Генез нормального развития и пороков развития внутренних половых органов
| Сроки эмбриогенеза* | Нормальное развитие | Патологическое развитие |
| 2 недели | Образование мочеполовой складки | Не развивается предпочка, вольфов ход, мюллеров ход и яичники |
| 4-5недель | Образование мюллеровых ходов | Не развивается мюллеров ход с одной или с обеих сторон |
| 5-6недель | Слияние двух половых складок и образование полового тяжа | Неполное слияние мюллеровых ходов или их полная изоляция друг от друга |
| 7-11недель | В результате слияния дистальных концов мюллеровых ходов образуется шейка матки и влагалище | Дистальные концы мюллеровых ходов не сливаются; образуется двойная матка с частичной или полной перегородкой влагалища |
| 13-14недель | Образуется мышечная оболочка внутренних половых органов; образуется матка, трубы и шейка | Не образуется мышечная оболочка матки и труб. Возникает атрезия влагалища и шейки матки. |
| 15-16недель | Происходит слияние рогов матки; матка принимает окончательную форму | Слияния рогов не происходит; образуется двурогая матка с рудиментарным рогом, седловидная матка; матка с частичной перегородкой |
٭Сроки от момента зачатия (овуляционный срок)
К нарушениям развития половой системы относятся:
1) аномалии полового развития, сопровождающиеся нарушением половой дифференцировки (пороки развития матки и влагалища, дисгенезия гонад, врожденный адреногенитальный синдром – АГС);
2) аномалии полового развития без нарушения половой дифференцировки (преждевременное половое созревание, задержка полового созревания). Частота пороков развития (ПР) половой системы составляет около 2,5%. Хромосомная и генная патология является причиной около 30% нарушений полового развития.
Пороки развития (ПР) половых органов возникают уже в процессе эмбрионального развития, хотя в некоторых случаях могут развиться и постнатально. Пороки развития (ПР) половых органов могут быть весьма разнообразны как по своему анатомическому характеру, так и по результатам воздействия на состояние здоровья женщины. Для правильной оценки особенностей встречающихся пороков необходимо рассмотреть нормальный процесс развития гениталий.
Причины, влияющие на ход нормального процесса эмбрионального развития, многообразны. Поэтому установить все факторы, которыми можно было бы обосновать пороки в каждом конкретном случае, невозможно. Хотя в некоторых случаях связь между возникновением пороков и определенными повреждающими (тератогенными) факторами может быть четко установлена. Все тератогенные факторы можно разделить условно на следующие группы:
а) генетические, определяющие мужскую и женскую половую дифференцировку;
б) внешние (окружающая среда, травма, тератогенное воздействие);
в) внутренние (ферменты, гормоны). Таблица 21.2
Возможные и маловероятные тератогенные факторы (Р.Слотник,1999)
| Возможные факторы | Маловероятные факторы |
| Алкоголизм | Ингаляционные анестетики |
| Биопсия хориона | Диоксин |
| Карбамазепин | Аспирин |
| Дисульфирам | Бендектин |
| Эрготамин | Наркотики (за исключением кокаина) |
| Гипервитаминоз А | Метронидазол |
| Свинец | Вакцина против краснухи |
| Примидон | Спермициды |
| Стрептомицин | Излучение от телевизора или компьютера |
| Дефицит цинка |
Установлено также, что формирование того или иного порока развития зависит от периода эмбриогенеза, в течение которого оказывает свое действие патогенный фактор.
Основываясь на особенностях морфогенеза и типичных ответных реакциях эмбриона и плода на воздействие патогенных факторов внешной среды, весь период внутриутробного развития можно разделить на следующие стадии: предимплантационное развитие (начальный период); имплантация, органогенез и плацентация (эмбриональный); фетогенез (плодный период).
Начальный период внутриутробного развития длится с момента оплодотворения до имплантации бластоцисты. Отличительная черта начального периода – большие компенсаторно-приспособительные возможности развивающегося зародыша. При повреждении большого числа клеток зародыш погибает, а при повреждении отдельных бластомеров – дальнейший цикл развития не нарушается (принцип «все или ничего»).
