Республика Беларусь, Брестская область, город Пинск
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)
Республика Беларусь
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол женский
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт серии АВ №*******, выдан 20.02.2018 года,
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
Орган, выдавший паспорт, Пинский ГОВД Брестской области, Министерство внутренних дел. Годен до 20.02.2018 года
6. Национальность не желаю указывать
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание не желаю указывать
(указывается по желанию)
8. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака серии I-АЛ № *******
( женат (замужем), холост (незамужняя),вдовец (вдова)
Выдан 09.02.2018 года, отдел ЗАГС Берёзовского райисполкома Брестской области
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном порядке
Являюсь гражданкой Республики Беларусь
(являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, или членом его семьи[4];
признаны носителем русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь участником Государственной программы;
сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР;
являетесь гражданином Республики Беларусь)
10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Муж | Шевченко ***** | 04.11.199* год, Республика Беларусь, город Берёза | Республика Беларусь | Российская Федерация, Московская область, город Люберцы, улица *****, дом 11, квартира ** | ООО ***** Российская Федерация, город Люберцы |
| Мать | Домнич ***** | 01.04.197* год, БССР, город Пинск | Республика Беларусь | Республика Беларусь, Брестская область, город Пинск, улица******, дом **, квартира ** | ОАО ****, Республика Беларусь, город Пинск |
| Отец | Домнич ***** | Сведениями не располагаю | Республика Беларусь | Сведениями не располагаю | Сведениями не располагаю |
| Сестра | Домнич ****** | 03.03. 200* год, Республика Беларусь, город Пинск | Республика Беларусь | Республика Беларусь, Брестская область, город Пинск, улица****, дом **, квартира ** | Средняя школа № ** города Пинска, Республика Беларусь |
| Дочь | Шевченко **** | 19.09.2018 Российская Федерация, город Москва | Республика Беларусь | Российская Федерация, Московская область, город ******, улица*****, дом **, квартира ** |
11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)[5]:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)[6] | |
| приема | увольнения | ||
| 17.08.2017 | 28.12.2018 | Менеджер по продажам, Общество с ограниченной ответственностью **** | Российская Федерация, город ****, Улица ***, 1лит 2Д |
12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | Не имею |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имею |
| 6. Иные – состою на иждивении супруга | 40 000 рублей 00 копеек |
13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) уведомление о
постановки на учет в налоговом органе № ********** выдано 12.05.2019 г.
МИФНС России № 17 по Московской области
14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею
(если да, то указать,
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
15. Адрес места жительства (пребывания), телефон 140054, Российская Федерация, Московская область, город Котельники, улица********, дом **, квартира **, мобильный телефон 8(967)*****; 8(964)******
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод паспорта; отрывная часть бланка уведомления о подтверждении проживания; заключение врача психиатра-нарколога; сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции; медицинское заключение; справка 2-НДФЛ (супруга) за 2019 год; квитанция об уплате госпошлины в размере 3500 рублей 00 копеек; 6 фотографий________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
| « | » | г. | |||||||||||||
| (дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии уполномоченного должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица) | ||||||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | « | » | г. | ||||||||||||
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
[1] Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
[2] Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне, принявшего заявление.
[3] В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
[4] Далее – «участник Государственной программы».
[5] При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
[6] Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).