Приложение № 2.6
(заполняются все строки, в случае отсутствия информации ставится «нет»)
I. СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ (ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ):
| ФИО (полностью) | |
| Число, месяц, год рождения | |
| Место рождения | |
| Паспорт: серия, № | |
| Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Код подразделения | |
| Номер ИНН | |
| Номер СНИЛС | |
| Адрес регистрации (прописки) | |
| Адрес фактического проживания | |
| Почтовый адрес | |
| Трудовая деятельность за последние 12 месяцев на (период работы, должность, наименование работодателя) | |
| Место работы на дату подачи Заемщиком заявки в МК ОРФМСМСП | |
| Стаж работы на этом месте | |
| Должность | |
| Телефон служебный | |
| Телефон домашний | |
| Телефон сотовый | |
| Телефон - факс | |
| Адрес электронной почты | |
| Образование | |
| Семейное положение | |
| Совместно проживающие и/или участвующие в бизнесе совершеннолетние члены семьи (Ф.И.О., степень родства) | |
| Численность наемных работников |
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ:
Я,____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
НАСТОЯЩИМ ВЫРАЖАЮ СОГЛАСИЕ
Микрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства (ОГРН 1155543020412), расположенной по адресу: 644007, Российская Федерация, город Омск, улица Булатова, дом 100, офис 7 (далее – «Фонд»)
1. ОБРАБАТЫВАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ МОИ ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: фамилия, имя, отчество; пол; дата и место рождения; паспортные данные, в том числе, сведения об адресе регистрации; идентификационный номер налогоплательщика; номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; место фактического проживания; семейное положение и количество детей; сведения о полученном образовании; сведения о форме занятости и среднем размере месячного дохода и расхода; дата предыдущей и следующей зарплаты; номера контактных телефонов; адрес электронной почты; сведения о наименовании работодателя, адресе места работы и должности; трудовом стаже и графике работы; а также иные данные, предоставляемые мной Фонду в процессе заполнения заявки на предоставление микрофинансового займа.
В случае предоставления мною Фонду персональных данных третьих лиц, я заявляю и гарантирую, что мною получено согласие этих лиц на передачу их персональных данных Фонду и обработку этих персональных данных Фондом.
Мое согласие распространяется на обработку моих персональных данных Фондом В СЛЕДУЮЩИХ ЦЕЛЯХ:
- рассмотрение Фондом моих заявок на предоставление микрофинансовых займов, при котором производится оценка моей потенциальной кредитоспособности и платёжеспособности;
- осуществление и выполнение функций, полномочий и обязанностей Фонда, возложенных на него законодательством Российской Федерации, а также прав и законных интересов Фонда;
- оказание мне Фондом финансовых и иных консультаций;
Мое согласие распространяется на следующие ДЕЙСТВИЯ ФОНДА ПО ОБРАБОТКЕ моих персональных данных, осуществленные в указанных выше целях: сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача третьим лицам (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств.
Мое согласие распространяется на передачу Фондом моих персональных данных третьим лицам, включая трансграничную передачу персональных данных на территории любых иностранных государств, если такая передача соответствует указанным выше целям обработки персональных данных.
Настоящее Согласие действует в течение 5 (пяти) лет.
Настоящее Согласие может быть отозвано мной путем подачи в Фонд соответствующего письменного заявления. Заявление об отзыве настоящего Согласия может быть подано только мной лично, для чего я должен (должна) явиться в Фонд с документом, удостоверяющим личность, и подать сотруднику Фонда соответствующее заявление, либо направить заявление на отзыв Согласия на юридический адрес Общества, в таком заявлении должны быть указаны мои паспортные данные, а моя подпись заверена нотариально.
Между мной и Фондом достигнуто соглашение о том, что в случае отзыва мною настоящего Согласия Фонд вправе продолжать обрабатывать мои персональные данные в целях исполнения Фондом требований законодательства.
Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления моих персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, передачи Фондом принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, а равно при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях Фонд вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию.