Второй период внутриутробного развития эмбриональный (18-60-е сутки после оплодотворения). В это время, когда зародыш наиболее чувствителен к тератогенным факторам, формируются самые грубые пороки развития. После 36-х суток внутриутробного развития грубые пороки развития (за исключением пороков твердого неба, мочевых путей и половых органов) формируются редко.
Третий период – плодный. Пороки развития для этого периода не характерны. Под влиянием факторов внешней среды происходит торможение роста и гибель клеток плода, что в дальнейшем проявляется недоразвитием или функциональной незрелостью.
Самым ответственным периодом в формировании женской половой системы является 9-я неделя (первый триместр беременности) внутриутробного развития.
Тесная эмбриональная связь половой и мочевыделительной системы обусловливает частые сочетания их аномалий: количество мочеполовых пороков составляет от 10 до 100%.
Механизм возникновения ПР изучен недостаточно. Считают, что формирование ПР происходит в результате нарушения процессов размножения, миграции и дифференцировки клеток, гибели отдельных клеточных масс, замедление их рассасывания, нарушения адгезии тканей. Остановка или замедления размножения клеток приводит к аплазии или гипоплазии органа, нарушению слияния отдельных эмбриональных структур, в норме происходящему в строго определенные периоды. В случаях низкой пролиферативной активности клеток контакт между эмбриональными структурами запаздывает. В результате изменений миграции клеток могут развиться аплазии, гетеротопии и ряд сложных пороков. Изменение дифференцировки клеток может произойти в любой период эмбриогенеза и быть причиной агенезии органа, его морфологической и функциональной незрелости. Задержка физиологического распада клеток, отмирающих в процессе эмбриогенеза, может приводить к атрезии, стенозу.
Агенезия – полное врожденное отсутствие органа.
Аплазия – врожденное отсутствие органа с наличием его сосудистой ножки.
Гипоплазия – недоразвитие органа.
Гиперплазия (гипертрофия) – увеличение относительных размеров органа за счет возрастания количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток.
Гетеротопия – наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех зонах того же органа, где их быть не должно.
Гетероплазия – нарушение дифференцировки отдельных типов ткани.
Эктопия – смещение органа, т.е. расположение его в необычном месте.
Удвоение, а также увеличение в числе того или другого органа или части его.
Атрезия – полное отсутствие канала или естественного отверстия.
Стеноз – сужение канала или отверстия.
Персистирование – сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития. Одна из форм персистирования – дизрафия (арафия) – незаращение эмбриональной щели.
Дисхрония – нарушение темпов (ускорение или замедление) развития. Процесс может касаться клеток, тканей, органов или всего организма.
Врожденные пороки развития различаются по этиологическому признаку, последовательности возникновения в организме, времени воздействия тератогенного фактора и локализации. Наиболее распространены классификации, основанные на этиологическом принципе и локализации.
По этиологическому признаку целесообразно различать три группы пороков: а) наследственные, б) экзогенные, в) мультифакториальные.
К наследственным относят пороки, возникшие в результате мутаций, т.е. стойких изменений наследственных структур в гаметах – гаметические мутации, или (много реже) в зиготе – зиготические мутации. В зависимости от того, на каком уровне произошла мутация, на уровне генов или хромосом, наследственно обусловленные пороки подразделяют на генные и хромосомные.
В группу экзогенных объединены пороки, обусловленные повреждением тератогенными факторами непосредственно эмбриона и плода. Поскольку пороки развития, вызванные тератогенами, могут копировать генетически детерминированные пороки развития, их нередко называют фенокопиями.
К нарушениям развития половой системы относятся: 1) аномалии полового развития, сопровождающиеся нарушением половой дифференцировки (пороки развития матки и влагалища, дисгенезия гонад, врожденный адреногенитальный синдром – АГС, тестикулярная феминизация, различные интерсексуальные состояния); 2) аномалии полового развития без нарушения половой дифференцировки (преждевременное половое созревание, задержка полового созревания). Частота пороков развития (ПР) половой системы составляет около 2,5%. Хромосомная и генная патология является причиной около 30% нарушений полового развития.
