Симптомы острой кровопотери зависят от быстроты истечения и объема потерянной крови. Чем стремительнее происходит кровотечение, тем тяжелее протекает клиника острой кровопотери. Быстрая кровопотеря; 1/3 объема крови угрожает жизни, потеря половины всего объема крови смертельна. При массе 65 кг объем крови примерно составляет 5 л. Таким образом, потеря 1,5-1,7 л крови -опасна, а 2,5 л - смертельна. Однако в клинике отмечены отклонения, связанные с индивидуальной чувствительностью к кровопотере. На чувствительность к кровопотере влияют следующие факторы.
Возраст - дети и старики переносят кровопотерю хуже; пол -к кровопотере более устойчивы женщины; быстрое истечение крови - приспособительные механизмы не успевают включиться, при длительном, хроническом кровотечении приспособительные механизмы компенсируют кровопотерю; общее состояние организма: кровопотерю переносят хуже лица истощенные, ослабленные, физически переутомленные, подвергшиеся переохлаждению, перенесшие болезни и операции, ожиревшие и т. д.
Симптомы острой кровопотери. Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухость кожных покровов. Заостренные черты лица. Потемнение в глазах, шум в ушах, головокружение, тошноты, рвоты - объясняются раздражением коры головного мозга и рвотного центра вследствие гипоксии. Пульс частый, слабый, вплоть до нитевидного. Снижение артериального и центрального венозного давления. ПриАД 60-50 мм рт. ст. и ниже отмечаются нарастающие нарушения высшей нервной деятельности: вначале появляются беспокойство, затем страх, чувство надвигающейся катастрофы, паническое выражение лица, крик, дезориентация, депрессия, спутанность и, наконец, утрата сознания (Н. Stone и соавт., 1965). За потерей сознания следуют судороги, непроизвольное выделение мочи, кала и смерть.
Первая медицинская помощь при наружном кровотечении заключается в максимально быстрой временной остановке кровотечения любыми имеющимися в распоряжении средствами.
Первая медицинская помощь при кровотечениях на поле боя всегда оказывается в сложных условиях и сводится к применению следующих временно останавливающих кровотечение способов (в зависимости от повреждения артерии или вены).
Пальцевое прижатие артерии выше места ранения на поле боя применяется редко. В МПБ или в МПП метод используется как предварительный, чтобы раненый не терял крови, при контроле или смене ранее наложенного жгута прибегают к остановке кровотечения другим способом, пример, с помощью наложения кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд.
Пальцевое прижатие артерий применяется в точках, где артерия проходит над костью, к которой она и прижимается. Височную артерию прижимают к височной кости, наружную верхнечелюстную артерию - к углу нижней челюсти. Сонную артерию прижимают к шейным позвонкам у внутренней поверхности грудинно-ключично-сосковой мышцы на границе средней и нижней трети ее.
Подключичную артерию можно прижа1ъ пальцем к I ребру позади средней трети ключицы, а подкрыльцовую артерию - к проксимальному концу плечевой кости со стороны подмышечной впадины. Пальцевое прижатие плечевой артерии к плечевой кости осуществляется по внутренней поверхности двуглавой мышцы плеча. Бедренную артерию прижимают к проксимальному концу бедренной кости под паховой связкой.
Пальцевое прижатие артерии позволяет прекратить кровопотерю на период, необходимый для остановки кровотечения каким-либо способом, например с помощью жгута. В этом основное значение пальцевого прижатия при оказании первой медицинской,доврачебной и первой врачебной помощи.
Максимальное сгибание конечности. Чтобы остановить кровотечение из подмышечной впадины, локтевой области, паховой области, подколенной ямки и из областей, близко прилежащих к ним, на сгибательную поверхность сустава кладут комок ваты, скатанную одежду и над ними сгибают до отказа соответствующий сустав, фиксируя затем руку или ногу в согнутом положении бинтом, косынкой или поясом. Способ широкого распространения не получил, однако с его помощью иногда можно выйти из затруднительного положения. Он не применим при наличии огнестрельных переломов конечностей. Вынос и эвакуация раненых с забинтованными в таком положении конечностями затруднены.