Дата ___________ ______________ /______________________________________________/
(подпись) (расшифровка)
II. СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ:
| Дата государственной регистрации | |
| Серия и № свидетельства о регистрации | |
| Наименование регистрирующего органа | |
| Место государственной регистрации | |
| Номер ОГРН | |
| Номер ИНН |
III. СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
| Вид деятельности (фактический) (производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги) | |
| Срок осуществления основного вида деятельности (срок существования предприятия): | |
| Основные поставщики (наименование поставщика товара/ услуг) | |
| Основные покупатели (наименование покупателя товара/услуги) | |
| Основные конкуренты (наименование покупателя товара/услуги) | |
| Применяемый режим налогообложения | |
| Балансовая стоимость активов на последнюю отчетную дату за последний финансовый год | |
| Выручка/доход от реализации товаров (работ, услуг) за последний финансовый год | |
| Прибыль (убыток) за последний финансовый год | |
| Общее количество сотрудников |
IV. ОТЧЕТ О ДВИЖЕНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ЗА ПЕРИОД, В ТЫС. РУБ. (ПОМЕСЯЧНО ЗА 1 ГОД)
| № | Наименование | 1 мес | 2 мес | 3 мес | 4 мес | 5 мес | 6 мес | 7 мес | 8 мес | 9 мес | 10 мес | 11 мес | 12 мес |
| Остаток денежных средств на начало периода | |||||||||||||
| Поступление денежных средств – всего (пп. 2.1-2.5) | |||||||||||||
| 2.1 | Поступления от реализации собственной продукции, от реализации услуг, от розничной реализации товаров; от оптовой реализации товаров; от реализации сельскохозяйственной продукции; от строительной деятельности | ||||||||||||
| 2.2 | Доходы от продажи станков, оборудования, мебели, офисной техники, зданий и сооружений, от продажа финансовых и инвестиционных активов | ||||||||||||
| 2.3 | Поступления от погашения предоставленных займов третьим лицам | ||||||||||||
| 2.4 | Кредиты и займы полученные, вложение собственников, получение целевого и государственного финансирования | ||||||||||||
| 2.5 | Прочие поступления, комиссионные доходы, поступления от прочих видов деятельности | ||||||||||||
| Расход денежных средств – всего (пп. 3.1-3.16) | |||||||||||||
| 3.1 | Оплата сырья и комплектующих (производство, услуги, сельское хоз-во, по прочим видам деятельности), закупочная стоимость товаров для оптово-розничной реализации | ||||||||||||
| 3.2 | Заработная плата | ||||||||||||
| 3.3 | Арендная плата и коммунальные платежи | ||||||||||||
| 3.4 | Электроэнергия для производственных нужд | ||||||||||||
| 3.5 | Транспортные расходы | ||||||||||||
| 3.6 | Реклама и маркетинг | ||||||||||||
| 3.7 | Связь и административные расходы | ||||||||||||
| 3.8 | Представительские и командировочные расходы | ||||||||||||
| 3.9 | Отчисления в фонды социального страхования от ФОТ | ||||||||||||
| 3.10 | Налоги и сборы, другие обязательства | ||||||||||||
| 3.11 | Прочие расходы | ||||||||||||
| 3.12 | Приобретение и монтаж станков и оборудования, покупка мебели и офисной техники, приобретение зданий и ремонт помещений, приобретение финансовых и инвестиционных активов, другие расходы инвестиционного характера | ||||||||||||
| 3.13 | Предоставленные займы | ||||||||||||
| 3.14 | Оплата (осн. долг, %) по кредитам, займам полученным, лизинговые платежи | ||||||||||||
| 3.15 | Выплата дивидендов | ||||||||||||
| 3.16 | Прочие затраты | ||||||||||||
| Остаток денежных средств на конец периода |
V. НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ (РАЗРЕШЕНИЙ) НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИЛИ ОПЕРАЦИИ: (да, нет) __________________________________________
| Вид лицензии (разрешения) | |
| Номер лицензии | |
| Дата выдачи лицензии | |
| Кем выдана лицензия | |
| Срок действия лицензии | |
| Перечень видов лицензируемой деятельности. |
VI. СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ В СРО: (да, нет) __________________________________________
| Наименование СРО | |
| Номер Свидетельства | |
| Дата выдачи свидетельства | |
| Кем выдано свидетельство | |
| Срок действия свидетельства | |
| Территория действия свидетельства | |
| Перечень работ, определенных к допуску |
VII. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ, ИСПОЛЬЗУЕМОЕ В БИЗНЕСЕ (указать имущество):
| Вид имущества | Собственность | Аренда |
| Недвижимость | ||
| Торговые точки | ||
| Оборудование | ||
| Транспортные средства | ||
| С/х.техника | ||
| Прочее |
VIII. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ:
Средства на банковских счетах:
| Наименование и место нахождения банка | Вид счета | Номер счета | Сумма на счете (средний остаток) |
Ценные бумаги (да/нет) __ Если ДА, то:
| Наименование ценных бумаг | Наименование эмитента и реквизиты эмиссии | Количество | Общая номинальная стоимость |
Недвижимость (да/нет) __ Если ДА, то:
| Объект недвижимости | Точный адрес | Документ подтверждающий право собственности | Другие собственники | Указать долю принадлежащую вам, в % |
Транспортные средства (да/нет) __ Если ДА, то:
| Вид | Марка, модель | Год выпуска | Наличие страховки (сумма, срок, виды риска, страховщик, выгодоприобретатель) |
Товар для реализации:
| Наименование характер товара | Адрес местонахождения | Общая закупочная стоимость (неснижаемый остаток) |
