Резюме: В статье исследуются возможности применения гештальт-подхода в психотерапии умирающих пациентов. При написании статьи автор опирается на опыт психотерапии данной категории пациентов, полученный в хосписном отделении больницы №47 г. Нижнего Новгорода, где находятся люди, болеющие раком на 4 стадии. В статье формулируется цель психотерапии умирающих людей, и описываются возможные стратегии терапевта для ее достижения.
Ключевые слова: паллиативная помощь, психотерапия терминальных пациентов, психологическая служба хосписа, психологические стадии проживания умирания.
Неизлечимые больные сталкиваются в свой короткий остаток жизни с рядом психологических проблем, которые усугубляют и без того их нелегкое положение, а поэтому требуют внимания специалистов. Сегодня проблеме паллиативной помощи стало уделяться больше внимания, как на государственном уровне, так и на уровне частных благотворителей. В больницах открываются психологические службы, создаются благотворительные фонды, через которые финансируется работа психологов в хосписах. Я сотрудничаю с одним из таких благотворительных фондов. В рамках данного сотрудничества несколько психологов оказывают психологическую помощь пациентам онкологического хосписа (хосписное отделение больницы №47, г. Нижнего Новгорода), где находятся пациенты с раком 4 стадии. Как правило, они там и умирают. Психологи работают с ними с момента их поступления в хоспис, до момента ухода из жизни. Этот период составляет в среднем 15 дней. Бывают и исключения, когда пациенты выписываются из хосписа (официальный срок пребывания в хосписе - 18 дней) и умирают дома, или через некоторое время попадают в хоспис повторно. Русскоязычной и англоязычной информации по вопросам психотерапии данной категории пациентов, на мой взгляд, недостаточно. Поэтому в работе с ними приходится опираться на собственную интуицию, уже полученный позитивный опыт терапии таких пациентов, а так же на методы и принципы гештальт-терапии (я практикую в гештальт-подходе). В данной статье описываются возможности использования гештальт-терапии в решении психологических проблем пациентов в терминальной стадии.
Психологические проблемы умирающих людей связаны с комплексом тяжелых чувств по поводу приближения смерти и умирания. «Несмотря на то, что смерть по сути своей обыденна, уход из жизни является предельно заряженной фигурой, с которой бывает непросто встретиться напрямую. Много размышлений, страхов, предчувствий того или иного рода сопровождают смерть»[6].
Несмотря на множество индивидуальных особенностей, существуют общие типы реагирования на известие о приближающейся смерти. Американская исследовательница и психотерапевт родом из Швейцарии Э. Кюблер-Росс посвятила свою жизнь изучению переживаний умирающих пациентов и создала концепцию психологической помощи таким людям. В ней она описывает пять психологических этапов, которые проходит умирающий человек от момента появления у него смертельного заболевания до ухода из жизни:
· отрицание и изоляция;
· гнев;
· переговоры с судьбой;
· депрессия;
· принятие [4].
В психологическом плане процесс умирания, можно сравнить с процессом проживания потери, расставания. В случае потери из среды исчезает важный для человека материальный или нематериальный объект, с которым было связано удовлетворение большого количества потребностей. Из-за того, что эти потребности не находят своего выхода возникает мощная фрустрация. В ситуации умирания человек постепенно теряет множество жизненно важных функций организма, физических способностей и. в заключение, теряет жизнь. С определенного этапа болезни человек не в состоянии самостоятельно удовлетворять даже базовые потребности.
Как уже писалось выше, средняя продолжительность жизни больного раком на 4 стадии в хосписе составляет 15 дней. Этим же сроком ограничивается и работа с ним психолога. Что можно сделать за это время? Практика показывает, что больных, которые находятся на стадии принятия очень мало, 1-2 процента от всех, находящихся в хосписе. Такие пациенты выделяются из всех своей умиротворенностью. Тогда как оставшаяся часть пребывает на других психологических стадиях проживания умирания. Эти люди могут быть озабочены поиском средств излечения от болезни, могут быть погружены в бытовые проблемы, и проблемы членов семьи и близких, пребывают в депрессии и отчаянии. Поэтому наиболее комфортным состоянием для умирающего человека будет состояние, когда он находится на стадии принятия своей болезни. Исходя из этого, можно сделать вывод, что целью психотерапии умирающего человека будет соответствие его психологического состояния стадии принятия, а основной задачей терапевта будет работа, направленная на принятие.