Давящая повязка на поле боя в период Великой Отечественной войны была применена у 27,6 % раненых при кровотечении из артериальных или венозных сосудов мелкого калибра, а также при капиллярном кровотечении из ран. Для наложения давящей повязки обычно используют содержимое одного или двух индивидуальных перевязочных пакетов.
Наложение жгута является основным способом временной остановки кровотечения на поле боя и в войсковом районе. Во время Великой Отечественной войны с этой целью его применяли у 65,7 % раненых.
Жгут тяжело отражается на судьбе конечности, вызывая ишемию дистального отдела конечности. Наиболее сильно травмируются нервы при прижатии их к костной основе, где меньше мышц и нервные стволы расположены вблизи костной ткани (средняя треть плеча - лучевой нерв, верхняя четверть голени - малоберцовый нерв). Жгут, наложенный на длительное время (2 ч и более), вызывает истинную ишемическую гангрену конечности, поэтому в неморозный период времени через 2 ч, а в холодный период через 1 ч необходимо распустить (ослабить) жгут для временного восстановления по коллатералям кровотока в дистальном отделе поврежденной конечности и повторно наложить жгут с целью транспортировки пострадавшего.
В связи с этим существует единственное показание к наложению жгутам артериальное кровотечение при ранениях конечностей. На поле боя кровоостанавливающие жгуты часто накладывают без достаточных к тому оснований. М. А. Ахутин, П. А. Куприянов, Т. И. Эменсон и др. (1953) считают это неизбежным: на поле боя, под прицельным огнем противника, ночью или в холодное время года санитар или санитарный инструктор часто руководствуются косвенными признаками: пропитывание кровью одежды и обуви, а также ощущениями самих раненых. Тем не менее наложение жгута на поле боя даже без достаточных к тому оснований представляет меньшую опасность для жизни раненого, чем отказ от его наложения при наличии кровотечения. Весь личный состав вооруженных сил должен знать правила наложения жгута и уметь правильно его накладывать. Он накладывается при ранениях крупных артерий.
Правила наложения жгута. Чтобы не сдавливать кожу и не вызвать некроз, ее нужно защитить мягкой прокладкой из бинта или любой другой ткани (полотенце, разорванная рубашка и т. д.). Жгут можно накладывать также прямо на одежду, предварительно расправив ее складки. Не следует накладывать жгут в средней трети плеча и в верхней трети голени, чтобы не травмировать лучевой и малоберцовый нервы.
Перед наложением жгута конечность поднимают, чтобы создать отток венозной крови. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней, без чрезмерного затягивания - до прекращения кровотечения из раны и исчезновения пульса на периферических артериях. Давление жгута должно превышать артериальное давление в месте его наложения не более чем на 15-20 мм рт. ст. Жгут должен быть заметен на раненом. О времени наложения его делают пометку на плотной бумаге и подкладывают ее под тур жгута или вкладывают в карман пострадавшего. В летнее время длительность пребывания жгута на конечности не должна превышать 2 ч, а в зимнее - 1 ч.
Техника наложения жгута. Лицо, накладывающее жгут, располагается снаружи от конечности. Жгут подводят под конечность выше раны. Одна рука накладывающего жгут находится со стороны наружной, другая -со стороны внутренней поверхности конечности. Жгут растягивают и растянутым участком накладывают на область прохождения основного сосуда. Первый тур делается перекрестом, чтобы предупредить его ослабление. Все время натягивая жгут, оборачивают его вокруг конечности несколько раз так, чтобы ходы жгута ложились рядом, не поверх друг друга, а площадь соприкосновения жгута с кожей была возможно шире.
Тугая тампонада раны (МПП). Если давящая повязка не эффективна, а жгут наложить не удается из-за анатомических особенностей области повреждения (глубокие раны ягодичной области, верхней трети бедра), применяют тугую тампонаду раны длинной стерильной салфеткой.
