Абстрактные
Цели
Диабет увеличивает риск заболевания туберкулезом, а распространенность диабета повышается в эндемичных по туберкулезу регионах, таких как Африка к югу от Сахары. Необходимы соответствующие ресурсам стратегии выявления случаев туберкулеза среди взрослых африканцев с диабетом. Целью этого исследования было определить распространенность туберкулеза и оценить одну стратегию скрининга среди взрослых танзанийцев с диабетом.
Методы
В этом проспективном когортном исследовании мы оценили стратегию «кашля» для выявления случаев туберкулеза среди взрослых с диабетом в нашей зональной больнице в Танзании. Все взрослые с диабетом и кашлем прошли дальнейшую оценку симптомов туберкулеза, а у тех, у кого производительный кашель, была собрана мокрота для микроскопии и культуры M. tuberculosis.
Результаты
В период с сентября 2011 года по март 2012 года в нашей больнице приняли участие 700 взрослых людей с диабетом. Всего было зарегистрировано 693 человека, у 121/693 (17,5%) был кашель, а 32/693 (4,6%) имели по меньшей мере 2 классических симптома туберкулеза. Следует отметить, что 87/121 (71,9%) пациентов с кашлем не смогли создать мокроту спонтанно. Девять пациентов были диагностированы с туберкулезом с распространенностью 1299/100 000 (1,3%), что в 7 раз больше, чем в среднем по стране.
Выводы
Туберкулез распространен среди взрослых танзанийцев с диабетом, но выявление случаев туберкулеза является сложным из-за высокой распространенности непроизводительного кашля. Эта недорогая стратегия выявления случаев туберкулеза с кашлем может служить разумным первым шагом для улучшения скрининга туберкулеза среди взрослых с диабетом в странах Африки к югу от Сахары.
Идти к:
ВВЕДЕНИЕ
Распространенность сахарного диабета растет во всем мире, особенно в развивающихся регионах, таких как Африка южнее Сахары, где распространенность туберкулеза также высока [ 1 - 3 ]. По оценкам, 70% всех людей с диабетом в настоящее время проживают в странах с низким и средним уровнем дохода, где проживает 95% всех людей с туберкулезом [ 2 ]. Поскольку диабет становится все более распространенным в развивающихся регионах, эти две эпидемии будут продолжать сближаться [ 4 ].
Диабет увеличивает относительный риск туберкулеза в среднем в 3 раза [ 5 - 7 ], с более крупными оценками эффектов в регионах высокой распространенности туберкулеза [ 7 ]. В исследованиях из Индии и границы США / Мексики 15-25% туберкулеза было связано с диабетом [ 5, 8 ]. Распространенность туберкулеза среди больных сахарным диабетом колеблется в широких пределах в зависимости от региона, населения и выявление случаев туберкулеза стратегии [ 9 ], и очень мало исследований было сделано среди взрослых с диабетом в Африке [ 9 - 11 ].
Танзания является одной из 22 стран с высокой нагрузкой в мире по туберкулезу с национальной распространенностью 177/100 000 и> 60% новых случаев, происходящих в ВИЧ-неинфицированных [ 12, 13 ]. По данным Международного фонда диабета, распространенность диабета составляет 3,2% среди взрослых танзанийцев с более высокой распространенностью в городских районах [ 14 ], но это, вероятно, недооценивается. Недавнее исследование из нашего города в Танзании, например, показало, что распространенность сахарного диабета среди взрослых с туберкулезом составила 16,7% против 9,4% среди незараженных взрослых (р <0,001) [ 12 ].
По этой причине Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) недавно настоятельно призвала провести дальнейшие исследования для определения наилучшей стратегии скрининга туберкулеза среди взрослых с диабетом, особенно в условиях нехватки ресурсов [ 2, 15 ]. В руководящих принципах ВОЗ указано, что, как минимум, люди с диабетом должны быть скринированы на предмет кашля во время диагностики и во время регулярных проверок [ 15 ], но, по нашему опыту, этого часто не делают в оживленных диабетических клиниках в Танзании. В этом проспективном когортном исследовании мы оценили простой протокол скрининга туберкулеза среди взрослых с диабетом, который представляет нашу зональную больницу в Танзании [ 16, 17]. Мы предположили, что распространенность туберкулеза будет> в 3 раза больше, чем национальная распространенность.
Идти к:
ПАЦИЕНТЫИ МЕТОДЫ
Область исследования
Исследование проводилось в Медицинском центре Бугандо (BMC) в Мванзе, Танзания, в период с сентября 2011 года по март 2012 года. BMC является референтной больницей зоны озера Танзании, где 850 стационарных кроватей и ~ 2400 пациентов ежегодно получают помощь в клинике диабета. Распространенность туберкулеза в нашем регионе оценивается в 80/100 000, что ниже, чем распространенность на национальном уровне [ 18]. Клиника диабета BMC обеспечивает первичный уход за лицами с диабетом, которые живут в городе Мванза. В Танзании, большинство лечения диабета предоставляется в больницах, поскольку они являются единственными медицинскими учреждениями, которые имеют надежную поставку инсулина и общих пероральных гипогликемических средств. В нашей клинике диагноз диабета производится у пациентов с симптомами диабета и глюкозы в крови натощак ≥7 ммоль / л и / или случайной глюкозы крови ≥11,1 ммоль / л.
