Протокол разбора
Пациента(ки) Толтебаева Рыскуль Смагуловна, 04.06.1945г.р.,
Проживающего(ей) по адресу: Бадина дом:45 квартира 21 участок 7
КГП «Поликлиника № 1 г. Караганды»
Врач – эксперт, интерн Ердембекова Сания Максатовна
Участковый врач: Амамуратова Фарида Зиодуллаевна
Основной диагноз: Ишемическая болезнь сердца.
Сопутствующий(ии) диагноз(ы): Артериальная гипертензия 3 риск 4. ХСН ФК 1. Ожирение 1 степени(ИМТ-32,2)
Толтебаева Рыскуль Смагуловна, 04.06.1945г.р., наблюдается в КГП «Поликлиника № 1 » с 2017 г.
Наблюдение по поводу _ у кардиолога с диагнозом ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. ПИМ(11.03.2019). Трехсосудистое поражения коронарного русла. Состояние после МКШ ПНА и АКШ огибающей ветви иДВ 1 порядка (08.05.2019г). Аортосклероз. ППС. Митральная порок сердца. Недостаточность митрального клапана 1-2 степени. ХСН ФК - 1 АГ 3 ст, риск 4 с 2019 года
Толтебаева Рыскуль Смагуловна в год один раз проходит медико-профилактический осмотр, и в обязательном порядке ходит на Д-осмотры в год 4 раза, каждые 3 мес. Последний Д-осмотр у участкового врача было в 11.12.2019г. Последние 4 лет скрининговые осмотры не проводились
За 2019 г. пациентка была на стационарном лечении 2 раза
1. в период 15.03.2019 по 28.03.2019 КГП «Городская больница №1 г. Караганды» УЗКО, отделение хирургической аритмологии и интервенционной кардиологии Палата №2
2. в период 02.05.2019 по 16.05.2019 «Городская больница №1 г. Караганды» УЗКО, отделение кардиохирургии Палата № 4
Лабораторно-диагностические исследования:
15.05.2019 11:49 ОАК 6 параметров СОЭ - 23 мм/ч;
ЭхоКС(15.05.2019г): Состояние после АКШ.ФВ ЛЖ 56 %.
Р ентгенография грудной клетки (14.05.2019г): Состояние после АКШ. Легочные поля расправлены. Синусы свободные
Лечение:
Диета: 0 Режим: 1а- строгий постельный
Альдарон®Капсулы 50 мг(50мг, Орально) (1 р/д. 6 д.)
Бипрол Таблетки 5 мг(5мг, Орально) (1 р/д. 6 д.)
КАРДОРИТМТаблетки 5 мг(2.5мг, Орально) (1 р/д. 7 д.)
Кетотоп®Раствор 100 мг/2мл (2мл, Внутримышечно) (3 р/д. 3 д.)
Клопидогрел Таблетки 75 мг(75мг, Орально) (1 р/д. 6 д.)
КОРОНИМ®5 Таблетки 5 мг(5мг, Орально) (1 р/д. 6 д.)
Натрия хлорид Раствор 0.9 %(500мл, Внутривенно) (1 р/д. 2 д.)
Омегаст®Капсулы 20 мг(20мг, Орально) (1 р/д. 13 д.)
Реланиум Раствор 5 мг/мл (2мл, Внутримышечно) (1 р/д. 1 д.)
Тромбо АСС®Таблетки 100 мг(100мг, Орально) (1 р/д. 6 д.)
Ультрокс®20 Таблетки 20 мг(20мг, Орально) (1 р/д. 13 д.)
Фозиноприл Вива Фарм Таблетки 20 мг(10мг, Орально) (1 р/д. 7 д.)
Исход лечения Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): За период проведенного лечения состояние больной улучшилось Вдинамике отмечает регресс ангинозных болей, дыхательной недостаточности, улучшение общего самочувствия. В контрольных показателях без патологии
Рекомендовано:
Лечебные и трудовые рекомендации
1.Контроль уровня АД, ЧСС, Ps, уровня холестерина, ЛПНП, ЛПВП.
2. Избегать физических и психоэмоциональных перенапряжений.
3. Ограничить прием животных жиров, жидкости, поваренной соли до 3-4 г в сутки.
4.Ацетилсалициловая кислота 150 мг 1 р.д. пожизненно
5.Клопидогрел 75 мг 1 р.д. 1 год
6.Бетаксолол 5 мг 1 р.д. (длительно под контролем ЧСС не ниже 60 уд/мин)
7.Розувастатин (Липозит) 20 мг на ночь (длительно, под контролем липидограммы) 8.фозиноприл 10 мг 2 р.д. длительно под контролем АД не ниже 110/70 мм.рт.ст.
9.Амлодипин 5 мг 1 р.д. длительно под контролем АД не ниже 110/70 мм.рт.ст.
10.Пантапрозол 40 мг 1 р.д. 1 месяц
Пациентка соблюдала все рекомендации.
На протяжении одного года пациент ни разу не обращалась первой медицинской помощи
Амбулаторное лечение
Р2 Диета №10, 9
Рекомендуются регулярные физические упражнения три или более раз в неделю продолжительностью 30 минут
Т. Кворекс 75 мг 1т 1р в день
Т. Астромбин 100 мг 1т вечером
Т. Нольпаза 20 мг 1т утром
Т Бисопролол 2.5 мг 1т утром
Т. Кардиоприл 10 мг 1т утром вечером
Т. Короним 10 мг 1т в обед
Т. Тулип 40 мг 1/2т вечером
Пациентка выполняет все рекомендации. Получает бесплатные лекарства: короним, бипрол
Пациентка ежемесячно наблюдалась у ВОП и сдавал общий холестерин с фракциями
Раз в три месяца наблюдалась у кардиолога
Амбулаторное наблюдение за пациентом проводил ВОП Горбунова А.В. с месяца 2019г. За этот период врачом был принят 1 вызов на дом 25.12.2019г.
Лабораторные и инструментальные исследовнаие:
ОАК,ОАМ-2 раза в год (в течение 2-3 дней);
ПТИ, МНО, сахар
Общий холестерин с фракциями–2раза в год (в течение 1 нед.).
ЭКГ-4раза в год (в течение 3 дней) функциональные пробы, ВЭМ – 1раз в год (в течение 1 нед.).
ЭХОКГ 1 раз в год.
ЭКГ(ХМ)-по медицинским показаниям
Частота наблюдения: 4 раза в год (плановая) По показаниям частота может увеличиться
Консультация профильных специалистов: Врач-кардиолог-для определения прогрессирования заболевания. Решение вопроса госпитализации.
Невропатолог, окулист каждые 3 месяца(по протоколу).
Список литературы.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ от «30» ноября 2015 года Протокол № 18
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИБС. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ от «30» ноября 2015 года Протокол № 18
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST (НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ, ИНФАРК МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST) от «23» июня 2016 года Протокол № 5