Приложение № 1.5
АНКЕТА
(заполняются все строки, в случае отсутствия информации ставится «нет»)
| ФИО (полностью) | |
| Число, месяц, год рождения | |
| Место рождения | |
| Паспорт: серия, № | |
| Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Код подразделения | |
| Номер ИНН | |
| Номер СНИЛС | |
| Адрес регистрации (прописки) | |
| Адрес фактического проживания | |
| Почтовый адрес | |
| Трудовая деятельность за последние 12 месяцев на (период работы, должность, наименование работодателя) | |
| Место работы на дату подачи Заемщиком заявки в МК ОРФМСМСП | |
| Стаж работы на этом месте | |
| Должность | |
| Телефон служебный | |
| Телефон домашний | |
| Телефон сотовый | |
| Телефон - факс | |
| Адрес электронной почты | |
| Образование | |
| Семейное положение | |
| Число лиц, находящихся на иждивении (возраст, лет; социальный статус (сын, жена и т.д.) |
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ:
Я,____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
НАСТОЯЩИМ ВЫРАЖАЮ СОГЛАСИЕ
Микрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства (ОГРН 1155543020412), расположенной по адресу: 644007, Российская Федерация, город Омск, улица Булатова, дом 100, офис 7 (далее – «Фонд»)
1. ОБРАБАТЫВАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ МОИ ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: фамилия, имя, отчество; пол; дата и место рождения; паспортные данные, в том числе, сведения об адресе регистрации; идентификационный номер налогоплательщика; номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; место фактического проживания; семейное положение и количество детей; сведения о полученном образовании; сведения о форме занятости и среднем размере месячного дохода и расхода; дата предыдущей и следующей зарплаты; номера контактных телефонов; адрес электронной почты; сведения о наименовании работодателя, адресе места работы и должности; трудовом стаже и графике работы; а также иные данные, предоставляемые мной Фонду в процессе заполнения заявки на предоставление микрофинансового займа.
В случае предоставления мною Фонду персональных данных третьих лиц, я заявляю и гарантирую, что мною получено согласие этих лиц на передачу их персональных данных Фонду и обработку этих персональных данных Фондом.
Мое согласие распространяется на обработку моих персональных данных Фондом В СЛЕДУЮЩИХ ЦЕЛЯХ:
- рассмотрение Фондом моих заявок на предоставление микрофинансовых займов, при котором производится оценка моей потенциальной кредитоспособности и платёжеспособности;
- осуществление и выполнение функций, полномочий и обязанностей Фонда, возложенных на него законодательством Российской Федерации, а также прав и законных интересов Фонда;
- оказание мне Фондом финансовых и иных консультаций;
Мое согласие распространяется на следующие ДЕЙСТВИЯ ФОНДА ПО ОБРАБОТКЕ моих персональных данных, осуществленные в указанных выше целях: сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача третьим лицам (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств.
Мое согласие распространяется на передачу Фондом моих персональных данных третьим лицам, включая трансграничную передачу персональных данных на территории любых иностранных государств, если такая передача соответствует указанным выше целям обработки персональных данных.
Настоящее Согласие действует в течение 5 (пяти) лет.
Настоящее Согласие может быть отозвано мной путем подачи в Фонд соответствующего письменного заявления. Заявление об отзыве настоящего Согласия может быть подано только мной лично, для чего я должен (должна) явиться в Фонд с документом, удостоверяющим личность, и подать сотруднику Фонда соответствующее заявление, либо направить заявление на отзыв Согласия на юридический адрес Общества, в таком заявлении должны быть указаны мои паспортные данные, а моя подпись заверена нотариально.
Между мной и Фондом достигнуто соглашение о том, что в случае отзыва мною настоящего Согласия Фонд вправе продолжать обрабатывать мои персональные данные в целях исполнения Фондом требований законодательства.
Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления моих персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, передачи Фондом принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, а равно при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях Фонд вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию.