ПР половых органов возникают уже в процессе эмбрионального развития, хотя в некоторых случаях могут развиться и постнатально. Частота врожденных ПР половых органов у новорожденных составляет 0,2–0,9%, а по отношению ко всем порокам развития – около 4%.
Пороки развития половых органов могут быть весьма разнообразны как по своему анатомическому характеру, так и по результатам воздействия на состояние здоровья женщины. Для правильной оценки особенностей встречающихся пороков, следует знать нормальный процесс развития гениталий (см. главу 1).
Причины, влияющие на ход нормального процесса эмбрионального развития, многообразны. Поэтому установить все факторы, которыми можно было бы обосновать пороки в каждом конкретном случае, невозможно. Хотя иногда связь между возникновением пороков и определенными повреждающими (тератогенными) факторами может быть четко установлена. Все тератогенные факторы условно можно разделить на следующие группы:
· генетические, определяющие мужскую и женскую половую дифференцировку;
· внешние (окружающая среда, травма, тератогенное воздействие);
· внутренние (ферменты, гормоны).
Тесная эмбриональная связь половой и мочевыделительной систем определяет сочетания их аномалий: частота сочетания пороков мочевой и половой сферы составляет от 10 до 100%.
Среди ПР вульвы наблюдаются деформации вульвы, обусловленные гипоспадией (недоразвитие мочеиспускательного канала с его открытием во влагалище) или эписпадией (неправильно развитые наружные половые органы с недоразвитием передней стенки мочеиспускательного канала, расщеплением клитора и лона) и противоестественным открытием во влагалище или его преддверие просвета прямой кишки.
Наиболее частой патологией является атрезия гимена. Атрезия гимена встречается у 0,02–0,04% девочек. Клинически атрезия девственной плевы проявляется в период полового созревания, когда выявляется отсутствие менструаций. Менструальная кровь, скапливаясь во влагалище, растягивает его стенки (гематокольпос). Верхний полюс его, на котором небольшая плотная матка, находится выше плоскости входа в малый таз. Постепенно менструальная кровь может заполнять и растягивать полость матки (гематометра) и маточных труб (гематосальпинкс).
Рис. 21.3. Неперфорированная девственная плева. Крестообразный разрез и циркулярное иссечение
|
Атрезия гимена некоторое время может себя ничем не проявлять. Но по мере накопления крови во влагалище, матке, маточных трубах возникают симптомы, связанные со сдавлением мочевого пузыря и кишечника, тянущие боли в пояснице, а также схваткообразные боли и недомогание в дни менструаций. При попадании менструальной крови в брюшную полость или ее инфицировании возникают перитонеальные симптомы.
Рис. 21.1. Атрезия гимена.
Вид вульвы при неперфорированной девственной плеве у 14-летней девочки
|
Рис. 21.2. Сагиттальный срез таза при неперфорированной девственной
плеве:
1 – гематосальпинкс; 2 – гематометра; 3 – гематокольпос;
4 – симфиз; 5 – гематоперитонеум
|
Диагноз устанавливается при осмотре (рис. 21.1), на основании данных УЗИ. Обнаруживается сплошная, слегка выпячивающая кнаружи синеватая девственная плева, а иногда и вся промежность. При ректоабдоминальном исследовании выявляется опухолевидное эластическое образование, на верхушке которого определяется матка (рис. 21.2).
Дифференциальный диагноз следует проводить с дистопированной (тазовой) почкой, опухолью яичника.
Лечение атрезии гимена заключается в крестообразном ее рассечении и наложении отдельных швов на края разреза или частичном ее иссечении. Операция производится в асептических условиях, сопровождается опорожнением гематокольпоса (рис. 21.3). Прогноз благоприятный.
Частота аномалий развития влагалища составляет 1:5000 родов.
Агенезия влагалища. Представляет собой первичное полное отсутствие влагалища. Может быть диагностирована до периода полового созревания или до начала половой жизни. При осмотре у таких больных между половыми губами имеется незначительное углубление до 2–3 см.
