Что такое физиологическая зрелость.

Почти четыре десятилетия назад мы впервые указали на то, что классификация новорожден­ных детей на доношенных и не­доношенных по показателям веса и длины тела неверна и пре­пятствует правильной оценке истинного физиологического состояния рождающихся. В своих исследованиях мы обрати­ли внимание на то, что в зависи­мости от условий внутриутроб­ного развития, определяемых состоянием беременности у ма­тери, организм новорожденного характеризуется широко варь­ируемыми особенностями — не только (и не столько) морфо­логии, сколько физиологии. (И связано это, как установлено, с особенностями осуществления двигательной активности разви­вающегося эмбриона и плода еще до рождения.)

Нами был предложен физи­ологический принцип классифи­кации рождающихся детей не по весу и длине тела, а по призна­кам их физиологической зре­лости или незрелости. Дело в том, что в педиатрии принято характеризовать организмы ран­них возрастных периодов, начи­ная с рождения, как незрелые и несовершенные — по сравне­нию со зрелостью и совершенст­вом взрослых. Физиология ре­бенка с этой точки зрения оце­нивается как первые шаги к цели, идеал которой — зрелость и совершенство взрослого орга­низма. Отсюда и выводы. Так, например, недостаточная зре­лость дыхательной системы но­ворожденных и детей раннего возраста якобы является при­чиной, предрасполагающей к острым респираторным заболе­ваниям (ОРЗ), незрелость функ­ций желудочно-кишечного трак­та — фактором, способствую­щим заболеваниям пищевари­тельной системы, несовершенст­во функций нервной системы — ее заболеваниям и т. д. Наши же исследования позволили устано­вить, что во все возрастные пе­риоды организм можно считать совершенным и зрелым, если его физиологические функции адап­тивно соответствуют его кален­дарному возрасту и тем специ­фическим условиям среды, с ко­торыми он должен взаимодейст­вовать.

Физиологическая незрелость характеризуется не только от­ставанием в развитии соответст­вующих физиологических функ­ций, возникшим уже во внутри­утробном периоде, но и более поздним ослаблением их интен­сивности по сравнению с физи­ологически зрелыми новорож­денными. Именно отсюда — не­соответствие особенностей фи­зиологических функций кален­дарному возрасту (или несоот­ветствие физиологического воз­раста календарному). Физиоло­гически незрелые дети могут родиться раньше срока или даже в срок, имея вес ниже 2,5 кг или даже превышающий 3,0 кг. От физиологически зрелых ново­рожденных незрелые отличают­ся не степенью доношенности или недоношенности и не весом тела при рождении, а особен­ностями своей физиологии, измененной альтерирующими (вредящими) влияниями со сто­роны организма матери в усло­виях нарушенного течения бе­ременности.

Недоношенные в истинном смысле этого термина, как и фи­зиологически зрелые, характери­зуются соответствием своих фи­зиологических отправлений тому возрасту, когда произошло их преждевременное рождение (во время нормально протекающей беременности они не подверга­лись альтерирующим воздейст­виям со стороны матери). Вес их может быть ниже 2000 г (и даже составлять 1000 и 800 г). Между тем прогноз в таких случаях часто гораздо более благоприят­ный, чем в группе рожденных в срок, но физиологически незрелых новорожденных, вес которых намного больше. Более того, такие истинно недоношенные дети с малым весом, при условии создания для них соот­ветствующей гигиены, могут за период от полугода до полутора лет сравняться (и по особеннос­тям физиологии и по весу) с фи­зиологически зрелыми детьми.

МИР входящему

В соответствии с положения­ми, принятыми Всемирной орга­низацией здравоохранения (ВОЗ), периодом новорожден­ности (или неонатальным пе­риодом) считаются первые 28 дней жизни после рождения. Со­гласно данным мировой стати­стики, именно на этот период приходится самый высокий про­цент (70%) общей смертности среди детей в возрасте до года. Первые 7 дней жизни принято обозначать как перинатальный период.

Развивающийся плод до рож­дения находится в условиях среды с температурой 37° С. Сразу же после рождения он попадает в среду с гораздо бо­лее низкой температурой. Тем­пературный перепад при этом поистине огромен: 17—18°! Именно поэтому родившийся организм (физиологически зре­лый) уже в пределах первых двух минут благодаря повыше­нию мышечного тонуса (рефлекторно стимулируемого с ре­цепторов кожи и дыхательных путей сниженной температурой среды) устанавливает темпера­туру тела, на 1—1,5° превы­шающую даже температуру тела взрослого.

Температура в родильном зале должна быть не выше 18—20°С, но и не ниже 15—16° С. Чем ниже температура среды в этих преде­лах, тем выше степень выра­женности мышечного тонуса. От последнего зависит и степень полноценности первых внеутробных дыханий — вдоха, объем которого у физиологически зре­лого равен 30—35 мл, и после­дующего выдоха, как правило, сопровождающегося криком. И чем громче крик, тем полноцен­ней первые внеутробные дыха­ния, а значит, тем сильнее выра­жен рефлекторно возникающий мышечный тонус. (Заметим, что уже в пределах одной-полутора минут после выхода плода из ро­довых путей происходит полное расправление легких. Первое же дыхание осуществляется при этом почти сразу же по выходе из родовых путей. Перевязка пу­повины должна производиться при этом не раньше, чем прекра­тится ее пульсация, дабы ново­рожденный мог получить из пла­центы максимум содержащейся в ней крови.

