процесс в ней значительно стихает, что нередко позволяет через 4-6 месяцев произвести восстановительную операцию – илеоректальный или низкий илеосигмоидальный анастомоз с одновременной ликвидацией илеостомы (Левитан М.Х., Федоров В.Ф., Капуллер Л.Л., 1980). Сложным вопросом являются показания к сегментарным резекциям толстой кишки. Как показывает клиническая практика, при выполнении правосторонней или левосторонней гемиколэктомии оставление пораженных участков толстого кишечника приводит к рецидиву заболевания, что требует в ряде случаев повторного оперативного вмешательства. Исходя из этого, следует считать основным видом первичной операции при неспецифическом язвенном проктоколите субтотальную резекцию ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы. В последующем у данной категории больных должны выполняться восстановительные операции типа илеоректального анастомоза, а при прогрессировании поражения в оставшейся прямой кишке или развитии стриктур и рака - брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки вместе с участком выведенной на брюшную стенку сигмовидной кишки. Выполнение различных реконструктивных и восстановительных операций у больных, ранее подвергавшихся хирургическому вмешательству, может производиться через шесть и более месяцев после субтотальной резекции толстой кишки. Эта категория больных нуждается в проведении интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Благодаря широкому внедрению комплекса интенсивной терапии и совершенствованию хирургической техники послеоперационная лет

Поделиться:

Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-11-18 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных