CXR были получены у 25/34 (73,5%) пациентов с продуктивным кашлем. Оставшиеся 9 пациентов были представлены в то время, когда аппарат рентгенограммы грудной клетки не функционировал. Двадцать из 25 (80,0%) фильмов были аномальными, а 14/25 (56,0%) имели множественные аномальные результаты. Радиографические аномалии включали односторонний выпот (8 / 20,40.0%), непрозрачность нижней доли (7 / 20,35.0%), кавитации (6 / 20,30.0%), непрозрачность верхних лепестков (6 / 20,30.0%), отек легких (6 / 20,30.0%), внутригрудная аблопатия (2 / 20,10.0%) и эмфизема (1 / 20,5.0%). Восемь из 25 (32,0%) фильмов были низкого качества из-за ожирения и плохого проникновения.
Диагностика туберкулеза
В общей сложности 9/693 (1,3%) взрослые с диабетом имели туберкулез, что имело тенденцию к распространенности 1299/100 000 человек, в 7,1 раза превышало национальную распространенность и в 16,3 раза превышало региональную распространенность. Из них, согласно определениям ВОЗ, 5/9 имели бактериологически подтвержденный туберкулез, а 4/9 клинически диагностировали туберкулез с обоими симптомами и CXR, которые соответствовали туберкулезу и ответили на противотуберкулезное лечение.
Среди 7 взрослых с недавно диагностированным туберкулезом в течение периода скрининга 2/7 (28,6%) были женщинами, средний возраст составил 45 [40-60], и у всех был диабет типа 2. Один из этих пациентов был ВИЧ-инфицированным. У трех из этих взрослых была положительная мокрота с мазью, а у 3 взрослых были положительные культуры мокроты для Mycobacterium tuberculosis. Подробнее см. В таблице 1 (правая колонка).
Рентгенограмма грудной клетки была аномальной в 6/7 (85,7%), при этом все 6 имели множественные аномальные результаты. Наиболее распространенными результатами рентгенограммы грудной клетки были помутнение нижней доли в 5/7 (71,4%), помутнение верхней доли в 4/7 (57,1%), кавитация в 4/7 (57,1%) и односторонний плевральный выпот в 3/7 (42,9%).
Идти к:
ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании, проведенном в Танзании, распространенность туберкулеза у взрослых с диабетом составила 1299/100 000, что в 7 раз больше, чем национальная распространенность 177/100 000 [ 13 ]. Насколько нам известно, единственное исследование скрининга туберкулеза среди африканцев из Африки к югу от Сахары с диабетом показало распространенность 488/100 000 в Эфиопии [ 25 ]. Исследования у африканских детей с диабетом типа I выявили еще более высокие показатели распространенности [ 10, 11, 26]. Вместе эти данные демонстрируют тревожно высокую распространенность туберкулеза среди взрослых с диабетом в странах Африки к югу от Сахары, где, согласно прогнозам, число людей с диабетом увеличится с 7 миллионов в 2000 году до 18 миллионов в 2030 году, а региональное увеличение составило 161%, что уступая только Ближнему Востоку [ 3 ].
Недавний комитет ВОЗ призвал к проведению «перспективных наблюдательных когортных исследований», чтобы определить, следует ли, когда и как скринировать туберкулез у пациентов с диабетом [ 2 ] ». Вдохновленный этим докладом, мы разработали это исследование для оценки простого, «Алгоритм скрининга с кашлем», который мы ранее успешно использовали у ВИЧ-инфицированных взрослых [ 17 ]. Эта недорогая стратегия привела к диагнозу 7 новых случаев туберкулеза в течение 6 месяцев и может представлять собой разумный первый шаг для скрининга туберкулеза среди взрослых диабетиков в условиях ограниченных ресурсов. Будущие исследования должны оценивать дополнение скрининга на другие симптомы туберкулеза, такие как лихорадка, потеря веса и ночные поты, как это уже рекомендовано для ВИЧ-инфицированных взрослых [ 27 ].
