Виды повреждений нервов кисти

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Экз.№ 1

Кафедра военной травматологии и ортопедии

 

 

«УТВЕРЖДАЮ»

Начальник кафедры

Военной травматологии и ортопедии

профессор генерал-майор медицинской службы

В. ШАПОВАЛОВ

«___» ____________ 2003 г.

Доцент кафедры военной травматологии и ортопедии
кандидат медицинских наук
полковник медицинской службы Н. ГУБОЧКИН

 

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматологии и ортопедии

На тему: «Операции на нервах конечностей»

 

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

 

 

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

«_____» ____________ 2003 г.

Протокол №_____

СОДЕРЖАНИЕ

 

	Учебные вопросы	Время, мин.
№ п/п		90 мин. (2ч.)
1.	Введение
2.	Анатомия нервов кисти	10 мин
3.	Виды повреждений нервов кисти	10 мин
4.	Диагностика	10 мин
5.	Методика исследования	10 мин
6.	Доступы к нервам кисти	10 мин
7.	Осмотр раны и приемы ориентирова­ния в ней	10 мин
8.	Послеоперационное лечение	10 мин
9.	Заключение	5 мин

 

ЛИТЕРАТУРА

 

а) Использованная при подготовке текста лекции:

Ткаченко С.С. «Военная травматология и ортопедия», Ленинград, 1985.

Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. «Избранные вопросы хирургии кисти», Санкт-Петербург, 2000.

 

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:

Белоусов А.Е. «Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия», «Гиппократ», Санкт-Петербург, 1998.

Волкова А.М. «Хирургия кисти», трехтомник, Ленинград, 1985.

Бойчев Б. «Хирургия кисти и пальцев», Медицина и физкультура. София, 1971.

Белоусов А.Е. «Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия», «Гиппократ», Санкт-Петербург, 1998.

 

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

 

1. Мультимедийная презентация

 

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

 

1.Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

ВВЕДЕНИЕ

 

Актуальность проблемы связана с частыми повреждениями нервов при травмах опорно-двигательной системы. Так, при повреждении сухожилий в нижней трети предплечья почти неизбежно повреждается локтевой сосудисто нервный пучок (И.Г. Гришин, А.И. Крупаткин, 1992).

Хирург – травматолог должен, в связи с этим, как минимум знать основы хирургии перферических нервов и обладать навыками микрохирурга. Знание деталей анатомии нервов кисти, правил наложения эпиневрального шва повышает рейтинг хирурга, позволяет ему более свободно ориентироваться в сложных ситуациях, когда, наряду с повреждением мягких тканей и переломами костей имеются повреждения стволов периферических нервов.

Хирург-травматолог, специализирующийся в хирургии кисти, должен знать основы хирургии периферических нервов и обладать навыками микрохирурга. Знание деталей анатомии нервов кисти, правил наложения неврального шва повы­шает рейтинг хирурга, позволяет ему более сво­бодно ориентироваться в сложных ситуациях, ко­гда наряду с повреждением костей и сухожилий кисти имеются повреждение нервов.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

 

Анатомия нервов кисти

Кисть иннервируют 2 основных многопучко­вых смешанных нерва и несколько мелких, пре­имущественно чувствительных нервов. К первой группе относят срединный и локтевой нервы, ко второй — поверхностную ветвь лучевого нерва, кожную ветвь срединного нерва, тыльную ветвь локтевого нерва. Такое деление в значительной степени условное и носит сугубо практический характер. Лечение травм кисти или их последст­вий с повреждением нервных проводников, пред­полагает восстановление срединного и (или) лок­тевого нервов. Они определяют моторную и сен­сорную составляющие функции кисти, от их це­лостности зависит эффективность хирургическо­го лечения. Восстановления кожных ветвей нервов II группы, как правило, не требуется. На­против, они могут быть использованы как нервы- доноры для пластики дефектов на протя­жении срединного или лучевого нервов.

 

 

Локтевой нерв:

глубокая ветвь к мышцам области тенара;

соединительная ветвь к срединному нерву;

собственные ладонные пальцевые нервы IV- V пальцев.

Срединный нерв:

ветви к мышцам области тенара;

ветви к червеобразным мышцам;

собственные ладонные пальцевые нервы I пальца;

собственные ладонные пальцевые нервы II – IV пальцев.

 

Рис. 1 Топографическая анатомия срединного и локтевого нервов.

