Кафедра анатомии человека с курсом оперативной хирургии

Кировская государственная медицинская академия

Кафедра анатомии человека с курсом оперативной хирургии

И клинической анатомии

Строение проводящей системы сердца

Кафедра анатомии человека с курсом оперативной хирургии

Сокращения миокарда вызываются импульсами, которые воз­никают и проводятся по проводящей системе сердца (рис. 1). В норме импульсы для возбуждения сердца возникают в синусо­вом узле, распространяются по обоим предсердиям и достигают атриовентрикулярного узла. Затем по пучку Гиса, его ножкам и волокнам Пуркинье они проводятся к сократительному миокарду.

Проводящая система сердца начинается синусовым узлом, или узлом Киса — Флака. Синусовый узел расположен субэпикардиально в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. Он представляет собой пучок специфической сердечно-мышечной тка­ни. Его длина 10—20 мм, ширина 3—5 мм. Основной функцией синусового узла является генерация электрических импульсов нормальной перио­дичности.

Импульсы, возникающие в синусовом узле в результате его спонтанной деполяризации, вызывают возбуждение и сокращение всего сердца. Нормальный автоматизм синусового узла составляет 60-90 импульсов в 1 мин. Синусовый узел, обладающий наиболь­шим автоматизмом, называют автоматическим центром первого порядка.

По предсердиям возбуждение распространяется не радиально, а преимущественно по трем внутриузловым путям, соединяющим синусовый узел с атриовентрикулярным узлом. Эти пути — передний, средний и задний — называются трактами Бахмана, Венкебаха и Тореля. Передний тракт идет по передневерхней стенке правого предсердия и разделяется на две ветви межпредсердной перегородки. Одна из них подходит к атриовентрикулярному узлу, другая направляется к левому предсердию. Средний тракт идет по межпредсердной перегородке к атриовентрикулярному узлу, задний — к атриовентрикулярному узлу по нижней части межпредсердной перегородки. От заднего тракта ответвляются волокна к стенке правого предсердия. В норме возбуждение достигает атриовентрикулярного узла по более коротким переднемуи среднему трактам. Так как проводящие пути, соединяются между собой в правом и левом предсердиях, возбуждение охватывает сразу всю толщу миокарда предсердий. В предсердиях имеется небольшое количество клеток, способных вырабатывать импульсы для возбуждения сердца, однако в обычных условиях эти клетки не функционируют.

Из предсердий импульс попадает в атриовентрикулярный узел, узел Ашоффа—Тавара. Он расположен в нижней части правого предсердия справа от межпредсердной перегородки рядом с устьем коронарного синуса, вдаваясь в перегородку между пред­сердиями и желудочками. Его длина 5 мм, толщина 2 мм. От узла направляются волокна во все стороны. Нижняя часть узла, утончаясь, переходит в пучок Гиса.

Вследствие замедленной проводимости и продолжительного рефрактерного периода атриовентрикулярный узел выполняет свою основную функцию — фильтрует подходящие к нему импульсы. Кроме того, он задерживает проведение импуль­сов. Это создает возможность для окончания возбуждения и сокра­щения предсердий до того, как начнется возбуждение желудочков.

Между атриовентрикулярным узлом и пучком Гиса нет четкой границы. Пучок Гиса, или, как его иногда называют, атриовентри­кулярный пучок, начинается из хвоста атриовентрикулярного уз­ла. Он состоит из пенетрирующего и ветвящегося сегментов. На­чальная, или пенетрирующая, часть пучка Гиса не имеет контактов с сократительным миокардом. Затем пучок Гиса переходит в мембранозную часть межжелудочковой перегородки и достигает мышечной ее части. Дистальная часть пучка Гиса известна под названием «мембранозная, или ветвящаяся, часть пучка Гиса». В составе пучка Гиса имеются клетки Пуркинье, покрытые мембраной из коллагеновой ткани. Длина пучка Гиса около 20 мм.