Среди наших африканских взрослых с диабетом и кашлем почти 5% имели по меньшей мере 2 классических симптома туберкулеза. Любой из этих симптомов сам по себе может быть связан с самим диабетом, лекарствами, используемыми для лечения диабета (в частности, ингибиторами АПФ) или другими осложнениями диабета (включая пневмонию, другую инфекцию, сердечную недостаточность или вегетативную дисфункцию). Вместе с тем наличие этих симптомов повышает вероятность недиагностированного туберкулеза легких у нашего населения у пациентов, которые либо не могли производить мокроту, либо были мазко-негативными. В одном недавнем исследовании, проведенном в Индии, более половины взрослых людей с диабетом и туберкулезом либо не получали мокроты, либо были мазками-отрицательными [ 8 ], и, как известно, микроскопия мазка имеет низкую чувствительность в странах с преобладанием ВИЧ, таких как Танзания [ 28]. Должны быть разработаны четкие руководящие принципы, когда эмпирическое лечение против туберкулеза следует рассматривать у взрослых с симптомами диабета и туберкулеза, аналогичными рекомендациям, уже доступным для ВИЧ [ 27, 28 ].
В нашем исследовании также освещаются несколько проблем выявления случаев туберкулеза среди взрослых с диабетом в Африке. Высокие показатели непроизводительного кашля (15% всех взрослых) затрудняли диагностику в условиях, когда клиницисты полагаются на микроскопию мокроты для подтверждения туберкулеза. Индукция мокроты является логическим следующим шагом [ 29], но необходимы оперативные исследования, оценивающие возможность индукции мокроты в оживленных диабетических клиниках в Африке. Кроме того, администрация больницы полагала, что CXR не может быть проведена на всех взрослых с диабетом, потому что его стоимость (≈10 долларов США) не будет устойчивой. Услуги скрининга туберкулеза, включая CXR, должны быть бесплатными в Африке для пациентов с диабетом, как и для пациентов с ВИЧ. Кроме того, учитывая высокий уровень распространенности туберкулеза среди взрослых с диабетом в Африке, диабетические клиники должны разработать планы борьбы с инфекцией, которые включают как административные, так и экологические меры контроля для сокращения внутрибольничной туберкулезной передачи [ 15 ].
Одним из ограничений для этого исследования является возможность смещения, ведущего к диагнозу туберкулеза. Среди пациентов без кашля нет никаких тестов для подтверждения диагноза туберкулеза. Другим ограничением этого исследования было то, что консультирование и тестирование на ВИЧ не считалось возможным для всех пациентов из-за большого числа пациентов и ограниченного личного пространства в нашей диабетической клинике. Необходимо улучшить оборудование и системы для тестирования на ВИЧ среди взрослых с диабетом в Африке.
В заключение, распространенность туберкулеза среди взрослых с диабетом, посещающих нашу больницу в Танзании, была в 7 раз выше, чем в общей популяции. У многих других пациентов были классические симптомы туберкулеза, но они не были начаты на противотуберкулезной терапии из-за беспокойства, что эти симптомы могут быть вызваны диабетом или осложнениями диабета. У этих симптоматических пациентов, возможно, был туберкулез, но он не соответствовал определению нашего исследования; таким образом, фактическая распространенность туберкулеза среди наших взрослых с диабетом может быть даже выше, чем в этом исследовании. Это исследование иллюстрирует важность и проблемы скрининга туберкулеза среди взрослых с диабетом в Африке и дает одну возможную стратегию для ограниченных ресурсов.
Заявление о новинке
- Данные о туберкулезе среди взрослых с диабетом в странах Африки к югу от Сахары невелики, и Всемирная организация здравоохранения выступает за исследования в отношении стратегий скрининга туберкулеза в этой популяции, что предполагает скрининг на кашель в качестве первого шага.
- В этом проспективном исследовании скрининга туберкулеза среди взрослых с диабетом в Танзании заболеваемость туберкулезом была в 7 раз выше, чем у взрослого населения в целом.
- Мы также оценили сильные и слабые стороны стратегии скрининга туберкулеза, вызванной кашлем, которая может быть подходящей для ограниченных ресурсов.