Другое имущество (наименование, местонахождение) ____________________________________________________________________
IX. БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ:
| Наименование и местонахождение (город) банка | БИК банка | Корреспондентский счет банка | ИНН банка | № расчетного счета в банке |
X. СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦАХ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ПОДПИСИ ФИНАНСОВЫХ ДОКУМЕНТОВ:
| 1. Лица, имеющие право подписи финансовых документов: | |
| Доля в уставном капитале, руб. и % | |
| ФИО (полностью) | |
| Паспорт (документ его заменяющий): серия, №, когда выдан, кем выдан, код подразделения | |
| Место жительства | |
| Место работы | |
| Должность | |
| Телефон | |
| 2. Руководитель | |
| ФИО (полностью) | |
| Паспорт (документ его заменяющий): серия, №, когда выдан, кем выдан, код подразделения | |
| Место жительства | |
| Место работы | |
| Должность | |
| Телефон |
XI. УЧАСТИЕ В ДРУГИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ (да/нет)Если ДА, то:
| Наименование фирмы | Вид деятельности | Доля участия в уставном капитале, % |
XII. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМЕЮЩИХСЯ КРЕДИТАХ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ:
| Вопрос | Ответ |
| 1. Имеются ли: кредиты; лизинговые обязательства; займы? | |
| Наименование Банка/лизингодателя/займодавца | |
| Форма (режим) кредитования | |
| Сумма кредита / финансирования /займа /, тыс. руб. | |
| Процентная ставка, % годовых | |
| Дата выдачи | |
| Дата погашения | |
| Остаток задолженности по состоянию на текущую дату, тыс. руб. | |
| Цель кредита / займа / лизинга | |
| Обеспечение | |
| Наличие пролонгаций (количество, причины) | |
| Допущенные просрочки (количество, продолжительность в днях, причины) | |
| 2.Выступает ли индивидуальный предприниматель залогодателем? | |
| За кого предоставлено обеспечение? | |
| Кому предоставлено обеспечение? | |
| Сумма обязательства, по которому предоставлено обеспечение, тыс. руб. | |
| Размер предоставленного обеспечения, тыс. руб. | |
| Дата предоставления обеспечения | |
| Срок, на который предоставлено обеспечение, мес. | |
| Наличие фактов обращения взыскания на предоставленное обеспечение (да/нет) | |
| 3. Выступает ли индивидуальный предприниматель поручителем? | |
| За кого предоставлено поручительство? | |
| Кому предоставлено поручительство? | |
| Сумма обязательства, по которому предоставлено поручительство, тыс. руб. | |
| Размер предоставленного поручительство, тыс. руб. | |
| Дата предоставления поручительства | |
| Срок, на который предоставлено поручительство, мес. | |
| Наличие фактов обращения на исполнение обязательств по поручительству (да/нет) |
XIII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:
| Вопрос | Ответ (да / нет) |
| Индивидуальный предприниматель признано несостоятельным (банкротом) в соответствии с законодательством РФ | |
| У индивидуального предпринимателя имеется просроченная задолженность перед работниками по заработной плате | |
| У индивидуального предпринимателя имеется текущая картотека неоплаченных расчетных документов к банковским счетам | |
| У индивидуального предпринимателя имеется просроченная задолженность перед бюджетами всех уровней | |
| У индивидуального предпринимателя имеется просроченная задолженность перед внебюджетными фондами | |
| Индивидуальный предприниматель участвует в судебных разбирательствах в качестве истца | |
| Индивидуальный предприниматель участвует в судебных разбирательствах в качестве ответчика | |
| Индивидуальный предприниматель имеет неисполненные обязательства по решению суда |
СОГЛАСИЕ ПОРУЧИТЕЛЯ – ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ НА ПОЛУЧЕНИЕ МИКРОКРЕДИТНОЙ КОМПАНИЕЙ ОМСКИЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ ФОНД МИКРОФИНАНСИРОВАНИЯ СУБЪЕКТОВ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА (ДАЛЕЕ – ФОНД) ИНФОРМАЦИИ В ОТНОШЕНИИ ПОРУЧИТЕЛЯ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЙ ЕГО КРЕДИТНУЮ ИСТОРИЮ
Я,______________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. поручителя, дата рождения, ИНН)
в соответствии с пунктом 9 статьи 6 Федерального закона от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» и с целью проверки моей благонадежности, заключения и исполнения договора поручительства, заключаемого между Фондом и мной, являющегося обеспечением исполнения обязательств Заемщика – _________________________________________________________________
(наименование Заемщика)
по договору микрозайма (далее – Договор микрозайма), заключаемому между Фондом и Заемщиком, настоящим выражаю свое _______________________________________________________________
(согласие / несогласие)
Фонду на получение из бюро кредитных историй информации, характеризующей мою кредитную историю, как физического лица, на срок исполнения Заемщиком обязательств по Договору микрозайма.
Об ответственности Фонда за совершение административных правонарушений, установленной статьями 5.53 и 14.29 Кодекса Российской Федерации об административных нарушениях проинформирован.
________________________________/___________________________________ /
(подпись поручителя/залогодателя) (фамилия, имя, отчество полностью)
Дата «_____» ____________________ 2017 года
Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается в качестве причины для немедленного прекращения рассмотрения заявления на получение займа.