Лекция №1
1. Масштаб проблемы ВБИ, структура ВБИ.
2. Способы передачи инфекции в медицинском учреждении.
3. Факторы, влияющие на восприимчивость хозяина к инфекции.
4. Резервуары возбудителей ВБИ: руки персонала, инструментарий, оборудование, лекарственные средства.
Масштаб проблемы ВБИ.
Целью обеспечения инфекционной безопасности в ЛПУ является предупреждение внутрибольничной инфекции.
По определению ВОЗ «внутрибольничная инфекция» - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью в любое ЛПУ, или инфекционное заболевание сотрудника, вследствие его работы в данном учреждении.
Проблема ВБИ остается в числе приоритетных во всем мире. Присоединение его к основному заболеванию сводят «на нет» результаты операций на жизненно важных органах, перечеркивают усилия, затраченные на выхаживание новорожденных, повышают послеоперационную летальность и длительность пребывания в стационаре на 6-8 дней и более. По экспертной оценке специалистов, эти инфекции переносят 6-8% пациентов, даже в высокоразвитых странах более чем у 5% пациентов возникает ВБИ. Анализ заболеваемости выявил, что в последние 5 лет в структуре всех ВБИ доминируют послеоперационные гнойно - септические инфекции (ГСИ), далее в порядке убывания: ГСИ новорожденных, постинъекционные осложнения, острые кишечные заболевания, гепатит В, инфекции мочевыводящих путей, гепатит С.
Среди факторов, способствующих увеличению распространённости ВБИ, можно отметить следующие:
- внедрение новых (повреждающих или проникающих) диагностических и лечебных манипуляций,
- применение лекарственных средств (иммунодепрессантов), подавляющих иммунитет, а также антибиотиков, приводящих к появлению резистентных штаммов микроорганизмов.
Кроме того, среди госпитализированных пациентов увеличилось число пожилых лиц, ослабленных детей, пациентов с ранее не излечимыми заболеваниями. По данным служебных расследований основными причинами вспышек ВБИ были: нарушения санэпидрежима, неудовлетворительное качество текущей дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации инструментов, использование малоэффективных дезинфицирующих средств, несвоевременная транспортировка и уничтожение медицинских отходов, невыполнение сроков плановых уборок, перебои в горячем и холодном водоснабжении, несвоевременная изоляция заболевших. Практически во всех ЛПУ отмечается старение и изношенность стерилизующей аппаратуры, низкая обеспеченность центральными стерилизационными отделениями и дезинфекционными камерами. Постоянно сохраняется угроза заражения парентеральными гепатитами в ЛПУ. Остается нерешенной проблема защиты медперсонала, высоким - уровень заболеваемости туберкулезом и гепатитами В и С.
В настоящее время НИИ дезинфектологии разработал директивные документы по проведению профилактических мероприятий по проблеме ВБИ. Основными направлениями этой работы являются:
- проведение эпиднадзора за ВБИ,
- укрепление материально-технической базы ЛПУ,
- стандартизация методов определения чувствительности возбудителей к антибиотикам, химиопрепаратам и дезинфектантам,
- разработка и внедрение экспресс-методов лабораторной диагностики ВБИ,
- сокращение числа инвазивных диагностических и лечебных манипуляций,
- расширение сети ЦСО,
- разработка и внедрение в практику эффективной стерилизующей аппаратуры,
- внедрение новых высокоэффективных дезсредств,
- создание информационных банков на лиц, отстраненных от донорства,
- повсеместное внедрение карантинизации крови,
- защита медперсонала.
Борьба с ВБИ – комплекс мер, которые направлены на разрыв цепи передачи инфекции от одного пациента или медработника к другому.
Структура ВБИ.
Основными видами микроорганизмов, вызывающих ВБИ, являются: бактерии, вирусы, грибки (микроскопические грибы), простейшие и многоклеточные паразиты.
Возбудители инфекции находятся в резервуарах (источниках) инфекции. Резервуаром (источником) ВБИ являются:
- пациент (его кровь, выделения, секреты, раны, повязки, полость рта, кожа, слизистые, используемые ими судна, моче- и калоприемники, постельное белье);
- медицинский персонал (руки, кишечник, мочеполовая система, полость рта, носоглотка, кожа, волосы);
- окружающая среда (персонал, посетители, продукты питания, пыль, вода, оборудование, воздух, лекарственные средства, применение дезинфицирующих средств низкой концентрации).
Анализ имеющихся данных показывает, что в структуре ВБИ, выявляемых в крупных многопрофильных ЛПУ, гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя до 75-80% от их общего количества. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, в особенности в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии.
Другая большая группа ВБИ - кишечные инфекции. Они составляют в ряде случаев до 7-12%от их общего количества. Среди кишечных инфекций преобладают сальмонеллезы. Регистрируются сальмонеллезы в основном (до 80%) у ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений, перенесших обширные полостные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию.