Атриовентрикулярный узел вместе с прилегающими к нему в нижних отделах предсердий и в начальной части пучка Гиса клет­ками, обладающими функцией автоматизма, объединяются в атриовентрикулярное соединение, или атриовентрикулярную об­ласть. Атриовентрикулярное соединение обладает функцией авто­матизма, вырабатывая 40—60 импульсов в I мин. Следует отме­тить, что автоматизм атриовентрикулярного узла не доказан, одна­ко установлено наличие центров автоматизма в нижних отделах предсердия и в пучке Гиса. Клетки водителя ритма в предсердиях, атриовентрикулярном узле и в пучке Гиса называют автоматиче­скими центрами второго порядка.

Пучок Гиса разделяется сначала на 2 ножки, причем левая ножка короче правой. Далее левая ножка делится на 2 ветви. Эти ветви спускаются вниз по обеим сто­ронам межжелудочковой перегородки. Правая ножка, являющаяся продолжением пучка Гиса, представляет собой изолированный тонкий пучок, который проходит по правой стороне межжелудочковой перегородки и направляется к мышце правого желудочка. Левая ножка проходит единым коротким стволом по левой половине межжелудочковой перего­родки, а затем делится на переднюю (передневерхнюю) и заднюю (задненижнюю) ветви, причем сначала от ветвящейся части пучка Гиса отходит задняя ветвь, а затем — передняя.

Передняя (передневерхняя) ветвь левой ножки снабжает во­локнами переднюю и в меньшей мере боковую стенки левого же­лудочка, преимущественно верхние его отделы. Она идет к передней сосочковой мышце. Задняя (задненижняя) ветвь левой ножки даст волокна задней стенке левого желудочка, а также нижним отделам боковой стенки. Она идет к задней сосочковой мышце. Передняя и задняя ветви левой ножки на каком-то протяжении располагаются рядом — в пучке Гиса и в основном стволе левой ножки. Затем они разделяются и проходят к соответствующим от­делам желудочка.

Таким образом, внутрижелудочковую проводящую систему можно рассматривать как систему, состоящую из 5 основных сегментов: пучокГиса, правая ножка, основной ствол левой ножки и 2 ветви левой ножки — передняя и задняя.

Ножки пучка Гиса и их разветвле­ния, а также конечная часть пучка Гиса обладают функцией автоматизма. Это автоматические центры третьего порядка. Их автоматизм составляет 15—40 импульсов в 1 мин.

Ножки пучка Гиса и их ветви состоят из двух видов клеток — Пуркинье и клеток, напоминающих по форме клетки сократитель­ного миокарда.

Ветви внутрижелудочковой проводящей системы постепенно

разветвляются до все более мелких ветвей. Конечные разветвления правой и левой ножек пучка Гиса постепенно переходят в волок­на Пуркинье (см. рис. 1), которые непосредственно связываются с сократительным миокардом желудочков, пронизывая всю мышцу сердца. Поступающий по ним импульс вызывает возбуждение и сокращение миокарда желудочков сердца.

При возбуждении миокарда создается электродвижущая сила (ЭДС), которая распространяется на поверхность человеческого тела и служит основой для регистрации ЭКГ.

Таким образом, в сердце имеется множество клеток, обладаю­щих функцией автоматизма. Они расположены в синусовом узле, атриовентрикулярном соединении, пучке Гиса и его ножках, а также в желудочках. Однако в норме существует только один водитель ритма, дающий импульсы для возбуждения всего сердца. Это синусовый узел, обладающий наибольшим автоматизмом (автоматический центр первого порядка). Импульсы из синусового узла достигают ниже расположенных источников автоматизма до того, как в них закончится подготовка очередного импульса возбужде­ния, и разрушают этот процесс подготовки.

Автоматические центры второго и третьего порядка проявляют свою

автоматическую функцию только в патологических условиях - при понижении автоматизма синусового узла или при повы­шении их автоматизма. Автоматические центры третьего порядка становятся водителями ритма только при одновременном пораже­нии автоматических центров первого и второго порядка или зна­чительном повышении автоматизма центра третьего порядка.

Проводящей системе сердца присуща способность проводить импульсы не только в обычном направлении — от предсердий к желудочкам, т. е. ортоградно или антеградно, но и в противоположном направлении — от желудочков к предсердиям, т. е. ретроградно.