Первая медицинская (на поле боя) и доврачебная помощь (МПБ)
включает, в сущности, все приемы временной остановки кровотечения, которые применяются на поле боя в порядке оказания первой медицинской помощи. Предполагается, однако, что квалификация среднего медицинского работника на МПБ позволит произвести временную остановку кровотечения более качественно, а дефекты ранее наложенных повязок и жгутов будут исправлены.
Первая врачебная помощь. На МПП вперевязочной у всех раненых должен быть произведен контроль ранее наложенных жгутов для определения, был ли он наложен по показаниям или нет.
Техника контроля ранее наложенного жгута. Снять повязку с раны. Снять жгут. Осмотреть рану.
После снятия жгута даже крупные артериальные сосуды обычно не кровоточат. Через 2-3 мин наступает реактивная гиперемия. Если возобновится артериальное кровотечение, которое распознается по алому цвету крови и (пульсирующей) бьющей в виде фонтана струи, пальцем прижимают поврежденный магистральный сосуд (подобные действия в качестве страховки могут быгь осуществлены перед снятием жгута) и выжидают еще 2-3 мин, чтобы обеспечить временный приток артериальной крови в дистальные отделы конечности по коллатеральным артериальным сосудам.
Если после снятия жгута артериальное кровотечение продолжается, следует:
а) в напряженные периоды работы МПП при сильном кровотечении из крупного сосуда снова наложить жгут и в первую очередь отправить раненого в ОМедБ для окончательной остановки кровотечения;
б) раздвинув рану крючками, попытаться наложить на артерию кровоостанавливающий зажим и перевязать сосуд в ране. В сомнительных случаях зажим не снимать с ним отправить раненого в ОМедБ;
в) прошить сосуд в ране;
г) при упорном кровотечении из глубины раны осуществить тугую тампонаду раны стерильной марлей и наложить поверх тампона 2-З глубоких шва, захватив кожу, подкожную клетчатку И мышцы;
д)в показанных случаях перевязать (прошить) сосуд выше места его повреждения.
В этих случаях в первичной медицинской карточке делается соответствующая запись, и раненый в первую очередь направляется в ОМедБ.
Если после снятия жгута артериальное кровотечение из раны не определяется, жгут, видимо, был наложен без достаточных оснований. Для остановки кровотечения следует применить давящую повязку.
После временной остановки кровотечения любым из перечисленных способов на рану накладывают асептическую повязку, осуществляют транспортную иммобилизацию конечности (по показаниям), в зимнее время утепляют конечность.
Раненые с наложенными на поле боя жгутами в кратчайшие сроки (не позже 4 ч) должны поступать на тот этап (ОМедБ, ОМО),где можно произвести окончательную остановку кровотечения. Поскольку на практике сроки эти намного больше (12-24 ч), следует стремиться остановить кровотечение на МПП.
26. Гигиена сердечно - сосудистой системы.
Хорошее снабжение органов и тканей кислородом и питательными веществами обеспечивает нормальное функционирование всех систем организма. Такое состояние возможно при сильной сердечной мышце, для чего необходимо тренировать сердце. Человек умственного труда должен начинать свой день с физических упражнений, желательно на свежем воздухе. Хорошо развитая скелетная мускулатура способствует лучшему кровотоку.
Неблагоприятное воздействие на функцию сердечно-сосудистой системы оказывают алкоголь и никотин. Никотин способствует выделению гормонов надпочечниками, что вызывает спазм сосудов. Вследствие этого повышается артериальное давление, и сердце должно затрачивать больше энергии, чтобы обеспечивать движение крови по сосудам. В крови при курении постоянно содержится карбоксигемоглобин, что ухудшает снабжение кислородом сердечной мышцы и других органов. Вещества, всасывающиеся из табачного дыма, мешают усвоению витаминов, например витамина С, недостаток которого способствует отложению холестерина в стенках сосудов. В результате просвет сосудов суживается. Таким образом, курение является фактором риска для развития ишемической болезни сердца. Алкоголь также вызывает спазм сосудов, нарушает использование тканями кислорода в процессе тканевого дыхания и приводит к ухудшению питания ткани сердца, способствуя таким образом развитию сердечно-сосудистых заболеваний.