Для того, чтобы делать осознанные терапевтические интервенции необходимо сначала оценить этап проживания умирания, на котором находится пациент. Рассмотрим особенности поведения пациентов со указанным диагнозом на различных стадиях и возможные стратегии работы терапевта с ними.
Отрицание и изоляция. На этом этапе индивид сталкивается с фигурой неизлечимого диагноза. С точки зрения цикла контакта, эта стадия сопоставима с преконтактом. В теле наблюдаются деструктивные ощущения и изменения, которые поглощают основную часть внимания индивида и вызывают сильную тревогу, доминирует функция Id. Эмоциональный накал, связанный с информацией о скорой смерти, настолько силен, что может угрожать стабильности психики. Сопровождающая этот процесс боль становится невыносимой, возникает искушение отвергнуть ее, убежать. Именно поэтому на фазе отрицания вступает в свою силу конфлюэнтный механизм регуляции границ. «Существует патологическое слияние, когда субъект «зацепляется» за то, чего уже более не существует. Действие слияния – это действие иллюзии» [7]. Перечислю, встречаемые мной у пациентов, признаки действия конфлюэнтного механизма:
· Вера в ошибочный диагноз. Пациенты критикуют своих лечащих врачей и рассказывают о существовании «хороших» врачей, работающих в других городах.
· Вера в существование лекарственных средств, способных излечить болезнь.
· Вера в чудесное исцеление. Чаще всего проявляется как религиозность: «Иисус, бог спасет». Пациенты могут озадачиться поездкой к святым местам, поиском «сильных батюшек» и т.п. Может проявляться в вере в магию, поиском всевозможных целителей и бабок.
· Погружение в бытовые и семейные проблемы. Пациенты, находясь в хосписе, концентрируют основную часть своего внимания на контроле своих здоровых близких и родственников, решении их проблем.
Застреванию пациента на стадии отрицания способствует также реакция его ближайшего окружения на информацию о смертельном диагнозе. Ближайшим окружением пациента на данном этапе становятся близкие родственники, медицинский персонал и некоторые друзья. Первой преградой на пути к принятию может стать сговор врачей и родственников пациента с целью сокрытия диагноза от него. Российский психиатр, первый врач первого хосписа в Санкт-Петербурге и в России А.В. Гнездилов (2002) говорит о том, что коммуникации с человеком, стоящим на пороге смерти вызывают сильнейшее напряжение и являются наиболее тягостными для медицинского персонала. В современной бытовой культуре смерть не принимается как нормальное явление, поэтому все усилия врачей должны быть направлены на борьбу с ней, не жалея времени и сил. Такая установка выражается в том, что родственники склонны скрывать от больного его актуальный диагноз и последствия заболевания. Сами не готовые принять перспективу скорой утраты близкого, не справляясь с болезненными переживаниями, они запускают защитные механизмы своей психики, проецируя их на больного родственника. Внушая себе ложный оптимизм, заставляют и его подыгрывать в игру «все будет хорошо» и ждать завтрашнего излечения. Неблагоприятный диагноз ранее включался в понятие врачебной тайны, а доступ пациента к этой информации скрупулёзно охранялся [1]. Медсестры и санитарки, которые чаще всего контактируют с пациентами в хосписе, старались внушить больным больше оптимизма: «Ты у нас еще плясать будешь», и призывали держаться до последнего.
«Гештальт-терапия утверждает, что люди испытывают трудности в выражении и проживании своих чувств, поскольку окружающие не склонны принимать их, отвергая как опасные» [5]. Подобное влияние среды способствует запуску защитных механизмов и формированию когнитивного контроля у пациента. Оно направлено на сдерживание актуальных чувств, которые, по мнению окружающих, не должны переживаться.
Таким образом, на стадии отрицания у пациента наблюдается две тенденции: тенденция к предъявлению, проживанию и завершению новых и сильных переживаний, а также тенденция к сопротивлению болезненным переживаниям. Мы видим, что пациент большую часть времени находится в среде, которая заряжена на поддержку его защитных механизмов. Такая ситуация противоречит реализации основной задачи этого периода, которая заключается в признании самого факта заболевания. Стратегия терапевта на этом этапе может быть направлена на уравновешивание этих двух тенденций, за счет поддержки их проявлений.