Аплазия влагалища. Наблюдается в результате недостаточного развития нижних отделов мюллеровых протоков. Частота аплазии влагалища и матки составляет 1 на 20 000 женщин. При осмотре у женщин отмечается женский тип телосложения, наружные половые органы развиты правильно; кариотип 46ХХ. Матка часто бывает рудиментарной, маточные трубы и яичники (которые расположены на уровне безымянной линии или выше) нередко с признаками задержки развития. Функция яичников снижена. У некоторых женщин матка развита нормально, могут наблюдаться двухфазные циклические изменения ректальной температуры и экскреция эстрогенов и прогестерона.
Основными жалобами являются отсутствие менструаций (истинная или ложная аменорея), невозможность половой жизни, отсутствие беременности.
Атрезия влагалища. Она возникает вследствие рубцевания после перенесенного воспалительного процесса в антенатальном или постнатальном периоде, что приводит к полному или частичному заращению влагалища. Клинически проявляет себя в период полового созревания задержкой менструальной крови во влагалище, полости матки, маточных трубах.
Диагноз устанавливают при ректоабдоминальном и влагалищном исследовании, зондировании, вагиноскопии, УЗИ, осмотре влагалища в зеркалах.
Лечение агенезии и аплазии влагалища только хирургическое, которое заключается в создании искусственного влагалища. Для этой цели используют брюшину малого таза, кожный лоскут, участок резецированной сигмовидной или прямой кишки, аллопластические материалы. После проведенной пластической операции женщины могут жить половой жизнью.
Лечение атрезии влагалища хирургическое и заключается в расщеплении заросшего пространства. В случае обширной атрезии расщепление завершается пластической операцией.
Иногда во влагалище обнаруживается продольная или поперечная перегородка. Данный вид аномалии может сочетаться с двурогой маткой. Продольная перегородка ничем себя не проявляет и может быть находкой при осмотре гинекологом или акушером в родильном доме.
В зависимости от степени выраженности варианты ПР матки весьма разнообразны и зависят от того, произошло полное или частичное слияние парамезонефральных протоков в процессе органогенеза (рис. 21.4).
ПР матки обычно связаны с действием повреждающих факторов в первые 3 мес. внутриутробного развития или с генетическими факторами. У женщин с ПР матки нередко отмечается отягощенная наследственность, у потомства – повышена частота аномалий развития.
Агенезия матки. Встречается также у нежизнеспособных плодов в сочетании с другими тяжелыми пороками развития.
Удвоение матки и влагалища (uterus didelphys). наблюдается крайне редко и характеризуется наличием двух совершенно самостоятельных половин органов: две матки (у каждой имеется одна труба и яичник), две шейки и два влагалища. Матка и влагалище
располагаются совершенно раздельно, между ними находятся мочевой пузырь и прямая кишка. Обе половины могут быть развиты удовлетворительно или неравномерно. Обе матки могут хорошо функционировать, и в них поочередно может наступать беременность.
Несколько чаще встречаются uterus duplex и vagina duplex (septa). При данном виде аномалии также имеются две матки, две шейки и два влагалища, но на определенном участке (обычно в области шейки матки) обе части половой системы соприкасаются друг с другом, часто с помощью фиброзно-мышечной перегородки. Нередко отмечаются недоразвитие одной из маток, атрезия гимена, внутреннего зева, частичная атрезия или аплазия влагалища на одной стороне, что сопровождается развитием одностороннего гематокольпоса.
К другому ПР относится двурогая матка: uterus bicornis bicollis, при которой имеется общее влагалище и раздвоение шейки и тела матки и uterus bicornis unicollis – только раздвоение тела матки. Двурогость матки может быть выражена незначительно.
Если слияния мюллеровых протоков не произошло только в области дна, то это приводит кседловидному углублению – uterus arcuatus. При значительном отставании в развитии одного из парамезонефральных протоков формируется uterus bicornis с рудиментарным рогом. Редким видом ПР матки является uterus unicornis (uterus pseudounicornis).