- Эти данные иллюстрируют важность скрининга на туберкулез среди взрослых с диабетом в Африке и обеспечивают одну возможную недорогую стратегию.
Идти к:
БЛАГОДАРНОСТЬ
Авторы признают административную поддержку и руководство профессором Чарльзом Маджинге, генеральным директором BMC.
ФИНАНСИРОВАНИЕ:
Нет финансирования.
Идти к:
Сноски
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ:
У авторов нет соответствующего конфликта интересов для раскрытия.
Идти к:
РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Hall V, Thomsen RW, Henriksen O, Lohse N. Диабет в Африке к югу от Сахары 1999-2011: эпидемиология и последствия для общественного здравоохранения. Систематический обзор. BMC Pub Health. 2011; 11 (1): 564. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]
2. Захватывает AD, Мюррей М.Б., Чон Сью, Оттмани С.Е., Лоннрот К., Баррето М.Л. и др. Определение повестки дня исследований для сокращения совместного бремени болезней от сахарного диабета и туберкулеза. Trop Med Int Health. 2010; 15 (6): 659-663. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]
3. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Глобальная распространенность оценок диабета за 2000 год и прогнозы на 2030 год. Уход за диабетом. 2004; 27 (5): 1047-1053. [ PubMed ]
4. Dooley KE, Chaisson RE. Туберкулез и сахарный диабет: конвергенция двух эпидемий. Lancet Infect Dis. 2009; 9 (12): 737-746. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]
5. Pablos-Méndez A, Blustein J, Knirsch C. Роль сахарного диабета в более высокой распространенности туберкулеза среди латиноамериканцев. Am J Pub Health. 1997; 87 (4): 574-579. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]
6. Pérez A, Brown HS, Restrepo BI. Ассоциация между туберкулезом и диабетом на мексиканской границе и приграничных районах Техаса. Am J Trop Med Hyg. 2006; 74 (4): 604-611. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]
7. Jeon CY, Murray MB. Сахарный диабет повышает риск активного туберкулеза: систематический обзор 13 обсервационных исследований. PLoS Med. 2008; 5 (7): e152. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]
8. Исследовательская группа по диабету сахарного диабета в Индии. Скрининг пациентов с сахарным диабетом при туберкулезе в Индии. Trop Med Int Health. 2013; 18 (5): 646-654. [ PubMed ]
9. Jeon CY, Harries AD, Baker Ma, Hart JE, Kapur A, Lönnroth K, et al. Двунаправленный скрининг на туберкулез и диабет: систематический обзор. Trop Med Int Health. 2010; 15 (11): 1300-1314. [ PubMed ]
10. Gill GV, Huddle KR, Krige LP. Интенсивный скрининг здоровья молодых черных диабетиков. S Afr Med J. 1984; 65 (20): 815-816. [ PubMed ]
11. Webb E, Hesseling A, Schaaf H, Gie R, Lombard C, Spitaels A, et al. Высокая распространенность инфекции и болезней Mycobacterium tuberculosis у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа. Int J Tuberc Lung Dis. 2009; 13 (7): 868-874. [ PubMed ]
12. Faurholt-Jepsen D, Range N, PrayGod G, Jeremiah K, Faurholt-Jepsen M, Aabye MG и др. Диабет является фактором риска для легочного туберкулеза: исследование случай-контроль из Мванзы, Танзания. PLoS ONE. 2011; 6 (8): e24215. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]
13. Всемирная организация здравоохранения. Профиль о туберкулезе в Танзании - 2012 [онлайн] [Доступен 25 января 2013 года];Доступно с: www.who.int/tb/data.
14. Международная федерация диабета. Диабетический атлас - 2012 [онлайн] [Доступ к 11 июля 2013 года];Доступно с: https://www.idf.org/diabetesatlas.
15. Всемирная организация здравоохранения. Совместные рамки для лечения и борьбы с туберкулезом и диабетом. Женева, Швейцария: 2011. [Доступ к 11 июля 2013 года]. Доступно с:www.who.int/diabetes/publications/tb_diabetes2011/ru.