Взгляд на процессы сопротивления и подход к работе с ними в гештальт-терапии в может быть применим и к терапии неизлечимых больных. Гештальт-терапевт Ж.-М. Робин (1994) отмечает разницу в подходе к работе с сопротивлением в гештальт-терапии и в других терапевтических системах. Традиционные системы рассматривают сопротивление как конфликт в сознании индивида между противоположными эмоциями, мотивами, ценностями, который мешает достижению каких-то определенных целей в терапии и должно быть ликвидировано. В гештальт-терапии сопротивление рассматривается не как преграда, которую надо устранить, а как творческая сила, помогающая личности приспособиться к меняющимся условиям жизни. Гештальт-терапия так же подчеркивает созидающий аспект сопротивления [7]. В работе с сопротивлением используется подход - «поддержка сопротивления».
Когда личность находится на границе между жизнью и смертью уже почти нет смысла в достижении каких-то определенных целей. Важней всего поддержание контакта за счет принятия личности с ее сложившимися привычками, установками и ценностями, какими бы странными они не казались при сохранении личных границ. Посягательство на установки пациента со стороны терапевта влечет еще большее сопротивление и отказ продолжать с ним работу. Поддержка их усиливает терапевтический альянс, пациент считает себя понятым, а значит и принятым. Зачастую, умирающий человек больше всего нуждается именно в принятии от своих близких. Что имеется в виду под принятием? Это согласие с тем, во что верит человек, это помощь в удовлетворении каких-то, на первый взгляд, незначительных его потребностей, это способность разделять его тяжелые чувства, а также способность интересоваться и слушать его, быть с ним.
ДЖ. Зинкер (2000) обозначает роль терапевта как свидетеля и выделяет его важнейшие функции:
1) находиться возле пациента и слушать;
2) не торопить события и не пытаться ускорить достижение результата;
3) с уважением относиться к пациенту и принимать его проявления;
4) видеть смысл в предъявлении пациентом его скорби;
5) решиться на то, чтобы стать надежной опорой для пациента [3].
Взгляды Дж. Зинкера разделяет Н. Долгополов (1999) в своей идее о Позитивном Тотальном Объекте, базовыми отличиями которого представляются присутствие, поддержка, любовь и благоприятный сценарий будущего [2]. Если заметен дефицит перечисленных компонентов, то терапевт может стать Позитивным Тотальным Объектом для пациента. Следовательно, первостепенной задачей терапевта будет создание доверительной и безопасной среды, в которой можно говорить все, что захочется, где плачь и злость не будут выглядеть социальным помешательством.
Для пояснения приведу пример из фрагмента сессии с пациентом хосписа (Максим), больным раком на 4 стадии. Максим узнал о своем диагнозе за 5 месяцев до нашей встречи. До вести о заболевании он не верил в бога, а после того, как узнал, решил покреститься и стал очень религиозным, в надежде на чудесное божественное исцеление. Дома он часто слушал библию в аудиозаписи через интернет, а после прослушивания успокаивался. В хосписе нет интернета, поэтому возможности послушать библию не было. Я предложил почитать ему библию вслух. Максим согласился и какое то время я читал, а он слушал. После этого мы обсудили прочитанное, и он успокоился и расслабился. В своей реакции на смертельный диагноз Максим находился между стадиями отрицания и гнева на пути к принятию болезни. Его вера в чудо божественного исцеления говорила о продолжающемся слиянии с прежней жизнью в здоровом состоянии, а прослушивание библии поддерживало это слияние. Осознавая этот факт, я выбрал стратегию поддержки сопротивления (т.е.конфлюэнтного механизма) за счет чтения Максиму библии. На следующий день он умер, что можно рассматривать как позитивный результат. Поддержка слияния на стадии отрицании могла привести к переходу и быстрому прохождению последующих стадий, обеспечив, в итоге, вступление организма в полный контакт с фигурой смерти. Максим был еще в том состоянии, когда, несмотря на боли и слабость, мог ходить и заботиться о себе сам. В этом смысле быстрая смерть служит избавлением от страданий. Намного чаще люди умирают в мучениях через несколько месяцев после потери основных функций жизнедеятельности. Некоторые пациенты просят их убить, чтобы избавиться от страданий. Здесь следует отметить, что поддерживая тенденции к сопротивлению болезненным переживаниям у пациента, близкие оттягивают его момент ухода, встречу с фигурой смерти. В народе говорят, что родственники «не отпускают» близкого больного. Они руководствуются своими потребностями: получение пенсии больного, страхом перед перспективой изменений в жизни после ухода близкого и т.п. Статистика показывает, что не менее 30% близких родственников умерших больных сам умирают, в течении 1 – 3 лет, так и не сумев примириться с горем утраты. Приведенные факты подтверждают целесообразность психотерапии близких родственников неизлечимо больного.