К особой аномалии относится uterus bicornis rudimentarius solidus, носящая также название синдрома Майера–Рокитанского–Кюстнера. Этот порок характеризуется наличием тонких соединительных зачатков в области влагалища и матки
Рис. 21.4. Неполный перечень вариантов аномалий мюллеровых протоков (по Stoeckel):
1 – u. didelphys; 2 – u. duplex et v. duplex; 3 – u. bicornis bicollis, v. simplex; 4 – u. bicornis unicollis; 5 – u. arcuatus; 6 – u. septus duplex seu bilocularis;
7 – u. subseptus; 8 – u. biforis; 9 – u. foras arcuatus; 10 – v. septa;
11 – v. subsepta; 12 – u. unicornis; 13 – u. bicornis rudimentarius solidus cum v. solida (синдром Mayer–Rokitansky–Kuster); 14 – u. bicornis rudimentarius partim excavatus; 15 – u. unicornis; 16 – u. bicornis cum haematometra
|
Удвоение матки и влагалища может протекать бессимптомно. Менструальная, половая и даже детородная функции остаются нормальными. Но так как данный вид пороков нередко сопровождается задержкой развития матки и яичников, то наблюдаются нарушения менструальной функции, повторные самопроизвольные выкидыши, слабость родовой деятельности, кровотечения в последовом и послеродовом периодах и т.д. Беременность, наступившая в рудиментарном роге, относится к эктопической, и если прерывается (разрыв рудиментарного рога), то характеризуется тяжелым клиническим кровотечением.
Диагностика. ПР матки в большинстве случаев диагностируются без труда с помощью обычных методов исследования: при помощи зеркал, бимануального исследования, зондирования, УЗИ. Исследование мочевыделительной системы позволяет определить формы пороков развития мочевых органов.
Лечение. Некоторые виды ПР матки, протекающие бессимп-томно, не требуют никакого лечения: седловидная, однорогая и др. Если тот или иной порок сопровождается невынашиванием беременности, то по показаниям производят пластические операции (рис. 21.5).
Рис. 21.5. Метропластика при двурогой матке (операция Штрассмана):
а – поперечный разрез дна матки; б – иссечение перегородки;
в – наложение швов на матку
Добавочный или рудиментарный рог (вне или во время беременности) матки удаляют во время операции.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
Аплазия яичников встречается чрезвычайно редко и, очевидно, может наблюдаться только у нежизнеспособных плодов с другими пороками развития, несовместимыми с жизнью.
Отсутствие яичника с одной стороны иногда наблюдается при однорогой матке. Однако при однорогой матке чаще бывают развиты два яичника.
Недостаточное анатомическое и функциональное развитие яичников обычно сочетается с недоразвитием других отделов половой системы.
· Кредкой форме ПР относится отсутствие яичников (дисгенезия гонад – ДГ). Яичники представлены соединительнотканными тяжами, которые могут содержать отдельные группы клеток коркового или мозгового слоя. Наружные половые органы при этом пороке недоразвиты, матка рудиментарная. ДГ возникает в результате хромосомных нарушений. Выделяют несколько форм ДГ:
· типичная форма ДГ (синдром Шерешевского–Тернера);
· чистая форма ДГ;
· смешанная форма ДГ.
Для данной формы характерны выраженные соматические аномалии: низкий рост (до 150 см), широкие плечи, узкий таз, короткая шея с крыловидными складками и низким ростом волос, вальгусная девиация локтевых и коленных суставов, пороки развития сердечно-сосудистой системы, почек, микрогнатия и высокое нёбо, низко расположенные ушные раковины, множественные пигментные пятна и др. Характерны признаки задержки полового развития: молочные железы не развиты, с широко расставленными сосками, половое оволосение отсутствует, резкая гипоплазия половых органов с соединительнотканными тяжами вместо яичников, первичная аменорея. Интеллектуальное развитие обычное, при исследовании выявляются хромосомные нарушения (45ХО, 46ХХ, 46ХО), половой хроматин снижен или отсутствует, синтез эстрогенов снижен, содержание ФСГ и ЛГ в плазме крови резко повышено.
Типичная форма ДГ диагностируется уже при рождении. Дети отличаются малой массой тела, своеобразными отеками конечностей, которые вскоре проходят без лечения.