27. Группы крови. Переливание крови. Резус - фактор.
Гру́ппакро́ви — описание индивидуальных антигенных характеристик эритроцитов, определяемое с помощью методов идентификации специфических групп углеводов и белков, включённых в мембраны эритроцитов животных.
В мембране эритроцитов человека содержится более 300 различных антигенных детерминант, молекулярное строение которых закодировано соответствующими генными аллелями хромосомных локусов. Количество таких аллелей и локусов в настоящее время точно не установлено.
Термин «группа крови» характеризует системы эритроцитарных антигенов, контролируемых определенными локусами, содержащими различное число аллельных генов, таких, например, как A, B и 0 в системе AB0. Термин «тип крови» отражает её антигенный фенотип (полный антигенный «портрет», или антигенный профиль) — совокупность всех групповых антигенных характеристик крови, серологическое выражение всего комплекса наследуемых генов группы крови.
Две важнейшие классификации группы крови человека — это система AB0 и резус-система.
Известно также 46 классов других антигенов, из которых большинство встречается гораздо реже, чем AB0 и резус-фактор.
Резус крови — это антиген (белок), который находится на поверхности красных кровяных телец (эритроцитов). Он обнаружен в 1940 году Карлом Ландштейнером и А.Вейнером[2]. Около 85 % европейцев (99 % индийцев и азиатов) имеют резус и соответственно являются резус-положительными. Остальные же 15 % (7 % у африканцев), у которых его нет, — резус-отрицательный. Резус крови играет важную роль в формировании так называемой гемолитической желтухи новорожденных, вызываемой вследствие резус-конфликтаиммунизованной матери и эритроцитов плода.
Известно, что резус крови — это сложная система, включающая более 40 антигенов, обозначаемых цифрами, буквами и символами. Чаще всего встречаются резус-антигены типа D (85 %), С (70 %), Е (30 %), е (80 %) — они же и обладают наиболее выраженной антигенностью. Система резус не имеет в норме одноименных агглютининов, но они могут появиться, если резус-отрицательному человеку перелить резус-положительную кровь.
Теория совместимости групп крови AB0 возникла на заре переливания крови, во время Второй Мировой войны, в условиях катастрофической нехватки донорской крови.
Схема переливания разногруппной крови
Доноры и реципиенты крови должны иметь «совместимые» группы крови. В России по жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВ0 компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательной крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. Резус-отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В(III), по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с AB(IV) группой, независимо от его резус-принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV)[5]
В середине XX века предполагалось, что кровь группы 0(I)Rh- совместима с любыми другими группами. Люди с группой 0(I)Rh- считались «универсальными донорами», и их кровь могла быть перелита любому нуждающемуся. В настоящее время подобные гемотрансфузиисчитаются допустимыми в безвыходных ситуациях, но не более 500 мл.
Несовместимость крови группы 0(I)Rh- с другими группами наблюдалась относительно редко, и на это обстоятельство длительное время не обращали должного внимания. Таблица ниже иллюстрирует, люди с какими группами крови могли отдавать / получать кровь (знаком 
отмечены совместимые комбинации). Например, обладатель группы A(II)Rh− может получать кровь групп 0(I)Rh− или A(II)Rh− и отдавать кровь людям, имеющим кровь групп AB(IV)Rh+, AB(IV)Rh−, A(II)Rh+ или A(II)Rh−.