Итак, сразу же после рожде­ния плод подвергается резкому холодовому воздействию со зна­чительным перепадом темпера­тур. Взрослый человек в ана­логичных условиях едва ли смог бы сразу же реализовать физи­ологическую адаптивную реак­цию, дабы не остыть и сохра­нить присущую ему постоянную температуру тела (36,6° С). Взрослый организм обеспечи­вает сохранение постоянной температуры тела двумя путями. С одной стороны, ограниче­нием теплоотдачи. Это достига­ется резким сужением сосудов кожи (вазоконстрикцией) и тем самым значительным уменьше­нием кровотока в ней, а также снижением или даже полным прекращением функций потовых желез; поверхность тела при этом значительно бледнеет. С другой — увеличением выработ­ки тепла. Это выражается в по­вышении тонуса скелетной мус­кулатуры, приобретающего даже характер всем известной дрожи.

У новорожденных теплоотда­ча не только не снижается, но, напротив, существенно повы­шается. Это проявляется расши­рением сосудов кожи (вазодилятацией) и тем самым увели­чением кровотока в ней. И еще дополняется такой, казалось бы, совершенно парадоксальной ре­акцией на сниженную температуру среды, как потоотделение (как известно, испарение влаги вследствие потоотделения — средство повышения теплоот­дачи).

Благодаря возникновению указанных реакций сразу после рождения (но после перевязки пуповины) новорожденный, по­ложенный на специальный стол в родильной комнате, приобре­тает специфическую позу, на­званную нами сгибательной мы­шечной гипертонией. Это следст­вие более высокого тонуса мышц-сгибателей, чем разгиба­телей. Выражается она согну­тым положением головки по отношению к туловищу, согну­тыми в локтях ручками, сжа­тыми в кулачок пальчиками (большой палец — внутри), сог­нутыми в коленях ножками, сог­нутыми к подошве пальчиками стопы. Сгибательная гипертония способствует и повышению уров­ня теплопродукции, и уменьше­нию общей поверхности тепло­отдачи.

Всесторонние исследования, проведенные в нашей лаборато­рии, дают все основания утверж­дать, что у физиологически зрелого новорожденного сразу же устанавливаются полноцен­ные реакции физической термо­регуляции. Мы на это обращаем внимание потому, что вплоть до самого последнего времени бы­товало представление, что тер­морегуляционные реакции ново­рожденного несовершенны. И что в процессе дальнейшего развития вначале созревают меха­низмы химической терморегуля­ции и только затем — физиче­ской. Это не соответствует дей­ствительности. Реакции как хи­мической терморегуляции (обеспечиваемые рефлекторной сти­муляцией скелетных мышц сни­женной температурой среды), так и физической терморегуля­ции у новорожденного столь же совершенны, как и у взрос­лых, но со своими особенно­стями.

Надо отметить, однако, что го­лым на столе физиологически зрелый ребенок может нахо­диться 20—30 минут, в течение которых он способен сохранить постоянную температуру тела. Затем, если своевременно не одеть ребенка, его адаптивные терморегуляционные реакции начинают истощаться: мышеч­ный тонус и температура тела снижаются. Таким образом, в пределах получаса должен быть осуществлен соответствую­щий туалет, диагностическая оценка степени физиологиче­ской зрелости и облачение новорожденного. Одежда должна соответствовать специфическим особенностям физиологии но­ворожденного, обеспечивая возможность свободного осуществ­ления свойственной ему мышечной активности. Последняя, как указывалось выше, является основным и обязательным фак­тором, обусловливающим и пос­ле рождения возможность даль­нейшего физиологически полно­ценного роста и развития. Соот­ветствующая одежда должна сохранить естественную и фи­зиологически необходимую для новорожденного позу сгиба­тельной гипертонии. Приня­тое до сих пор тугое пеленание ребенка сразу же после рождения, когда руки и ноги новорожденного насильственно вытягиваются вдоль тела, не только нарушает возможность полноценного осуществления теплопродукции скелетными мышцами, но и увеличивает по­верхность теплоотдачи. Отсутст­вие теплоизолирующего слоя также способствует потере теп­ла. К тому же тугое пеленание неблагополучно влияет на нор­мальное кровообращение. Про­тивоестественное раздражение скелетной мускулатуры, вызы­ваемое тугим пеленанием, может отрицательно сказаться на даль­нейшем нормальном развитии нервно-мышечной системы ре­бенка.)