Дизайн исследования и население
Это было проспективное когортное исследование, для которого все взрослые с диабетом (возраст ≥18 лет), наблюдаемые в BMC, имели право. Взрослых амбулаторных пациентов и пациентов с диабетом задавали вопрос, есть ли у них кашель. Пациенты, сообщившие о кашле любой продолжительности, завершили структурированный вопросник и стандартизировали физическое обследование, чтобы выявить другие симптомы / признаки туберкулеза. Кашель любой продолжительности вызвал дальнейшее скрининг на туберкулез, поскольку исследования у ВИЧ-инфицированных танзанийских взрослых показали, что продолжительность кашля не помогла в выявлении пациентов с туберкулезом и без него [ 16 ]. У всех пациентов с продуктивным кашлем проводилась микроскопия мокроты для кислотоустойчивых бактерий (AFB), культура мокроты для Mycobacterium tuberculosis, и рентгенограмма грудной клетки (CXR). Пациентов проводили до тех пор, пока диагноз туберкулеза не был подтвержден или исключен. Требуемый размер выборки 384 был рассчитан с использованием формулы Лесли Киша для распространенности в исследовании в поперечном разрезе с учетом распространенности туберкулеза в 0,5% (приблизительно 4 × распространенность национального туберкулеза) и допуская стандартную ошибку 0,05%. Чтобы оценить долгосрочную осуществимость этой новой стратегии скрининга, мы решили зарегистрировать всех пациентов, которых видели в диабетической клинике в течение 6-месячного периода регистрации.
Исследования
У пациентов с продуктивным кашлем были собраны два образца мокроты (пятно и утро) и исследованы под флуоресцентной микроскопией для AFB. Культуру для туберкулеза Mycobacterium проводили с использованием твердой культуральной среды Lowenstein-Jensen после переваривания гидроксида натрия, дезактивации и концентрации. CXR были получены в ретроспективном представлении и интерпретированы стандартным листом оценки. Два врача независимо интерпретировали каждый CXR, и радиолог больницы разрешал несогласные результаты. Консультация по вопросам ВИЧ и добровольное тестирование проводились у всех пациентов с продуктивным кашлем в соответствии с Танзанийским национальным руководством по ВИЧ [ 19 ].
Определение случая
Наша основная определение случая туберкулеза основывается на определении Американского торакального общества [ 17, 20 - 22 ]. Пациенты должны соответствовать 2 из 3 следующих критериев: i) симптомы туберкулеза (кашель, лихорадка, ночная потливость и т. Д.); ii) либо видимый AFB, либо рост M. tuberculosis из мокроты; iii) CXR независимо интерпретируется как очень напоминающий туберкулез. Для пациентов с туберкулезом с отрицательным мокротом мы также требовали клинического ответа на лечение от туберкулеза в течение первых 3 месяцев лечения. Мы также классифицировали случаи туберкулеза в соответствии с определениями ВОЗ как бактериологически подтвержденный туберкулез или клинически диагностированный туберкулез [ 23]. Для клинически диагностированного туберкулеза мы нуждались в симптомах и результатах CXR, соответствующих реакции туберкулеза + на противотуберкулезное лечение.
Анализ данных
Первичный результат - диагностика туберкулеза. Данные были дважды введены, проверены и очищены с использованием Microsoft Excel 2007, и анализ был выполнен с использованием STATA версии 10 (College Station, Texas). Категориальные переменные были представлены как пропорции (%). Непрерывные данные были описаны как средство (стандартное отклонение) или медианы [межквартильный диапазон] в зависимости от распределения данных.
Этические соображения
Все участники предоставили письменное информированное согласие либо по подписке, либо по отпечаткам пальцев. Этическое одобрение для исследования было получено от BMC и медицинского колледжа Weill Cornell. Решение о лечении туберкулеза было принято больничными врачами в соответствии с национальными руководящими принципами Танзании, а лечение против туберкулеза было предоставлено в качестве непосредственно наблюдаемой терапии в соответствии с теми же рекомендациями [ 24 ].
Идти к:
РЕЗУЛЬТАТЫ
Регистрация
В общей сложности 700 взрослых пациентов с диабетом приняли участие в BMC с сентября 2011 года по март 2012 года, а 693 (99%) согласились принять участие в исследовании. Из них 121 (17,5%) сообщили о кашле и прошли дальнейшую оценку туберкулеза. См. Рис.
Рисунок 1
Стратегия выявления случаев выявления больных туберкулезом (ТБ) среди взрослых с сахарным диабетом (DM), представляющая Медицинский центр Бугандо (BMC), зональную больницу в Танзании.
Исследование населения
Среди 121 пациента с диабетом и кашлем средний возраст составлял 60 лет [50-66], а 62/121 (51,2%) были женщинами. Большинство пациентов имели диабет типа 2 (109/121, 90,0%), а остальные пациенты имели диабет 1 типа.
Кашель сохранялся в течение> 2 недель в 91/121 (75,2%), а 87/121 (71,9%) сообщили о сухом кашле без производства мокроты. Среди них 47/87 (54,0%) использовали ингибиторы АПФ. Были также распространены другие симптомы туберкулеза. Подробнее см. В таблице 1 (центральная колонка). Образцы мокроты для микроскопии и культуры были отправлены для всех 34 пациентов, у которых был продуктивный кашель. Из этих 34 пациентов 26 (76,5%) согласились на тестирование на ВИЧ, 2 (5,9%) были положительными, и оба из них были направлены в клинику ВИЧ для дальнейшего управления.
Таблица 1
Демографические и клинические характеристики 121 последовательного взрослого человека с сахарным диабетом, представляющие BMC с кашлем (центральная колонка) и среди 7 из этих взрослых, которые были недавно диагностированы с туберкулезом в течение периода скрининга (правая колонка). ...