 

Срединный нерв

Срединный нерв в нижней трети предплечья проецируется между сухожилиями длинной ла­донной мышцы и лучевого сгибателя кисти. Проходит он под карпальной связкой вместе с сухожилиями сгибателей кисти и пальцев. До входа в карпальный канал срединный нерв от­дает кожную ветвь, которая иннервирует кожу средней части основания ладони.

После выхода из канала сгибателей средин­ный нерв отдает моторные ветви к мышцам ос­нования I пальца, червеобразным и межкост­ным мышцам. Чувствительные кожные ветви I пальца отходят от срединного нерва у основа­ния возвышения I пальца в так называемом «квадрате смерти» I пальца («quadratus morti»).

Иннервация мелких мышц кисти может быть как автономной (только от срединного нерва), так и перекрестной (ветви от локтевого нерва). Деление срединного нерва на ветви (общие паль­цевые нервы) чаще всего происходит на удалении 2-3 см от дистального края карпальной связки. На этом уровне отдельно отходят пучки к лучевой поверхности II пальца. Две другие ветви расходятся на уровне дистальной ладонной складки и формируют собственные ладонные пальцевые нервы II, III и, частично, IV пальцев.

 

 

На уровне пальцев кисти локализацию всех пальцевых нервов можно легко определить, пользуясь простым приемом: поперечное сечение пальца представляется в виде квадрата, в ладонных «углах» которого и проходят оба собственных пальцевых нерва. Атипичное рас­положение нервов на пальцах встречается крайне редко.

Локтевой нерв

Строение и топографию локтевого нерва сле­дует рассматривать, начиная с нижней трети предплечья. Именно здесь, на 3-4 см выше голов­ки локтевой кости, происходит деление локтево­го нерва на ладонную и тыльную ветви. Послед­няя, огибая локтевую кость, доходит до тыльной поверхности III-IV-V пальцев в виде тонких кож­ных веточек, иннервирующих кожу пальцев. Ла­донная ветвь локтевого нерва имеет более слож­ное строение и расположение. Входя в канал Гюйона на уровне гороховидной кости вместе с локтевой артерией, ветвь продолжается на ладо­ни под толщей мышц гипотенара. Сразу же или отступя на 7-8 мм, нерв отдает весьма важную в практическом отношении веточку — двигатель­ную ветвь к мышцам возвышения I пальца (рис. 2). В случае ее повреждения страдает функция проти­вопоставления пальцев.

 

 

 

Локтевой нерв.

Глубокая ветвь локтевого нерва.

Общие ладонные пальцевые нервы.

Сухожилия сгибателей пальцев (пересечены и отведены дистально).

Глубокая ветвь локтевого нерва в зоне вхождения в мышцы тенара.

 

Рис. 2 Топографическая анатомия глубокой

(двигательной) ветви локтевого нерва

 

Далее нерв делится на 2 ствола — общий пальцевой нерв IV-V пальцев и локтевую ветвь V пальца. На самих пальцах топография та же, что и у пальцевых

Виды повреждений нервов кисти

Изолированные повреждения нервов кисти встречаются крайне редко. Травмы нервов делят на:

— ушибы, растяжения отдельных аксонов при целостности других и неповрежден­ном периневрии;

— разрывы нерва при сохранении целостно­сти эпиневрия;

— сдавление нерва гематомой, другими мягкотканными или костными образования­ми, а также осколками, вторичными сна­рядами, инородными телами и пр.;

— ранения с частичным пересечением нерв­ного ствола;

—ранения с полным пересечением нервного
ствола;

— ранение нерва с его частичным дефектом или размозжение;

— ранение нерва с полным дефектом на про­тяжении;

— ранение нерва с большим дефектом на протяжении.

В травматологической практике поврежде­ния нервов часто сопровождаются травмами костей, сухожилий, сосудов, покровных тканей. Они могут быть открытыми и закрытыми. Раз­личная природа повреждающих факторов (ишемия, отморожение, ожог, сдавление жгутом и т. п.), обязательно должна учитываться при установлении диагноза и планировании опера­тивного вмешательства.

