ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения кандидатов в депутаты
Законодательного собрания Ленинградской области шестого созыва
(наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта РФ)
по Токсовскому одномандатному избирательному органу №6;
(наименование избирательного округа
по территориальной группе №6 (соответствующей территории Токсовского одномандатного избирательного округа №6);
/наименование региональной (территориальной) группы)
Ленинградская область
(наименование субъекта Российской Федерации)
Не являюсь членом иной политической партии, какого-либо иного участия в деятельности иных политических партий или имеющих к ним отношение организаций не принимаю и не планирую, не имею гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, а также не имею счетов (вкладов), не храню наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владею и (или) не пользуюсь иностранными финансовыми инструментами.
По итогам моего участия в предварительном партийном голосовании и в случае рассмотрения моей кандидатуры для включения в список кандидатов в депутаты обязуюсь дать свое согласие на выдвижение меня кандидатом в депутаты Законодательного собрания Ленинградской области шестого созыва
(наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта РФ в соответствии с Уставом)
|
от Ленинградского областного регионального отделения
(наименование регионального отделения)
Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» и не давать такого согласия иным субъектам выдвижения и не выдвигать свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения – 27 июля 1981года, место рождения – ГОР. ЛЕНИНГРАД
адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания: 188662, Ленинградская область, Всеволожский район, посёлок Мурино, улица Лесная, дом 3, квартира 4
данные паспорта - 4014058322
выдан 27.06.2014 г., ТП №139 ОТДЕЛА УФМС РОССИИ ПО САНКТ-ПЕТЕРБУРГУ И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛ. В ЦЕНТРАЛЬНОМ Р-НЕ ГОР. САНКТ-ПЕТЕРБУРГА 780-088
гражданство – Гражданин Российской Федерации
образование – высшее, Санкт-Петербургский Университет МВД России, Диплом ДВС 1041785, регистрационный номер 1408 10 июня 2002 года, квалификация юрист
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) 78257581550,
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - Общество с ограниченной ответственностью «Исток СВ», генеральный директор.
_____________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность
_____________________________________________________________________________________________
в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
являюсь депутатом совета депутатов муниципального образования «Муринское сельское поселение» Всеволожского муниципального района Ленинградской области, депутатом совета депутатов муниципального образования «Всеволожский муниципальный район» Ленинградской области
|
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
соответствующего представительного органа, депутатом которого является участник предварительного голосования)
судим не был
(сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной,
уголовных преследований и прекращений уголовного преследования на территории РФ не было
и (или) факте уголовного преследования участника предварительного голосования*, о привлечении к административной
не привлекался _____________________________________________________________________________
ответственности за совершение административных правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса
_____________________________________________________________________________
Российской Федерации об административных правонарушениях)
член Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»
(сведения и принадлежности участника предварительного голосования к Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»
член ВОО «МГЕР» и заместитель руководителя регионального проекта «Общественный контроль» Всероссийской общественной организации «Молодая Гвардия Единой России» Ленинградской области
(член, сторонник беспартийный), к иному общественному объединению с указанием статуса в нем)
контактный телефон - +79218560802,
адрес электронной почты- istok.sv@mail.ru,
Караваев Сергей Сергеевич
(фамилия, имя, отчество, подпись)
30 марта 2016 года
(дата)
*Под сведениями о наличии судимости понимается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден участник предварительного голосования, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если участник предварительного голосования был осужден в соответствии с указанны ми законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, а если судимость снята или погашена - также указываются сведения о дате снятия или погашения судимости. Под сведениями о наличии факта уголовного преследования понимается дата возбуждения уголовного дела, наименование органа, принявшего решение, пункт, часть, статья уголовного закона, дата и основание прекращения уголовного преследования.
|
В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю согласие Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» адрес: 129110, город Москва, Банный переулок, дом 3 и Ленинградскому областному региональному отделению Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ »
(наименование регионального отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»)
адрес: 188310, Ленинградская область, Гатчинский р-н,г. Гатчина, ул. Красная, д. 6, ком. 11,
на обработку персональных данных
- любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в предварительном партийном голосовании по кандидатурам для последующего выдвижения кандидатов в депутаты Законодательного собрания Ленинградской области и последующего участия в избирательной кампании по выборам депутатов Законодательного собрания Ленинградской области.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания; данные паспорта гражданина; основное место работы, должность (род занятий); образование (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации, принадлежность к политической партии или иному общественному объединению, статус в этой политической партии, общественном объединении); сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе; сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной, и (или) факте уголовного преследования; контактные телефоны, адрес электронной почты, а также иные сведения о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, содержащиеся в документах (копиях документов), предоставленных мною Ленинградскому областному региональному отделению Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» _________________________________________________________
(наименование регионального отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»)
в том числе сведения, на основании которых можно установить мою личность (фотографии).
Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в Региональный исполнительный комитет Ленинградского областного регионального отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
(дата)