16. Ngadaya ES, Mfinanga GS, Wandwalo ER, Morkve O. Обнаружение туберкулеза легких среди пациентов с кашлем в амбулаторных отделениях в Дар-эс-Саламе, Танзания: длительность кашля? BMC Health Serv Res. 2009; 9: 112. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]
17. Берджесс А.Л., Фицджеральд Д.В., Сильный П., Джозеф П., Ноэль Е, Растоги Н. и др. Интеграция скрининга туберкулеза в центр добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ в Гаити. СПИД. 2001; 15 (14): 1875-1879. [ PubMed ]
18. Национальная программа борьбы с туберкулезом и лепры. Региональные распространенности [Интернет]. [Доступ к 6 июня 2013 года];Доступно с: https://ntlp.go.tz/index.php?option=com_content&view=article&id=69&Itemid=125.
19. Танзанийская национальная программа борьбы со СПИДом. Национальные руководящие принципы по борьбе с ВИЧ / СПИДом. 3-е издание. Дар-эс-Салам, Танзания: 2009. [Доступ к 11 июля 2013 года]. Доступно с: https://www.who.int/hiv/pub/guidelines/tanzania_art.pdf.
20. Блумберг Х, Бурман W, Чейссон Р.Э., Дейли К.Л., Эткинд С.С., Фридман Л.Н. и др. Американское торакальное общество, Центры по контролю и профилактике заболеваний и общество инфекционных заболеваний Америки: лечение туберкулеза. Am J Resp Crit Care Med. 2003; 167 (4): 603-662. [ PubMed ]
21. Kidenya BR, Kabangila R, Peck RN, Mshana SE, Webster LE, Koenig SP и др. Раннее и эффективное выявление туберкулеза микобактерий в мокроте путем микроскопического наблюдения за культурами бульона. PLoS One. 2013; 8 (2): 4-8. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]
22. Peck R, Luhanga A, Kalluvya S, Todd J, Lugoba S, Fitzgerald D, et al. Предикторы туберкулеза в первые 6 месяцев после начала антиретровирусной терапии: исследование случай-контроль. Int J Tuberc Lung Dis. 2012; 16: 1047-1051. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]
23. Всемирная организация здравоохранения. Определения и структура отчетности для лечения туберкулеза - 2013 год. Женева, Швейцария: 2013. [Доступ к 11 июля 2013 года]. Доступно с:https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/79199/1/9789241505345_rus.pdf.
24. Министерство здравоохранения Танзании. Пособие по национальной программе борьбы с туберкулезом и лепрой в Танзании. Дар-эс-Салам, Танзания: 2006. [Доступ к 20 марта 2013 года]. Доступно с: https://www.who.int/hiv/pub/guidelines/tanzania_tb.pdf.
25. Лестер Ф. Туберкулез у эфиопских диабетиков. Ethiop Med J. 1984; 22 (3): 129-133. [ PubMed ]
26. Swai AB, McLarty DG, Mugusi F. Туберкулез у пациентов с диабетом в Танзании. Trop Doct. 1990; 20 (4): 147-150. [ PubMed ]
27. Всемирная организация здравоохранения. Руководящие принципы для активизации выявления случаев туберкулеза и профилактики изониазида для людей, живущих с ВИЧ, в условиях ограниченных ресурсов. Женева, Швейцария: 2011. [Доступ к 11 июля 2013 года]. Доступно с:https://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241500708_rus.pdf.
28. Всемирная организация здравоохранения. Совершенствование диагностики и лечения случаев туберкулеза легких и внелегочного туберкулеза с мазком-негативным воздействием среди взрослых и подростков. Рекомендации по распространенности ВИЧ и ограничению ресурсов. Женева, Швейцария: 2007. [Доступ к 11 июля 2013 года]. Доступно с:https://www.who.int/tb/publications/2006/tbhiv_recommendations.pdf.
29. Brown M, Varia H, Bassett P, Davidson RN, Wall R, Pasvol G. Перспективное исследование индукции мокроты, промывания желудка и бронхоальвеолярного лаважа для диагностики туберкулеза легких у пациентов, которые не могут отхаркиваться. Clin Infect Dis. 2007; 44 (11): 1415-1420. [ PubMed ]