Исследование состояния наружного носа, его полости или околоносовых пазух начинают с определения жалоб, сбора анамнестических данных и только после этого приступают к специальному обследованию, позволяющему осмотреть полость носа во всех ее этажах и отделах. Осмотр полости носа косвенно может свидетельствовать и о состоянии околоносовых пазух.
I этап - наружный осмотр и пальпация
Обращают внимание на форму наружного носа, отмечая, имеется ли отклонение от средней линии спинки носа или ее западение. В случаях, когда подозревают перелом костей носа, используют метод ощупывания наружного носа. Для этого указательный палец помещают на спинку носа у самого корня, а большой и средний - на боковые скаты носа. Скользя от корня к кончику носа, определяют западение или выбухание того или иного отдела наружного носа, подвижность костных тканей и отмечают наличие или отсутствие крепитации отломков. Полость носа. Осмотр преддверия носа может быть проведен без специального инструментария, но с обязательным использованием лобного рефлектора. Для осмотра располагающегося в глубине полости носа образования необходимо направить узкий пучок света от лобного рефлектора так, чтобы он проник через ноздри и осветил достаточно ярко все элементы полости носа. Для овладения техникой освещения с помощью лобного рефлектора необходимо поместить настольную лампу справа от больного, на уровне его ушной раковины. Лобное зеркало укрепить на голове таким образом, чтобы отверстие в зеркале пришлось напротив левого глаза врача (студента). Улавливая зеркалом свет от лампы за счет перемещения зеркала перед левым глазом, добиваются такого положения, когда через отверстие левым глазом бывает виден «зайчик» на лице сидящего напротив пациента. Правый глаз до этого момента должен быть закрыт, «прицеливание» идет только за счет левого глаза. Когда «зайчик» становится видимым через отверстие в зеркале, открывают правый глаз и тем самым добиваются совпадения осей освещения и зрения и, главное, «бинокулярного» зрения, т.е. осмотра объекта исследования двумя глазами, что очень важно для пространственного восприятия. Правильно усадив больного и заняв правильное положение перед ним, врач направляет пучок света на область ноздрей больного, а большим пальцем правой руки приподнимает кончик носа обследуемого. Остальные пальцы находятся на голове больного. Такой прием позволяет хорошо рассмотреть преддверие носа: часть носовой перегородки, внутреннюю поверхность крыльев носа с расположенными здесь волосками.
II этап - передняя риноскопия
Передняя риноскопия - осмотр передних отделов полости носа, проводимый с помощью специального инструмента: носового зеркала или носового расширителя. Положение больного и врача не меняется. Врач берет носовое зеркало в левую руку, а правую помещает на темя больного. Это позволяет перемещать голову больного в разных направлениях. Направив пучок света на область ноздри, в нее осторожно в сомкнутом положении вводят бранши носового зеркала, которые постепенно разводят, приподнимая крыло носа по направлению латерального угла глаза. Голова больного находится в обычном положении. Вначале осматривают передний конец нижней раковины, нижний носовой ход, область кровоточивого места носовой перегородки, нижний отдел общего носового хода. Если запрокинуть голову больного несколько назад, то в таком положении удается рассмотреть среднюю раковину, средний носовой ход, верхние отделы общего носового хода, большую часть носовой перегородки. Выводить зеркало из полости носа следует в разомкнутом виде, чтобы не причинить больному неприятных ощущений.
III этап - задняя риноскопия
Осмотр задних отделов полости носа (задняя риноскопия) - более сложный метод. Для выполнения необходимо использовать носоглоточное зеркало и шпатель. В левую руку врач должен взять шпатель и при открытом рте больного отдавить язык книзу, не касаясь при этом его корня во избежание рвотных движений. В правой руке он держит носоглоточное зеркало, которое обращено кверху. Зеркало предварительно подогревают на спиртовке, иначе оно запотеет. Отдавив язык, заводят зеркало за мягкое нёбо и просят больного сделать вдох через нос. Обращают внимание на купол носовой части глотки, задний_ край носовой перегородки - сошник, задние концы носовых раковин, носовые ходы, выводные отверстия слуховых труб, располагающихся на боковой стенке носовой части глотки. В случаях, когда заднюю риноскопию выполнить не удается (чаще у детей раннего и дошкольного возраста), производят пальцевое исследование носоглотки. Вначале ребенка фиксирует помощник, врач становится справа от обследуемого. Затем указательным пальцем правой руки проникают в носоглотку и производят ощупывание. При этом определяют наличие и степень аденоидов, размер опухоли, ее распространенность, плотность, подвижность и т.д. Как уже отмечали, осмотр полости носа дает представление и о состоянии околоносовых пазух.
IV этап - эндоскопическое исследование полости носа
Этот метод считают наиболее информативным современным методом диагностики. Заключается в применении жестких и гибких эндоскопов с различными углами обзора. Эндоскопы с различными углами поля зрения (от 0 до 90°) позволяют проводить осмотр самых труднодоступных отделов полости носа. Внедрение этого высокотехнологичного метода существенно расширило горизонты диагностики заболеваний носа и околоносовых пазух.
V этап - исследование дыхательной и обонятельной функции носа
Простой способ определения степени проходимости полости носа таков: к ноздрям больного поочередно подносят пушинку ватки и просят сделать вдох и выдох. По степени ее отклонения судят о затруднении носового дыхания. Дыхание через каждую половину носа может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать.
Современный метод исследования носового дыхания может быть выполнен с помощью специального прибора, его называют риноманометрией. Для исследования обонятельной функции производят поочередно вдох каждой половиной носа пахучих веществ из ольфактометрического набора. Чаще всего используют вещества с запахами возрастающей концентрации - винный спирт, настойку валерианы, раствор уксусной кислоты, нашатырный спирт. Ольфактометры - приборы, способные дозировать пахучее вещество, что позволяет определять порог остроты обоняния.
VI этап - рентгенография Наиболее объективное представление о состоянии околоносовых пазух дает рентгенография, выполняемая в нескольких проекциях. Самой распространенной и достаточно информативной проекцией, выводящей все околоносовые пазухи, считают носоподборочную проекцию, а лобные пазухи лучше видны на носолобной проекции. О состоянии пазух судят по интенсивности их затемнения. Если пазухи по степени затемнения соответствуют глазницам, то они без патологии, и пневматизация их не нарушена. При патологическом процессе в полостях околоносовых пазух они «затемнены», т.е. пневматизация пазух нарушена.
В течение последнего десятилетия возникли гораздо более совершенные методы исследования - компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые имеют большие разрешающие способности. Через некоторое время эти методы полностью заменят обычную рентгенографию.