Наибольший интерес для клиники и сложности в диагностике представляет стертая форма ДГ. Причиной заболевания также являются хромосомные аномалии в кариотипе больных. Клинические проявления характеризуются значительной вариабельностью. Наиболее часто выявляется мозаичный характер кариотипа – 45 ХО/46ХХ. При преобладании клона 45ХО больные ближе по внешнему виду кклинической картине синдрома Шерешевского–Тернера. Превалирование нормального клеточного клона 46ХХ сглаживает соматические признаки типичной формы ДГ. У больных реже наблюдается низкий рост, может быть недостаточное, но спонтанное развитие вторичных половых органов при наличии первичной аменореи. Своевременное наступление менструаций бывает у 20% больных, а у 10% отмечают относительно регулярные менструации в течение 10 лет после менархе, которые потом переходят в олигоменорею и вторичную аменорею. При осмотре наружные половые органы гипопластичны. При УЗИ и лапароскопии выявляются также резко гипопластичные яичники, содержащие при гистологическом исследовании элементы стромы, соединительную ткань с единичными примордиальными фолликулами.
При этом клиническом варианте соматических аномалий нет. Рост обычный или ниже среднего, молочные железы не развиты, половое оволосение скудное или отсутствует. При обследовании наружные половые органы, влагалище и матка недоразвиты, яичники рудиментарные, типична первичная аменорея. Половой хроматин отрицательный, кариотип 46ХY, 46ХХ, 450. Секреция эстрогенов резко снижена.
Данная форма дисгенезии представляет собой аномалии, сочетающие в себе черты чистой формы с проявлениями типичной формы. Для больных характерны нормальный рост, интерсексуальное телосложение, отсутствие соматических отклонений и явления вирилизации. При исследовании определяют задержку развития молочных желез, явления вирилизации, некоторое увеличение клитора на фоне гипоплазии половых органов. Кариотип чаще 45Х/45ХY. При лапароскопии и гистологическом исследовании обнаруживают фиброзный тяж с одной стороны и недоразвитые элементы тестикулярной ткани – с другой.
Лечение ДГ зависит от ее формы и кариотипа больных. При смешанной и чистой формах ДГ с кариотипом 46ХY лечение следует начинать с удаления гонад, не дожидаясь признаков вирилизации, в связи с высоким риском малигнизации при данных формах дисгенезий. Больным с типичной и чистой формами ДГ при кариотипе 46ХХ проводится заместительная гормонотерапия половыми гормонами, что приводит к феминизации фигуры, развитию молочных желез, наружных и внутренних половых органов и циклическим менструальноподобным выделениям. Все это избавляет девушек от сознания собственной неполноценности и способствует их социальной адаптации.
Этим термином обозначают такую патологию развития половых желез, при которой у индивидуума обнаруживают анатомически и функционально развитые железы обоего пола. Различают два вида гермафродитизма: истинный и ложный. Истинный герма-фродитизм, или двуполость – наличие у одного индивидуума гонад обоего пола: яичника и яичка или гонад смешанного строения (овотестис). Ложный гермафродитизм, или псевдогермафроди-тизм – это несоответствие строения наружных половых органов характеру половых желез. Различают ложный женский и мужской псевдогермафродитизм.
Ложный женский гермафродитизм встречается значительно реже. Причинами данной формы гермафродитизма являются: прием андрогенов или прогестерона; наличие у матери андрогенсекретирующей опухоли; генетически обусловленная гиперпродукция андрогенов у ребенка, начавшаяся внутриутробно врожденная форма адреногенитального синдрома. При осмотре внутренние половые органы (влагалище, матка, маточные трубы и яичники) развиты по женскому типу, но при этом сохраняются не редуцированными зачатки мужских половых элементов. Наружные половые органы развиты по типу, приближающемуся к мужскому: клитор увеличен, сросшиеся по средней линии большие половые губы напоминают мошонку, уретра и влагалище в нижней трети не разделены и образуют урогенитальный синус, открывающийся под увеличенным клитором.
Мужской псевдогермафродитизм характеризуется обратными соотношениями: при наличии мужских половых желез (яичек) наружные половые органы более или менее напоминают строение женских. При осмотре выявляется небольшой пенис, напоминающий увеличенный клитор, гипоспадия. Нередко мошонка расщеплена на две сросшиеся по средней линии складки, напоминающие большие половые губы.