| Таблица совместимости эритроцитов[6][7] | ||||||||
| Реципиент | Донор | |||||||
| O(I) Rh− | O(I) Rh+ | A(II) Rh− | A(II) Rh+ | B(III) Rh− | B(III) Rh+ | AB(IV) Rh− | AB(IV) Rh+ | |
| O(I) Rh− |
| |||||||
| O(I) Rh+ |
|
| ||||||
| A(II) Rh− |
|
| ||||||
| A(II) Rh+ |
|
|
|
| ||||
| B(III) Rh− |
|
| ||||||
| B(III) Rh+ |
|
|
|
| ||||
| AB(IV) Rh− |
|
|
|
| ||||
| AB(IV) Rh+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сегодня ясно, что другие системы антигенов также могут вызывать нежелательные последствия при переливании крови.[ источник не указан 1189 дней ] Поэтому одной из возможных стратегий службы переливания крови может быть создание системы заблаговременного криоконсервирования собственных форменных элементов крови для каждого человека.
Если у донора есть антиген Kell, то его кровь нельзя переливать рецепиенту без Kell, поэтому во многих станциях переливания таким донорам можно сдавать только компоненты крови, но не цельную кровь.
[править] Совместимость плазмы
В плазме групповые антигены эритроцитов I группы A и B отсутствуют или их количество очень мало, поэтому раньше полагали, что кровь I группы можно переливать пациентам с другими группами в любых объёмах без опасения. Однако в плазме группы I содержатся агглютинины α и β, и эту плазму можно вводить лишь в очень ограниченном объёме, при котором агглютинины донора разводятся плазмой реципиента и агглютинация не происходит. В плазме IV(АВ) группы аггллютинины не содержатся, поэтому плазму IV(АВ) группы можно переливать реципиентам любой группы.
| Реципиент\Донор | O(I) | A(II) | B(III) | AB(IV) |
| O(I) |
|
|
|
|
| A(II) | 
|
|
|
|
| B(III) |
|
|
|
|
| AB(IV) |
|
|
|
|
28. Кровяное давление, пульс.
Переменное давление, под которым кровь находится в кровеносном сосуде, называют кровяным давлением. Величина давления определяется работой сердца, кол-вом крови, поступающим в сосудистую систему, интенсивностью ее оттока на периферию, сопротивление стенок сосудов, вязкостью крови, эластичностью сосудов. Наиболее высокое давление - в аорте. По мере продвижения крови по сосудам давление ее снижается. В крупных артериях и венах сопротивление току крови небольшое, и давление крови в них уменьшается постепенно, плавно. Наиболее заметно снижается давление в артериолах и капиллярах, где сопротивление току крови самое большое. Кровяное давление в кровеносной системе меняется. Во время систолы желудочков кровь с силой выбрасывается в аорту, давление крови при этом наибольшее. Это наивысшее давление называют систолическим или максимальным. Оно возникает в связи с тем, что из сердца в крупные сосуды при систоле притекает больше крови, чем ее оттекает на периферию. В Фазе расслабления (диастолы) сердца артериальное давление понижается и становится диастолическим, или минимальным. Разность между систолическим и диастолическим давлением называют пульсовым давлением. Чем меньше величина пульсового давления, тем меньше поступает крови из желудочка в аорту во время систолы. В плечевой артерии человека систолическое давление составляет 110-125 мм рт.ст., а диастолическое - 60-85 мм рт.ст. У детей кровяное давление значительно ниже, чем у взрослых. Чем меньше ребенок, тем у него больше капиллярная сеть и шире просвет кровеносных сосудов, а следовательно, и ниже давление крови.
29. Скорость движения крови по сосудам.
Кровь, проходя по сосудам, испытывает сопротивление движению как со стороны сосудов, так и из-за вязкости самой крови. Чем выше сопротивление току крови, тем большая сила затрачивается на ее продвижение по сосуду. Величина сопротивления зависит от диаметра сосуда, его длины, скорости кровотока. Поэтому сердце выбрасывает кровь в сосудистую систему под большим давлением. В разных отделах сосудистой системы давление крови будет разным. В аорте среднее давление в 100 мм рт.ст. колеблется в диапазоне от 120 мм рт.ст. при систоле (систолическое давление) до 80 мм рт.ст. при диастоле (диастолическое давление). Разница между ними называется пульсовым давлением. По мере движения крови давление в сосудистом русле падает. Таким образом, непрерывные, ритмические сокращения сердца, преодолевая сопротивление, создают и поддерживают разность кровяного давления между артериальным и венозным участком сосудистой системы. Эта разность давлений и является главной причиной движения крови по сосудам из области высокого давления в область более низкого.