Диагностика

Факт нарушения проводимости — не диагноз, а основание для выяснения причин этого наруше­ния. Предварительный диагноз необходимо уста­новить до начала всех манипуляций с больным, а не после них. Простейший прием для этого — ис­следование чувствительности пальцев. Двига­тельные расстройства более точно отражают ха­рактер повреждения нерва, и хирург обязан, как минимум, точно знать, какие мышечные образо­вания получают иннервацию от данного нерва. Наиболее выражены все расстройства в первые дни после травмы. В дальнейшем все нарушения в какой-то мере сглаживаются за счет перекрытия зон иннервации.

Рис. 3. Методика исследования видов чувствительности на кисти:

1 - болевой (укол иглой);

2-тактильной (прикосновение тупым предметом);

3-глубокой;

4 - мышечно-суставного чувства

 

Автономную зону иннервации на кисти имеют и срединный, и локтевой нервы (рис. 3). В то же время область кожной иннер­вации лучевого нерва на кисти очень вариабельна и перекрывается почти полностью ветвями других нервов (срединного, локтевого, мышечно-кожного). При полном перерыве нерва пре­обладают явления выпадения чувствительно­сти, при неполном — явления раздражения. Из других признаков необходимо отметить: нару­шение потоотделения (ангидроз при перерыве нерва и гипергидроз — при раздражении нерва); сосудодвигательные расстройства (паралич со­судов и, как следствие, покраснение кожи). Зоны сосудодвигательных расстройств примерно те же, что и при нарушении потоотделения.

 

Для застарелых травм характерны трофи­ческие нарушения, которые проявляются: истончением кончиков пальцев, потускнением ногтевых пластинок, похуданием всей кисти или ее части. Мышцы истончаются, сухожи­лия укорачиваются, следствием чего являются порочные положения кисти. Крайним прояв­лением трофических нарушений являются тро­фические язвы.

 

Методика исследования

Обследование больного начинают с выясне­ния жалоб и анамнеза. В жалобах чаще преобла­дают указания на выпадение чувствительности и отдельных видов движений. Анамнез всегда дает сведения о том или ином механизме трав­мы, послужившем причиной повреждения нерва (если речь не идет о неврологическом заболева­нии). Внешний вид кисти при осмотре дает дос­таточно сведений, так как повреждение каждого из нервов обусловливает характерную установ­ку кисти и пальцев. Чувствительность проверя­ют уколом иглой в автономных зонах иннерва­ции каждого нерва. Двигательные нарушения могут маскироваться заместительными, о чем следует помнить при исследовании (рис. 3).

При наличии условий и соответствующей диагностической техники в первую очередь показа­но выполнение классического электродиагности­ческого исследования.

Подготовка больного к операции

В острых случаях специальной подготовки не требуется. При подготовке больного к первичной хирургической обработке следует лишь преду­смотреть наличие нужных инструментов и шов­ного материала.

При лечении застарелых повреждений предварительным условием является разработка кон­трактур.

Подготовка операционной.

Современный пе­речень оборудования операционной для выпол­нения операций на нервах включает:

1) электродиагностическую аппаратуру;

2) источник света — осветители, волоконную оптику;

3) операционный микроскоп либо бинокуляр­ную лупу;

4) тонкий шовный материал 6/0, 7/0, 8/0, 9/0, 10/0, позволяющий наложить качественные швы на нерв;

5) хирургический набор инструментов, микрохирургический набор.

Обезболивание — проводниковая анестезия или местное обезболивание. Анестетик — лидокаин 2%, маркаин и т. п. Общая анестезия оправдана только при длительных оперативных вмешательствах.

Доступы к нервам кисти

При открытых повреждениях доступ к поврежденному нерву осуществляется штыкообразным расширением поперечных ран в стороны, благодаря чему появляется возможность широ­кого обзора всех поверхностных структур.

 

 

Рис.4Доступ к срединному нерву. Рис.5 Доступ к локтевому нерву.

 

Косопоперечные и продольно расположенные раны обычно достаточны для осмотра, ревизии и шва нерва, либо также требуют расширения в продольном направлении. Имеется достаточное количество предложенных доступов.

Доступы к нервным стволам при отсутствии раны должны быть, как правило, продольные или продольно-углообразные. Желательно, чтобы линия кожных рубцов была в стороне от проекции неврального шва. Выбор доступа в значительной степени индивидуален, но он обязательно должен быть достаточно широким.

Сроки для вторичных оперативных вмешательств должны быть по возможности короткими, до 3 месяцев. Однако и в последующем вмешательства возможны в сроки до нескольких лет, но с менее выраженным положительным результатом.