Диагностикаэтих пороков нередко трудна, особенно в детском возрасте. Поэтому иногда наблюдаются ошибки в воспитании подобных детей: ребенок женского пола воспитывается как мальчик, и наоборот.
Неполноценные яички удаляют хирургически ввиду опасности их малигнизации. Андрогенсекретирующую опухоль также удаляют. Вопрос об оперативном лечении решается индивидуально в каждом конкретном случае и зависит от формы герма-фродитизма. Применяются также пластические операции для коррекции наружных половых органов, гормонотерапия.
Процесс полового развития (созревания) характеризуется возникновением множественных количественных и качественных изменений в организме девочки, подготавливающих ее к осуществлению репродуктивной функции. Выделяют две фазы периода полового созревания. первая – предпубертатная – характеризуется «скачком» роста, появлением вторичных половых признаков, дальнейшим развитием половых органов и заканчивается появлением первых менструаций. Вторая фаза начинается с периода менархе и заканчивается с завершением полового и соматического развития. Физиологический процесс полового развития протекает в определенной генетически закодированной последовательности, которому главным образом способствует нейроэндокринная система, особенно половые стероидные гормоны.
Нарушения полового развития неодинаковы по сущности патологического процесса, клинической картине, времени возникновения и проявления симптомов. Различают следующие нарушения полового развития у девочек:
· преждевременное половое развитие;
· задержка полового развития;
· нарушения полового развития в пубертатном возрасте;
· отсутствие полового развития (дисгенезия гонад, аплазия яичников).
Большую роль в возникновении нарушений полового развития играют патологические процессы, действующие во внутриутробном периоде, во время родов и периода новорожденности (гестозы, угроза прерывания беременности, аномалии родовых сил, асфиксия плода, травмы центральной нервной системы, недоношенность, гипотрофия плода, инфекционные заболевания и алкоголизм матери и др.). На особом месте стоят инфекционные заболевания, перенесенные в детском и пубертатном возрасте. Редкими причинами аномалий развития являются новообразования и кисты гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, надпочечников. Характер нарушений может быть органическим или функциональным.
Половое развитие считается преждевременным, если менструация (менструальноподобные выделения) и вторичные половые признаки появляются в первом десятилетии жизни девочки (до 8 лет). В зависимости от выраженности признаков выделяют полную и неполную форму ППР. К полной форме относят те случаи, когда у девочек развиваются все вторичные половые признаки с наличием менструаций (менструальноподобных реакций). Эта форма ППР характеризуется ускорением темпов роста и созревания костной системы, причем процесс созревания костей преобладает над темпом их роста, что обусловливает раннюю остановку роста. Такие девочки имеют низкий рост с признаками диспластического телосложения: узкие плечи, короткие конечности при относительно длинном туловище. При неполной форме развиваются вторичные половые признаки, но менструация (или менструальноподобные выделения) отсутствует. В отличие от полной формы, при данной патологии рост и созревание костей происходят одновременно, поэтому значительной задержки роста и существенных изменений в телосложении не наблюдается.
В зависимости от этиологии, патогенеза и клинической картины выделяют церебральную, яичниковую и конституциональную формы ППР.
Для церебральной формы, кроме признаков ППР, характерно поражение центральной нервной системы. При этом в процесс вовлекаются гипофизотропные структуры гипоталамуса, начинается преждевременная секреция РГЛГ, стимулирующая образование и выделение ФСГ и ЛГ гипофизом. Это, в свою очередь, вызывает рост и созревание фолликулов, секрецию эстрогенов в яичниках. В некоторых случаях отмечаются признаки органического поражения ЦНС, сопровождающиеся задержкой интеллектуального развития, в других – неврологические симптомы, указывающие на функциональные нарушения диэнцефальных структур (умеренное ожирение, гипергидроз, лабильность вазомоторных реакций и др.).
Яичниковая форма ППР (ложное ППР) развивается в результате фолликулярных кист или гормонально-активных опухолей яичника. Рост и умственное развитие таких детей соответствуют возрасту.
