Виды недостаточности кровообращения. Острая сосудистая недостаточность: патофизиология, клиника, диагностика, принципы терапии.
Виды недостаточности кровообращения:
Различают сердечную и сосудистую недостаточность, которые делятся на острую и хроническую формы. Сердечная недостаточность подразделяется на левожелудочковую (ОЛЖН), правожелудочковую (ОПЖН) и тотальную, а хроническая сердечная недостаточность (ХСН) делится на систолическую, диастолическую и смешанную.
Острая сердечная недостаточность (ОСН) - клинический синдром, при котором остро (минуты, часы) возникает неспособность сердца обеспечить крововообращение на оптимальном уровне, соответствующим метаболически потребностям организма.
ОЛЖН - нарушение систолической и/или диастолической функции левого желудочка, что приводит к развитию легочного застоя (застоя в малом круге кровообращения), проявляется кардиогенной одышкой (вплоть до отека легких), в тяжелых случаях клиникой кардиогенного шока (гипотония, олигурия и.т.д).
ОПЖН - это сердечная недостаточность, обусловлена остро возникающей дисфункцией правого желудочка, что проявляется симптомами острого развития застоя в большом круге кровообращения.
ХСН (2007 год) – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки, задержка жидкости в организме и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, что обусловлено повреждением миокарда, дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих систем. Основными тремя причинами развития ХСН в настоящее время являются артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет.
Сосудистая недостаточность острая: обморок, коллпас, шок.
Острая сосудистая недостаточность.
Обморок - внезапная кратковременная утрата сознания с нарушением постурального тонуса, ослаблением деятельности сердечной и дыхательной систем. Обморок является легкой формой острой сосудистой недостаточности мозга и обусловлен его ишемией.
Причины развития: психическая травма, при виде крови, боль, интоксикация, инфекция.
Клиническая картина:
1. Легкая степень (липотемия)- внезапное затуманивание сознания в сочетании с головокружением, звоном в ушах, тошнотой, зевотой, усилением перистальтики кишечника. Отмечается резкая бледность кожных покровов, похолодание конечностей, капли пота на лице, расширение зрачков. Пульс слабый, АД снижено. Длится несколько секунд.
2. Простой обморок - начинается также, затем полная потеря сознания с выключением мышечного тонуса. Больной медленно оседает, отсутствуют глубокие рефлексы, пульс едва пальпируется, АД низкое, дыхание поверхностное. Длительность - до 30-60-90 сек., затем восстановление сознания без амнезии.
3. Судорожный обморок - характеризуется присоединением к картине обморока генерализованных или парциальных тонических судорог. Иногда единичные клонические подергивания. В редких случаях слюнотечение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Бессознательное состояние до нескольких минут. После обморока слабость, тошнота. Дифференцировать с эпилепсией и истерией
Неотложная помощь: уложить больного на спину с несколько опущенной головой, расстегнуть воротник. К носу поднести вату, смоченную нашатырным спиртом, обрызгать лицо холодной водой. При более стойком обмороке ввести п/к 1 мл 10% раствора кофеина или 2 мл кордиамина. При затянувшемся обмороке 1 мл 5% раствора эфедрина или 1 мл 1% раствора мезатона.
4. Симптоматический обморок: при соматических заболеваниях.
· Легкие - особенно во время приступов кашля, что связано с повышением давления в грудной полости и затруднением венозного оттока из полости черепа (беттолепсия).
· Вертебробазилярная недостаточность,беременность - при этом всегда отсутствует потеря сознания. Клинически проявляется внезапным падением больного (дроп-атака).
· Гипогликемия (голодный обморок) - потливость, бледность, снижение АД, почти всегда присутствует сознание.
Показания к госпитализации определяются основным заболеванием.
5. Обморок при нарушении сердечного ритма: резкое учащение или урежение
сердцебиения вызывают снижение МОС с ухудшением кровоснабжения
мозга:
5.1. Синусовая тахикардия: ЧСС до 200 в 1 мин, в клинической картине почти всегда дыхательная аритмия. Обморочное состояние возникает редко. Специфической помощи не требуется.
5.2. Пароксизмальная тахикардия: ЧСС 180-320 в 1 мин, внезапное начало. Продолжительность от нескольких секунд до суток. Достаточно часто периодически обморок. Быстро развивается недостаточность кровообращения с одышкой. Необходимо: 1) устранение провоцирующих факторов факторов;2) стимуляция вагуса- пробы с погружением лица в ледяную воду, проба Вальсавы, массаж каротидной зоны; 3) верапамил в дозе 0,1-0,2 мг/кг в/в, при развитии гипотонии Хлорид кальция. При отсутствии эффекта - электроимпульсная терапия.
5.3. Мерцание предсердий: ЧСС до 120-180 в 1 мин, приступу часто предшествуют экстросистолы. Пульс неправильный, выраженная аритмия, дефицит пульса. Вагусные пробы не эффективны. Фармакотерапию начинают с сердечных гликозидов и препаратов калия.Комбинированная терапия: дигоксин+в-блокатор в/в. При развитии недостаточности кровообращения: мочегонные, кислород, стероиды. Метод выбора - установка искусственного водителя ритма и кардиоверсия.
5.4. Желудочковая тахикардия очень часто сопровождается обмороками и может перейти в синдром Морганье-Адамса-Стокса (см. Нарушение сердечного ритма).
5.5. Трепетание и фибрилляция желудочков - состояние клинической смерти - проводится комплекс СЛР, реанимацию начинают с дефибриляции.
5.6. Брадиаритмия - препаратом выбора является атропин в возрастных дозировках.
Коллапс - форма сосудистой недостаточности, характеризующаяся падением сосудистого тонуса, признаками гипоксии головного мозга и угнетения жизненно важных функций организма. Может возникнуть на фоне любой инфекции, интоксикации, при гипо- и гипергликемических состояниях, надпочечниковой недостаточности, отравлениях, у девочек в пубертатном периоде может возникнуть ортостатический и эмоциональный коллапс.
Клиническая картина характеризуется внезапным резким ухудшением общего состояния, кожные покровы бледные, холодный пот, цианоз губ, температура тела снижена, сознание сопорозное, реже отсутствует, дыхание учащенное, поверхностное, тахикардия,черты лица заостряются, вены спадаются, АД снижается.
Неотложная помощь заключается в придании больному горизонтального положения на спине со слегка опущенным головным концом и поднятым ножным, освободить от одежды, обеспечить приток свежего воздуха, обложить теплыми грелками. Конечности следует растереть разведенным камфорным или этиловым спиртом. В/в вводят вазопрессоры (мезатон, норадреналин и др.) В случаях с уменьшением ОЦК показана инфузионно-трансфузионная терапия (реополиглюкин, полиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида), глюкокортикоиды. Метаболический ацидоз устраняется введением 4% раствора натрия гидрокарбоната.