Значимую роль во внутрибольничной патологии играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D, составляющие 6-7% в ее общей структуре. Более всего риску заболевания подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программный гемодиализ, инфузионная терапия.
На долю других инфекций, регистрируемых в ЛПУ, приходится до 5-6% от общей заболеваемости. К таким инфекциям относятся грипп и другие острые респираторные инфекции, дифтерия, туберкулез и др.
Способы передачи инфекции в медицинском учреждении.
Пути и факторы передачи возбудителей внутрибольничных инфекций - многообразны. Механизмы инфицирования пациентов реализуются следующими путями:
I. Аэрогенный (аэрозольный):
1. Воздушно-капельный;
2. Воздушно-пылевой (грипп, ОРВИ, туберкулез).
II. Фекально-оральный:
1. Контактно-бытовой - через руки медперсонала, предметы ухода, посуду (сальмонеллез и др. кишечные инфекции);
2. Алиментарный (пищевой) - при нарушении режима работы пищеблока, хранения продуктов, мытья посуды (кишечные инфекции);
3. Водный - при попадании в воду возбудителей, например при выходе из строя канализации (гепатит А, гепатит Е).
III. Контактный:
1. Прямой - при укусе животного (бешенство), ИППП, столбняк;
2. Косвенный - через руки медперсонала, инструменты, аппаратуру, (передаются возбудители нагноительных процессов).
IV. Гемоконтактный:
1. Трансмиссивный - через переносчика (клещи, комары, вши, клопы, блохи);
2. Гемотрансфузионный (артифициальный) (при переливании крови и ее компонентов);
3. Вертикальный (от матери к плоду);
4. Парентеральный (через мед. инструменты, растворы для инфузии, маникюрные принадлежности, бритвенные принадлежности, зубные щетки).
Факторы передачи – это предметы, с помощью которых происходит перенос возбудителей от одного человека к другому: руки персонала, операционное и постельное белье и принадлежности, перевязочный материал, инструменты, дыхательная аппаратура, предметы ухода, посуда, игрушки и др.
Факторы, влияющие на восприимчивость хозяина к инфекции.
Взаимодействие инфекционного агента и человека необязательно и далеко не всегда приводит к возникновению заболевания, и инфицированность еще не означает появление болезни. Развитие инфекционной болезни, как этапа инфекционного процесса, зависит как от дозы, патогенности, вирулентности, инвазивности и токсигенности возбудителя, так и от восприимчивости человека (хозяина) к инфекции. Здоровый человек, как правило, устойчив к инфекции. Однако когда нарушаются основные механизмы биологической защиты человека, возбудитель инфекции получает лучшую возможность вызвать инфекционное заболевание. Существуют факторы, влияющие на восприимчивость организма к инфекции, т.е., те условия, при которых снижается иммунная защита организма:
- детский и пожилой возраст;
- беременность и послеродовый период;
- хронические заболевания;
- неблагоприятные условия окружающей среды;
- множество лечебно-диагностических процедур;
- бесконтрольное применение антибиотиков;
- применение цитостатиков;
- нарушение целостности кожных покровов, ожоги;
- длительное нахождение в многоместной палате;
- длительный постельный режим и др.
Способы передачи ВИЧ, СПИД, гепатита В, С,
инфекций мочевыводящих путей
ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) передается в лечебных учреждениях с кровью, спермой, влагалищными выделениями. Другие биологические жидкости (слюна, слезы, пот) практически не могут быть источником ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция, приводящая в конечном итоге к СПИДу, является угрожающей жизни заболеванием. По данным ВОЗ, частота инфицирования вирусом СПИДа в результате случайного укола иглой или других профессиональных повреждений составляет менее 1%. К сожалению на сегодняшний день ожидаемая смертность ВИЧ-инфицированных составляет 100%.
Сегодня можно с большой вероятностью утверждать, что СПИД передается только тремя способами:
- при половом контакте.
- через кровь зараженного человека.
- от инфицированной матери к ребенку.
Для того, чтобы заразиться вирусом иммунного дефицита при помощи слюны, нужно выпить ее более трех литров. Тогда тревожная концентрация вызовет определенные опасения. Есть один минимальный риск, когда ротовая полость может стать источником заражения. Если слизистая рта повреждена, и она имеет контакт с кровоточащей ротовой полостью партнера, теоретически заражение возможно. Но такие случаи все же еще не выявлены, поэтому нельзя говорить о том, что угрозу представляет именно слюна, СПИД не передается и через поцелуи, и через укусы насекомых. ВИЧ не выживает в окружающей среде, поэтому глупо бояться находиться с больными рядом, купаться с ними в одном бассейне, общаться в кафе, сосуществовать в быту. Специалисты устали говорить о том, что любые контакты с ВИЧ-инфицированными безопасны, кроме половых сношений. Можно безопасно обнимать друг друга, ходить в одни учреждения, работать. Необходимо только избегать контактов «кровь в кровь» и заниматься защищенным сексом, никогда не употреблять наркотиков и избегать случайных знакомств.
