Муниципальное бюджетное учреждение «Центр социальных выплат»
ПРОЕКТ ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫНА РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ОТ ТРЕХ ДО СЕМИ ЛЕТ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО
Прошу предоставить ежемесячную выплату на детей в возрасте от трех до семи лет включительно на ребенка (детей):
 Фамилия, имя, отчество ребенка
| Число, месяц и год рождения | Реквизиты актовой записи о рождении |
| Иванова Мария Ивановна | 03.11.2014 | а/з 110199310002203370000 от 05.11.2014 г. |
| Иванов Сергей Иванович | 12.01.2017 | а/з 110199310002203370102 от 15.01.2017 г. |
Сведения о составе семьи:
1. ___ Иванова Анна Владимировна________________________________________________ - мать _____
(фамилия, имя, отчество полностью)
Контактный телефон :__ +7-915-588-88-88 __________________________________
| СНИЛС | 123-456-789 44 |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | Паспорт, 1415 №123456 отделением 1 ОПВС УВД г. Белгорода, 01.07.2015 |
| Дата и место рождения | 01.01.1982 г., г. Белгород |
| Гражданство | РФ |
| Место жительства (пребывания) | г. Белгород, ул. Кантемировская, д. 16, кв. 81 |
| Сведения об иных доходах1 за период с 01.01.2019 г. по 31.12.2019 г. | Помощь родственников, 120000 руб. |
2. __ Иванов Иван Петрович__________________________________________________ - ____ отец ______
(фамилия, имя, отчество полностью – степень родства (мать/отец/супруг(а)/несовершеннолетний ребенок/опекун/попечитель))
| СНИЛС | 123-456-789 45 |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | Паспорт, 1415 №123457 отделением 1 ОПВС УВД г. Белгорода, 01.07.2015 |
| Дата и место рождения | 01.01.1983 г., г. Белгород |
| Гражданство | РФ |
| Место жительства (пребывания) | г. Белгород, ул. Кантемировская, д. 16, кв. 81 |
| Сведения об иных доходах1 за период с 01.01.2019 г. по 31.12.2019 г. |
3. __ Иванова Мария Ивановна_______________________________ - ____ несовершеннолетний ребенок ___
фамилия, имя, отчество полностью – степень родства (мать/отец/супруг(а)/несовершеннолетний ребенок/опекун/попечитель))
| СНИЛС | 123-456-789 44 |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | Св-во о рождении, I-ЛЕ №123456 отделением ЗАГС г. Белгорода, 01.07.2014 |
| Дата и место рождения | 03.11.2014 г., г. Белгород |
| Гражданство | РФ |
| Место жительства (пребывания) | г. Белгород, ул. Кантемировская, д. 16, кв. 81 |
| Сведения об иных доходах1 за период с 01.01.2019 г. по 31.12.2019 г. |
4. __ Иванов Сергей Иванович_____________________________ - ____ несовершеннолетний ребенок ___
фамилия, имя, отчество полностью – степень родства (мать/отец/супруг(а)/несовершеннолетний ребенок/опекун/попечитель))
| СНИЛС | 123-456-789 44 |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | Св-во о рождении, I-ЛЕ №123456 отделением ЗАГС г. Белгорода, 01.07.2017 |
| Дата и место рождения | 12.01.2017 г., г. Белгород |
| Гражданство | РФ |
| Место жительства (пребывания) | г. Белгород, ул. Кантемировская, д. 16, кв. 81 |
| Сведения об иных доходах1 за период с 01.01.2019 г. по 31.12.2019 г. |
5. _________________________________________________________________________-________________
фамилия, имя, отчество полностью – степень родства (мать/отец/супруг(а)/несовершеннолетний ребенок/опекун/попечитель))
| СНИЛС | |
 Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
| |
| Дата и место рождения | |
| Гражданство | |
| Место жительства (пребывания) | |
| Сведения об иных доходах1 за период с 01.01.2019 г. по 31.12.2019 г. |
6. _________________________________________________________________________-________________
фамилия, имя, отчество полностью – степень родства (мать/отец/супруг(а)/несовершеннолетний ребенок/опекун/попечитель))
| СНИЛС | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Дата и место рождения | |
| Гражданство | |
| Место жительства (пребывания) | |
| Сведения об иных доходах1 за период с 01.01.2019 г. по 31.12.2019 г. |
7. _________________________________________________________________________-________________
фамилия, имя, отчество полностью – степень родства (мать/отец/супруг(а)/несовершеннолетний ребенок/опекун/попечитель))
| СНИЛС | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Дата и место рождения | |
| Гражданство | |
| Место жительства (пребывания) | |
| Сведения об иных доходах1 за период с 01.01.2019 г. по 31.12.2019 г. |
1Указываются тип и размер доходов, сведения о которых отсутствуют в приложении №2 Постановления Правительства РФ № от.
Денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:
| Тип вклада/карты (нужное подчеркнуть) | Банковская карта НПС «МИР» / Сберегательная книжка |
| Наименование кредитной организации, филиал | Сбербанк, 8592/0012 |
| Номер лицевого счета |
Денежную выплату прошу выплачивать почтовое отделение:
| Адрес получателя | |
| Номер почтового отделения |
Об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за полноту и достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, предупрежден (предупреждена).