Выходные дни. Пациент к дежурному врачу не обращался.





ВЫПИСКА

ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 573

Ф.И.О больного: Артыкбаев Омархан Орынбасарович

Возраст: 15.03.1952 г.р.

Дата поступления: 12.07.2016г.

Дата выписки : 18.07.2016г.

Домашний адрес: г. Алматы ул. Толе би 286-53

Диагноз: ЦВЗ. Последствия перенесенного ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА справа от 2015г. Левосторонний гемипарез. ИБС. Стенокардия напряжения ФК3. КАГ со стентированием от 2015г.

Жалобы при поступлении: не может предъявить в связи с тяжестью состояния.

Anamnesis morbi:со слов родственников состоит на диспансерном учете с д/з: ОНМК от 2015г, КАГ со стентированием. Базисной терапии придерживается. Последняя госпитализация была в Уйгурской ЦРБ с 20.06.2016г- по 10.07.2016г с диагнозом: ЦВЗ. Дисциркуляторная энцефалопатия с транзиторно ишемической атакой. Последствие пернесенного ОНМК. Выписан с незначительной положительной динамикой. 11.07.2016 года со слов дочки пациент вечером жаловался на сильную головную боль, боль в затылочной области , больной был беспокойным , родственниками был вызван СМП, в состоянии оглушения был доставлен в п/п ГКП на ПХВ «Илийская ЦРБ», где был осмотрен врачом терапевтом и реаниматологом, экстренном порядке госпитализирован в ОАРИТ.

Anamnesis vitae: туберкулез, кожно-венерические заболевания , вирусный гепатит отрицает. Наследственность не отягощена. Инвалид 2 группы

Объективные данные: общее состояние тяжелое. Сознание сопорозное. В контакт не входит. Нормостенического телосложения. Умеренного питания. Температура 36,2 Кожные покровы чистые, бледные. Отеков нет, периферические узлы не увеличены. Костно-суставная система без патологии.

Система органов дыхания: Дыхание через нос, свободное. Грудная клетка правильная, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно легочной звук . Аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет ЧДД 18 в мин.

Сердечно–сосудистая система: Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 70/40 мм.рт.ст. ЧСС 60 уд. в мин.

Пищеварительная система: Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, не вздут . Печень и селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабороторно-инструментальные данные:

ОАК от 11.07.2016 г:НВ-170 г/л , лейкоциты-9,3*10*9/л , эритроциты- 5,37*10*12/л , тромбоциты-206*10*9/л, ЦП- 0,93;

ОАК от 12.07.2016 г:НВ-164 г/л , лейкоциты-9,8*10*9/л , эритроциты- 5,20*10*12/л , тромбоциты-212*10*9/л, ЦП- 0,93; СОЭ 10 мм/час

ОАК от 14.07.2016 г:НВ-148 г/л , лейкоциты-9,1*10*9/л , эритроциты- 5,23*10*12/л , тромбоциты-229*10*9/л, ЦП- 0,85;

ОАМ от 12.07.2016 г:Количество-150.0, цвет – сол/желтый, прозр-abs., отн.плотность-1018; белок-0,033, плоский эпителий -2-4 в п/з; лейкоциты- 7-8в п/з, эритроциты 18-20 в п/з

ОАМ от 14.07.2016 г:Количество-70.0, цвет – сол/желтый, прозр-abs., отн.плотность-м/м; белок-0,033, плоский эпителий -1-*3 в п/з; лейкоциты- 7-8 в п/з.эритроциты 10-15 в п/з

БАК от 11.07.2016 г:общ белок-70,0г/л; ост.азот-19,78; мочевина-6,2 ммоль/л; креатинин-79 мкмоль/л; глюкоза-4,8 ммоль/л; АЛАТ-27; АСАТ-34; общ.биллирубин-13,0; прямой билирубин-0; тропонин тест – отрицательный.

БАК от 14.07.2016 г:общ белок-61,9г/л; мочевина-5,3 ммоль/л; креатинин-61 мкмоль/л; глюкоза-4,7 ммоль/л; АЛАТ-37; АСАТ-34; общ.биллирубин-14,8; прямой билирубин-1,04; холестерин 3,26 ммоль/л

ЭКГ от 11.07.2016г:ритм синусовый. ЧСС 80 уд в мину. ЭОС отклонено влево. Полная блокада правой ножки пучка Гисса. ПИКС от 2015г по передне - боковой стенки миокарда.

КТ головного мозга от 12.07.2016г:КТ-признаков за острое нарушения мозгового кровообращения не выявлено. Смешанные рубцовоатрофические процессы больших полушарии головного мозга с выраженной гипертензией.

Консультация невропатолога от 12.07.2016г:ЦВЗ. Последствие перенесенного ОНМК по ишемическому типу. Левосторонний гемипарез.

Полученное лечение:

Нейроксон 8,0+NaCL 100,0 в/в; цитофлавин 10,0+ NaCL 100,0 в/в; актовегин 10,0+физ р/р 100,0в/в, метрид 100,0в/в, церулин 2,0в/м, но-шпа 2,0в/м, демотон Б 2,0 в/м, прозерин 0,5 мг в/м по схеме, контролок 40,0+физ р/р 100,0в/в, поляризующая смесь 200,0в/в

При выписке общее состояние пациента при выписке с улучшением , с положительной динамикой. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 72 уд. в мин. Живот при пальпации мягкий, не вздут . Печень и селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет.

Рекомендовано:

1. Продолжить лечение и наблюдение у участкового терапевта по месту жительства.

2. Наблюдение у невропатолога , кардиолога

3. нейрореабилитация в отделении неврологии

4. циннаризин по 25 мг/сут после еды №30

5. метоклопрамид по 10 мг 3 раза в сутки

6.Кардиомагнил 75 мг по 1 таб 1 раз в день вечером

7. нитроминт 400 мгк при болях в сердце

8. Контроль АД, пульс.

9. МРТ головного мозга в динамике

 

Зав.отделения: Байгутанова М.Т.

Леч.Врач. Байгутанова М.Т.

 

 

 

23.02.16 09:00

Общее состояние средней степени тяжести. Сохраняются жалобы на головокружение, головную боль, тошноту. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 180/120 мм.рт.ст. ЧСС – 78 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул был, обычного цвета. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

Лечение продолжать по листу назначения

Леч. Врач:

 

 

24.02.16 09:00

Общее состояние средней степени тяжести. Сохраняются жалобы на головокружение, головную боль, тошноту. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 160/100 мм.рт.ст. ЧСС – 78 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул был, обычного цвета. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

Лечение продолжать по листу назначения

Леч. Врач:

 

 

25.02.16 09:00

Общее состояние средней степени тяжести. Сохраняются жалобы на головокружение, головную боль. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 140/90 мм.рт.ст. ЧСС – 78 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул был, обычного цвета. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

Лечение продолжать по листу назначения

Леч. Врач:

 

 

26.02.16 09:00

Общее состояние ближе к удовлетворительному. Сохраняются жалобы на головокружение. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 130/80 мм.рт.ст. ЧСС – 78 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул был, обычного цвета. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

Лечение продолжать по листу назначения

Леч. Врач:

Выходные дни. Пациент к дежурному врачу не обращался.

 

 

29.02.16 09:00

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 120/80 мм.рт.ст. ЧСС – 78 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул был, обычного цвета. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

Пациент выписывается с улучшением.

Леч. Врач:

 

 

 





Рекомендуемые страницы:


Поиск по сайту

©2015-2019 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-08-27 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Обратная связь

ТОП 5 активных страниц!