Для того, чтобы защитить себя от вторичного инфицирования ВИЧ, следует каждого пациента рассматривать как потенциально ВИЧ-инфицированного, поскольку даже отрицательный результат исследования сыворотки крови пациента на наличие антител к ВИЧ может оказаться ложноотрицательным. Этот факт объясняется наличием определенного «оконного» периода в течении ВИЧ-инфекции, когда антитела в сыворотке крови ВИЧ-инфицированного пациента в силу определенных причин не определяются. Продолжительность этого периода от 3 нед до 6 мес. Этот период протекает бессимптомно.
В течение всего этого периода биологические жидкости инфицированного пациента содержат ВИЧ!
Вирус гепатита может проникать в организм как энтеральным (через рот), так и парентеральным (минуя пищеварительный тракт) путем. К парентеральным гепатитам относятся гепатит В, С. Вирусы парентеральных гепатитов в значительной концентрации содержатся в крови и сперме; в меньшей концентрации они находятся в слюне, моче, желчи. В ЛУ способом передачи вируса могут быть переливание крови, диагностические манипуляции, при которых происходит нарушение кожных или слизистых оболочек. Донорство спермы также может быть причиной инфицирования. К группе наибольшего риска заражения вирусом ГВ относится в первую очередь персонал центров и отделений гемодиализа хирургических и гематологических отделений, КДЛ, родильных домов. Риск инфицирования вирусом ГВ при случайных профессиональных повреждениях составляет от 6 до 30%. Процент смертности невысокий, хотя может развиться тяжелая хроническая форма гепатита.
Таким образом, ВИЧ и вирус ГВ могут стать причиной ВБИ при:
- использовании зараженных кровью инструментов, игл, лечебно-диагностической аппаратуры;
- контакте с кровью или ее продуктами;
- сексуальных контактах;
- донорстве спермы.
Ведущими категориями источников инфекций мочевыводящих путей являются инфицированные больные и внешняя среда отделения. Объектами резервации микроорганизмов в условиях урологического отделения являются системы промывания (орошения) мочевого пузыря, раковины для инструментов, лотки, особенно, при неадекватном режиме дезинфекции. Существует реальная опасность резервации на объектах окружающей среды, так как этот возбудитель является свободноживущим и выживает в растворах антисептиков, широко применяемых в урологических клиниках для обработки рук, инструментов, а главное — промывания мочевого пузыря. Роль медицинского персонала как источника инфекции мочевыводящих путей весьма незначительна, передача возбудителей осуществляется механически через контаминированные руки медицинских сотрудников.
Пути передачи инфекций мочевыводящих путей
Заражение инфекциями мочевыводящих путей может происходить экзогенными и эндогенными путями.
Ведущий путь передачи инфекций мочевыводящих путей — контактный, реализуемый, преимущественно, через руки медицинского персонала. Путь передачи часто реализуется через уретральные катетеры или другие инвазивные устройства, вводимые в мочевые пути (цистоскопы). Возбудитель может быть внесен непосредственно с катетером или инструментом.
Эндогенное инфицирование инфекций мочевыводящих путей — это результат занесения собственной микрофлоры со слизистой оболочки уретры в мочевые пути. Оно происходит при различных обстоятельствах: при установке постоянных катетеров и по каналу, образующемуся между стенкой катетера и слизистой уретры, при наличии внепочечного расположения очагов инфекции.
Экзогенное заражение инфекциями мочевыводящих путей происходит в результате передачи инфекции от других инфицированных больных или внешней среды, обусловливает появление групповых заболеваний и эпидемий внутрибольничных заражений.
Наиболее часто заражения, обусловленные синегнойной палочкой, происходят в перевязочных, палатах, цистоскопических кабинетах.
Резервуары возбудителей.
Возбудители инфекции находятся в резервуарах (источниках) инфекции. Резервуаром (источником) внутрибольничной (госпитальной) инфекции являются:
- руки персонала;
- кишечник, мочеполовая система, носоглотка, кожа, волосы, полость рта как пациента, так и персонала;
- окружающая среда: персонал, пыль, вода, продукты питания;
- инструментарий; оборудование;
- лекарственные средства и т. д.
Типичными местами обитания ВБИ являются изделия из резины (катетеры, дренажные трубки), приборы, в которых используется вода и антисептики (дистилляторы, ингаляторы, ионизаторы и т.д.), аппараты для искусственного дыхания, инструментарий.
В организме человека преимущественными местами обитания ВБИ являются: кожа и мягкие ткани, мочевыводящие пути, полости: рот, носоглотка, влагалище, кишечник.