Дата ___________ ______________ /______________________________________________/
(подпись) (расшифровка)
| 2. Сведения о доходах поручителя: | |||||||||||||
| Среднемесячный доход за последние шесть месяцев (руб.) | |||||||||||||
| По основному месту работы | По совместительству | Пенсия | Проценты, дивиденды | Другие доходы /укажите какие/ | Итого | ||||||||
| 4. Сведения об обязательных платежах и долговых обязательствах поручителя: | |||||||||||||
| Вопрос | Ответ | ||||||||||||
| 1. Имеете ли: кредиты; лизинговые обязательства; займы? | |||||||||||||
| Наименование Банка/лизингодателя/займодавца | |||||||||||||
| Форма (режим) кредитования | |||||||||||||
| Сумма кредита / финансирования /займа /, тыс. руб. | |||||||||||||
| Процентная ставка, % годовых | |||||||||||||
| Дата выдачи | |||||||||||||
| Дата погашения | |||||||||||||
| Остаток задолженности по состоянию на текущую дату, тыс. руб. | |||||||||||||
| Цель кредита / займа / лизинга | |||||||||||||
| Обеспечение | |||||||||||||
| Наличие пролонгаций (количество, причины) | |||||||||||||
| Допущенные просрочки (количество, продолжительность в днях, причины) | |||||||||||||
| 2.Выступаете ли залогодателем? | |||||||||||||
| За кого предоставлено обеспечение? | |||||||||||||
| Кому предоставлено обеспечение | |||||||||||||
| Сумма обязательства, по которому предоставлено обеспечение, тыс. руб. | |||||||||||||
| Размер предоставленного обеспечения, тыс. руб. | |||||||||||||
| Дата предоставления обеспечения | |||||||||||||
| Срок, на который предоставлено обеспечение, мес. | |||||||||||||
| Наличие фактов обращения взыскания на предоставленное обеспечение (да/нет) | |||||||||||||
| 3.Выступаете ли поручителем? | |||||||||||||
| За кого предоставлено поручительство? | |||||||||||||
| Кому предоставлено поручительство? | |||||||||||||
| Сумма обязательства, по которому предоставлено поручительство, тыс. руб. | |||||||||||||
| Размер предоставленного поручительство, тыс. руб. | |||||||||||||
| Дата предоставления поручительства | |||||||||||||
| Срок, на который предоставлено поручительство, мес. | |||||||||||||
| Наличие фактов обращения на исполнение обязательств по поручительству (да/нет) | |||||||||||||
| 5.Сведения об имуществе поручителя | |||||||||||||
| 1.Недвижимость | |||||||||||||
| Объект недвижимости (дом, квартира, гараж, дача и т.п.) | Точный адрес | Документ, подтверждающий право собственности | Наличие других собственников | Собственность совместная или долевая /размер доли/ | |||||||||
| 2.Транспорт | |||||||||||||
| Марка, модель | Год выпуска | Марка, модель | Год выпуска | ||||||||||
| 3.Другое имущество | |||||||||||||
| Наименование имущества: | |||||||||||||
________________________________/___________________________________ /
(подпись поручителя) (фамилия, имя, отчество полностью)
«_______» _______________________ 201__ г.
Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается в качестве причины для немедленного прекращения рассмотрения заявления на получение займа.
СОГЛАСИЕ ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ПОЛУЧЕНИЕ МИКРОКРЕДИТНОЙ КОМПАНИЕЙ ОМСКИЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ ФОНД МИКРОФИНАНСИРОВАНИЯ СУБЪЕКТОВ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА (ДАЛЕЕ – ФОНД) ИНФОРМАЦИИ В ОТНОШЕНИИ ПОРУЧИТЕЛЯ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЙ ЕГО КРЕДИТНУЮ ИСТОРИЮ
Я,______________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. поручителя, дата рождения, ИНН)
в соответствии с пунктом 9 статьи 6 Федерального закона от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» и с целью проверки моей благонадежности, заключения и исполнения договора поручительства, заключаемого между Фондом и мной, являющегося обеспечением исполнения обязательств Заемщика – _________________________________________________________________
(наименование Заемщика)
по договору микрозайма (далее – Договор микрозайма), заключаемому между Фондом и Заемщиком, настоящим выражаю свое _______________________________________________________________
(согласие / несогласие)
Фонду на получение из бюро кредитных историй информации, характеризующей мою кредитную историю, как физического лица, на срок исполнения Заемщиком обязательств по Договору микрозайма.
Об ответственности Фонда за совершение административных правонарушений, установленной статьями 5.53 и 14.29 Кодекса Российской Федерации об административных нарушениях проинформирован.
________________________________/___________________________________ /
(подпись поручителя) (фамилия, имя, отчество полностью)
Дата «_____» ____________________ 2017 года