| № п/п | Перечень практических действий | Форма представления | Отметка о выполнении Да/нет |
| 1. | Установить контакт с пациентом (поздороваться, представиться, обозначить свою роль) | Сказать «Здравствуйте! Меня зовут _______________ (ФИО) Вам необходимо провести процедуру Введение лекарственного препарата в ягодичную мышцу» | |
| 2. | Идентифицировать пациента (попросить пациента представиться, чтобы сверить с мед. документацией) | Сказать «Представьтесь, пожалуйста». Как я могу к Вам обращаться?» | |
| 3. | Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру. Объяснить ход и цель процедуры. (уточнить аллергологический анамнез) | Сказать «У пациента нет возражений на выполнение процедуры» Пациент не отмечает аллергию на данное лекарственное средство» | |
| 4. | Предложить/помочь пациенту занять удобное положение: сидя или лежа. Выбор положения зависит от состояния пациента; вводимого препарата | Сказать «Займите удобное положение на кушетке, положение, сидя или лежа» | |
| 5. | Проверить герметичность упаковки и срок годности одноразового шприца и иглы, иглы для инъекции | Выполнить / Сказать «Упаковка расходных материалов не нарушена, срок годности соответствует сроку хранения» | |
| 6. | Проверить герметичность упаковки и срок годности одноразовых спиртовых салфеток | Выполнить / Сказать «Упаковка расходных материалов не нарушена, срок годности соответствует сроку хранения» | |
| 7. | Взять упаковку с лекарственным препаратом, сверить его наименование с назначением врача, проверить дозировку и срок годности | Выполнить / Сказать Наименование и дозировка лекарственного препарата соответствует записи врача в Листе назначения, срок годности соответствует сроку хранения» | |
| 8. | Выложить на манипуляционный стол расходные материалы и инструменты | Выполнить | |
| 9. | Надеть средства защиты (маску одноразовую) | Выполнить | |
| 10. | Обработать руки гигиеническим способом (кожным антисептиком) | Сказать «Руки обработаны гигиеническим способом кожным антисептиком» | |
| 11. | Надеть нестерильные перчатки | Выполнить | |
| 12. | Вскрыть упаковку одноразового стерильного шприца со стороны поршня | Выполнить | |
| 13. | Взяться за рукоятку поршня и обеспечить соединение цилиндра шприца с иглой внутри упаковки (не снимая колпачка с иглы); | Выполнить | |
| 14. | Собранный шприц положить обратно в упаковку и положить на манипуляционный стол | Выполнить | |
| 15. | Вскрыть поочередно 3 стерильные упаковки с салфетками и не вынимая из упаковки оставить на манипуляционном столе | Выполнить | |
| 16. | Взять ампулу с лекарственным средством в доминантную руку, чтобы специально нанесенный цветной маркер был обращен к аккредитуемому | Выполнить | |
| 17. | Прочитать на ампуле название препарата и дозировку. | Сказать «__________ лекарственное средство соответствует названию и назначенной дозировки. | |
| 18. | Встряхнуть ампулу, чтобы весь лекарственный препарат оказался в ее широкой части | Выполнить | |
| 19. | Обработать шейку ампулы стерильной спиртовой салфеткой | Выполнить | |
| 20. | Обернуть этой же стерильной спиртовой салфеткой головку ампулы | Выполнить | |
| 21. | Вскрыть ампулу резким движением пальцев руки "от себя " | Выполнить | |
| 22. | Стерильную спиртовую салфетку (внутри которой головка ампулы) поместить в емкость для отходов класса «Б» | Выполнить | |
| 23. | Вскрытую ампулу с лекарственным средством поставить на манипуляционный стол | Выполнить | |
| 24. | Взять собранный шприц из упаковки, снять колпачок с иглы | Выполнить | |
| 25. | Поместить колпачок из-под иглы в емкость для отходов класса «А» | Выполнить | |
| 26. | Ввести иглу в ампулу и набрать лекарственное средство в шприц, вытеснить воздух так, чтобы осталась точная доза, уложить в стерильный лоток | Выполнить | |
| 27. | Поместить пустую ампулу в непрокалываемый контейнер для отходов касса «Б» | Выполнить | |
| 28. | Снять двумя пальцами одной руки иглу с цилиндра шприца | Выполнить | |
| 29. | Поместить иглу в непрокалываемый контейнер отходов касса «Б» | Выполнить | |
| 30. | Выложить шприц без иглы на стерильную поверхность упаковки от шприца | Выполнить | |
| 31. | Вскрыть стерильную упаковку иглы для инъекции со стороны канюли и взяв шприц, присоединить шприц к канюле иглы | Выполнить | |
| 32. | Вытеснить воздух из шприца в колпачок до появления первой капли из иглы | Выполнить | |
| 33. | Положить шприц с лекарственным препаратом в стерильный лоток или упаковку | Выполнить | |
| 34. | Попросить пациента освободить от одежды область предплечья для инъекции (внутренняя поверхность предплечья) | «Освободите от одежды область предплечья для инъекции (внутренняя поверхность предплечья») | |
| 35. | Определить место инъекции методом пальпации, убедиться, что нет болезненности, уплотнений, местного повышения температуры, высыпаний зуда | Выполнить/Сказать «Болезненности, уплотнений, местного повышения температуры, высыпаний зуда в области инъекции нет» | |
| 36. | Обработать двукратно место инъекции спиртовыми салфетками | Выполнить | |
| 37. | Использованные спиртовые салфетки поместить в емкость для отходов класса «Б» | Выполнить | |
| 38. | Взять шприц с иглой в доминантную руку, другой рукой обхватить наружную поверхность предплечья пациента (снизу) и зафиксируйте кожу. | Выполнить | |
| 39. | Натянуть кожу в месте инъекции (внутренняя поверхность предплечья) левой рукой, удерживая шприц в правой руке, (можно наоборот) | Выполнить | |
| 40. | Ввести в кожу только конец иглы, держа её срезом вверх, почти параллельно коже (угол введения 10-15. Зафиксируйте 2 – м пальцем иглу, прижав её к коже. | Выполнить | |
| 41. | Переместить на поршень руку обхватывающую наружную поверхность предплечья пациента и, надавливая на поршень, ввести лекарственное средство до появления папулы | Выполнить | |
| 42. | Извлечь иглу, не прижимая место инъекции. | Выполнить | |
| 43. | Осмотреть папулу, убедиться в ее образовании | Сказать Образовалась папула по типу «лимонной корочки» | |
| 44. | Объясните пациенту (родителям), что на место инъекции не должна попадать вода в течении определенного времени (если инъекция выполнялась с диагностической целью) | Сказать На место инъекции не должна попадать вода в течении 72 часов | |
| 45. | Отсоединить иглу от шприца с помощью иглосъемника и поместить в непрокалываемый контейнер отходов касса «Б» | Выполнить | |
| 46. | Шприц в неразобранном виде поместить в емкость для отходов класса «Б» | Выполнить | |
| 47. | Упаковку от шприца поместить в емкость для отходов класса «А» | Выполнить | |
| 48. | Снять средства защиты (последовательно: перчатки, маску) и поместить их в емкость для отходов класса «Б» | Выполнить | |
| 49. | Обработать руки гигиеническим способом (кожным антисептиком) | Сказать «Руки обработаны гигиеническим способом кожным антисептиком» | |
| 50. | Уточнить у пациента о его самочувствии | Сказать «Пациент жалоб не предъявляет» | |
| 51. | Сделать запись о результатах выполнения процедуры в медицинской документации | Сказать «Делаю запись о результатах процедуры в медицинской документации» |