Физиологически обоснован­ной следует считать такую одеж­ду новорожденного ребенка, ко­торая не стесняет и не нарушает его естественной позы и не пре­пятствует осуществлению необ­ходимых двигательных актов. В качестве такой одежды нами была рекомендована соответст­вующего покроя кофточка (рас­пашонка) из бумазеи или фла­нели с пришитыми спереди те­семками и открытыми или заши­тыми рукавами. Добавим, что при использовании предлагае­мой нами физиологически по­казанной одежды нельзя вытя­гивать нижние конечности мла­денца, что, к сожалению, и поны­не продолжается во многих на­ших родильных домах. Ножки должны сохранять естественное согнутое положение. Предложенная еще в 1950 го­ду, эта одежда была принята не сразу. Позднее, после ее утверждения ВОЗ, она стала обязательной для всех входящих в систему ВОЗ государств. Но и сейчас она применяется не во всех родильных домах нашей страны. А там, где она принята, ее используют только с четвер­того или пятого дня (в первые дни, как и ранее, туго пеле­нают).Необходимо отметить и дру­гое отрицательное влияние пеле­нания. Через механизм импринтинга (запечатлевания) оно сра­зу же после рождения заглу­шает в ребенке естественный «инстинкт свободы», или, как называл его И. П. Павлов, «рефлекс свободы». Есть основа­ния полагать, что подобное пеленание прививает ребенку бу­дущую психологию подчинения и имеет ряд других негативных в психологическом отношении последствий.

Не позднее чем через 20, и лишь в крайнем случае через 30, минут новорожденный дол­жен быть подан матери для первого кормления грудью. По это­му вопросу среди специалистов нет единого мнения. Многие считают необходимым «щадя­щее отношение и к матери и к' ребенку в первые часы после рождения». В действительности же позднее прикладывание к груди матери считать щадящим никак нельзя, так как при этом существенно нарушается естест­венная физиология организма как матери, так и новорожден­ного.

В популярной брошюре, оче­видно, не место для детально аргументированного спора. По­этому позволим себе отметить лишь несколько существенных моментов. Период молозивного молока длится 7—8 дней. Из-за позднего начала кормления но­ворожденный теряет большую его часть. Между тем в нем, помимо белка (казеина), угле­вода (лактозы) и жира (липидов), содержатся необходимые как иммунобиологический фак­тор естественные антитела. Они специфически связывают чуже­родные вещества (антигены), с которыми рождающийся орга­низм может прийти во взаимо­действие. Наконец, нами было установлено, что в молозивном молоке содержится такой важ­ный иммунобиологический ком­понент, как лизоцим — фер­мент, обладающий бактерицид­ными свойствами. Его по спра­ведливости можно назвать есте­ственным физиологическим ан­тибиотиком. Иными словами, через пассивную иммунизацию за счет состава молозивного мо­лока новорожденному обеспечи­вается высокая иммунобиологическая устойчивость к разнооб­разным инфекционным заболе­ваниям, таким как сепсис, пневмония, кишечные заболева­ния.

Существенное значение ран­нее кормление имеет не только для новорожденного, но и для матери. При раннем прикладывании, благодаря рефлекторной стимуляции функции передней доли гипофиза, образуется гор­мон пролактин, а стимуляция задней доли гипофиза приводит к созданию гормона окситоцина. Они обусловливают дальнейшее развитие функции клеток молоч­ной железы (лактогенез) и пол­ноценную отдачу молока. Позд­нее же начало кормления грудью матери приводит к возникнове­нию у нее гипогалактии. (До­бавим, что окситоцин способ­ствует бескровному отделению плаценты и, что еще более важ­но, исключает послеродовые кровотечения.)

Еще один важный аспект. Ког­да мать прикладывает ребенка к груди, лицо ее приобретает черты ни с чем не сравнимой духовной красоты. Наслажде­ние, испытываемое матерью при первом раннем кормлении ребен­ка, по нашим наблюдениям, не сопоставимо ни с какими иными положительными эмоциями. До­минанта, связанная с кормле­нием родившегося младенца, надежно тормозит отрицатель­ные эмоции, которые могли омрачать жизнь женщины в предшествующий период. У ма­тери пробуждается всепогло­щающая нежность к родившему­ся чаду, возникает ощущение умиротворенного покоя. И одно­временно весь ее внутренний мир облагораживается растущим чувством ответственности за судьбу рожденного ею существа. Все это — существенный залог того, что (вернемся, как говорится, с неба на землю) мать сохра­нит способность кормить ребен­ка до положенного срока, т. е. примерно в течение года.

И, наконец, последнее. Дан­ные, полученные нами еще в 40-х и начале 50-х годов при обследовании детей в возрасте до года, позволили установить:

заболеваемость рано приклады­ваемых к груди матери новорож­денных в 3—4 раза ниже забо­леваемости поздно приклады­ваемых.

В 1980 году ВОЗ приняла как обязательный для всех стран-членов метод раннего на­чала вскармливания грудью ма­тери: через 20—30 минут после рождения. Предложенный нами еще 35 лет назад, метод очень быстро стал достоянием других стран. У нас этот метод еще не внедрен.

...«Мир входящему!» — Древ­нее приветствие новорожденно­му. И встреча его в этом мире должна быть не только доброй в эмоциональном, но и доброт­ной в научном отношении.