При конституциональной форме ППР выявить какую-либо неврологическую, церебральную или иную патологию не удается. Преждевременным является только возраст, когда начинается половое развитие. Очевидно, имеются отклонения в реализации генетической программы созревания нейросекреторных структур гипоталамуса. Процесс формирования цирхорального типа секреции РГ ЛГ происходит не во вторую, а в первую декаду жизни, что косвенно подтверждается наследственным, семейным характером конституционального ППР.
ДиагностикаППР не представляет затруднений. Обследование должно проводиться в специализированных стационарах. Диагноз обычно ставится при объективном осмотре девочки. Труднее бывает выявить причину, вызвавшую ППР. Обязательными методами обследования являются УЗИ органов малого таза, лапароскопия при сомнительных результатах УЗИ, неврологическое исследование с применением ЭЭГ и РЭГ, гормональное исследование (гонадотропины), определение костного возраста. Широко применяются и ТФД (тесты функциональной диагностики).
ЛечениеППР проводится в зависимости от выявленной патологии, вызвавшей ППР, и в торможении процесса ППР. Опухоли яичников подлежат оперативному лечению. Фолликулярную кисту, вызвавшую ППР, удалять не рекомендуется, так как она претерпевает обратное развитие, после чего исчезают вызванные ею симптомы. Торможение процесса ППР производится на уровне тканей-мишеней. Так, для подавления преждевременной активности нейроэндокринных структур гипоталамуса и гонадотропных клеток гипофиза применяют синтетические агонисты РГ ЛГ. Действие этих препаратов основано на блокаде рецепторов ЛГ и ФСГ, вследствие чего выделение их передней долей гипофиза резко снижается, что приводит к прекращению преждевременной активности яичников.
ПрофилактикаППР сводится к охране здоровья матери и отца будущего ребенка, предупреждению осложнений беременности и родов (асфиксий, травм), рациональному лечению инфекционных заболеваний в детском возрасте.
Данная форма ППР характеризуется появлением признаков полового созревания противоположного пола (мужского) у девочек в первом десятилетии жизни. Наиболее частой клинической формой гетеросексуального ППР является патология под названием «адреногенитальный синдром» (АГС), который известен среди клиницистов как врожденная гиперплазия надпочечников, ложный женский гермафродитизм или ППР девочек по гетеросексуальному типу.
АГС является следствием врожденного дефицита ферментной системы (С21-гидроксилаза), участвующей в синтезе стероидных гормонов надпочечников. При этом нарушается синтез кортизола – основного глюкокортикоидного гормона коры надпочечников, образование которого уменьшается. По принципу обратной связи возрастает образование АКТГ в передней доле гипофиза и усиливается синтез предшественников кортизола, из которых вследствие дефицита энзима образуются андрогены. Заболевание носит аутосомно-рецессивный характер и встречается в одном случае на 5000 новорожденных.
Клиническиврожденная форма АГС в возрасте 3–5 лет начинает проявляться картиной ППР по мужскому типу: мужской тип телосложения и распределения мышечной и жировой ткани, хорошее развитие костной и мышечной ткани («маленькие Геркулесы» по выражению L. Wilkins).
Так как нарушение функции надпочечников начинается уже внутриутробно, диагнозврожденного АГС можно поставить у новорожденной девочки. При осмотре выявляется вирилизация наружных половых органов: увеличение клитора, слияние больших половых губ и персистенция урогенитального синуса, открывающегося под увеличенным клитором. Нередко таких девочек принимают за мальчиков с гипоспадией и крипторхизмом. В случае выраженной вирилизации эту форму ППР называют ложным женским гермафродитизмом, которая является самой частой формой гермафродитизма среди нарушений полового развития. Объективным диагностическим методом является УЗИ или компьютерная томография надпочечников. Самым информативным тестом служит повышенное содержание 17-КС, 17-ОНП, ДЭА в моче и/или тестостерона в крови, нормализующееся после проведения пробы с глюкокортикоидами.
Дифференциальный диагноз проводится с вирилизирующей опухолью надпочечников, развившейся у девочек в первое десятилетие жизни. При этой патологии вирилизация наружных половых органов проявляется только в увеличении клитора. Проба с глюкокортикоидами не приводит к снижению 17-КС или тестостерона. При обследовании обнаруживается одностороннее увеличение надпочечника.
Врожденную ф