При движении крови по сосудам различают линейную и объемную скорость кровотока.
Линейная скорость кровотока
Линейная скорость определяется суммарным сечением сосудистой системы. Она максимальна в аорте — до 50 см/сек (аорта — самое «узкое» место в сосудистой системе) и минимальна в капиллярах — около нуля. Суммарный просвет капилляров примерно в 800 раз превышает сечение аорты. В венозном отделе сосудистой системы линейная скорость вновь возрастает. Поскольку в организме на одну артерию приходится две вены, то и суммарный просвет венозной системы в два раза шире артериальной. Линейная скорость в полых венах в два раза меньше, чем в аорте и равна примерно 25 см/мин.
Объемная скорость кровотока
Объемная скорость кровотока — это количество крови, протекающее через общее сечение сосудистой системы в единицу времени. Она одинакова во всех отделах сосудистой системы. Через любое сечение сосудистой системы в единицу времени всегда проходит одинаковое количество крови.
Время полного кругооборота крови — это то время, за которое кровь проходит через большой и малый круги кровообращения. При 70-80 сокращениях сердца в минуту полный кругооборот крови происходит приблизительно за 20-23 сек.
30. Иммунитет и его виды
Иммунитет — способность человеческого организма противостоять инфекциям. При попадании бактерий, вирусов и других патогенных микроорганизмов в тело человека именно иммунитет становится преградой для их размножения.
Сниженный иммунитет возникает не только при иммунодефицитных состояниях, но и при хронических инфекциях, когда лейкоциты (белые кровяные тельца) вынуждены работать интенсивно и растрачивать себя на постоянную борьбу. Лейкоциты — основа иммунитета. Они опознают вредные микроорганизмы и убивают их.
Иммунитет и его виды:
врожденный иммунитет — то, что дается человеку от рождения. Он включает кожу и слизистые оболочки, сальные железы, потовые железы, находящиеся на них, желудочный сок, микроорганизмы в кишечнике. Врожденный иммунитет ослабевает из-за экологических факторов, стрессов, плохого питания;
приобретенный иммунитет — антитела, направленные против определенного белка (антигена). Он формируется при непосредственном контакте с инфекцией. Например, приобретенных иммунитет не позволяет повторно заболеть ветрянкой;
клеточный иммунитет — те самые лимфоциты, противостоящие бактериями и вирусам. Их разделяют на макрофаги, Т-хелперы (клетки помощники) и Т-киллеры (клетки убийцы). И те, и другие помогают вырабатывать Т-клетки для определенного антигена — в чем и заключается работе клеточного иммунитета;
гуморальный иммунитет или В-иммунитет — это антитела или иммуноглобулины, обнаруживаемые в крови человека после попадания в организм инфекции. Они связывают и покрывают антигены, облегчая их уничтожение макрофагами и нейрофилами. Гуморальный иммунитет выпроваживает инфекцию из организма;
Изучение иммунитета и его видов проводится с помощью иммунограммы — это развернутый анализ крови, определяющий состав лимфоцитов по семи показателям. Иммунограмма позволяет оценить клеточный иммунитет и гуморальный иммунитет человека. Ее проводят наряду с анализом на ВИЧ, при подозрении на аутоиммунные заболевания и перед пересадкой органов.
Снижение иммунитета проявляется чередой простудных заболеваний и хронических воспалительных процессов. На раннем этапе сниженный иммунитет выражает себя: постоянной усталостью, сонливостью, быстрой утомляемостью, головными болями и болями в теле.