Если в гештальт-терапии относительно здорового человека интервенции терапевта направлены на развитие способностей, навыков личности, помогающих удовлетворять свои потребности в среде, а не за счет терапевта, то в работе с неизлечимыми пациентами терапевт может брать на себя заботу об удовлетворении некоторых потребностей пациента на всем протяжении терапии. Это не противоречит принципам гештальт подхода, а скорее соответствует им.
Можно привести множество примеров небольшой заботы о пациентах и исполнении их просьб, которые оказали существенное влияние на установление контакта и динамику терапевтических отношений. Это может быть и покупка предметов первой необходимости, и запись на карту памяти телефона пациента его любимой музыки, и прогулка с неходячим пациентом на коляске по территории хосписа, и многое другое.
На фазе отрицания и изоляции начинает проявляться проблема одиночества пациентов. Смертельная болезнь сопровождается тяжелыми соматическими симптомами, частичной потерей дееспособности и, со временем, ситуация только ухудшается. Из-за этого теряются привычные социальные связи, уменьшается количество контактов с окружающим миром.
Многие смертельные болезни несут в себе представление о «заразе», хотя на самом деле не передаются через вербальные и физические контакты с больным. К таким болезням можно отнести и онкологические заболевания. Под воздействием этого интроекта друзья, коллеги и близкие больного могут ограничивать или полностью прекращать общение с ним. Сами больные могут избегать контактов с окружающими из-за чувства стыда за свою беспомощность. Многие так и говорят: «Не хочу, чтобы меня таким видели близкие, друзья, поэтому запрещаю навещать меня в хосписе». Можно предположить, что в подобном случае работает механизм проекции: непринятие себя беспомощным и больным проецируется на отношение других людей к себе. Хотя в реальности у близких пациента есть потребность позаботиться и поддержать его.
В процессе терапии умирающих людей терапевт испытывает гамму сильных чувств, связанных с сопереживанием, состраданием, жалостью к пациенту, а так же ощущает желание его поддержать. Эти потребности стремятся реализоваться через телесный контакт с пациентом. При взгляде на человека, нередко возникают образы телесного взаимодействия с ним: поглаживания, объятия, поддержки и т.п. Если сам терапевт не подвержен интроекту о заразности болезни, то было бы очень терапевтично воплотить эти образы в действия (с разрешения пациента). Терапевтичность для пациента заключается в «разрушении» интроекта о заразности болезни, получении нового опыта в принятии и поддержке его больного. Польза телесного контакта для терапевта заключается в профилактике ретрофлексии. На начальном этапе работы следует ограничиться ритуальными и общепринятыми в местной культуре проявлениями телесного контактирования, такими как рукопожатие, например. После того, как станет понятен телесный опыт клиента, репертуар телесного взаимодействия может быть расширен.
Стадия отрицания заканчивается признанием информации о неизлечимом диагнозе, и личность начинает искать причины и виноватых. Этот феномен знаменует переход пациента на стадию агрессии. Эмоциональный накал очень силен, что проявляется в роптании против судьбы, в протесте обстоятельствам, негодовании на то, что могло послужить причиной заболевания. Чувства требуют выхода и, в идеале, должны его найти. Ретрофлексия может иметь деструктивные последствия в форме суицида. На этой стадии важно, чтобы в окружении пациента были люди или человек, который бы мог выслушать и разделить эти переживания. Так, по мнению А.В. Гнездилова (2002) пациент не должен оставаться в одиночестве, пока не выразит свои чувства [1]. Препятствием к прохождению стадии агрессии могут стать два фактора. Во-первых, найти людей, с которыми пациент мог бы выговориться, порой бывает очень сложно. Во-вторых, пациент может сам ретрофлексировать потребность в выражении агрессивных чувств. Терапевт может помочь преодолеть эти препятствия, за счет присутствия на этом этапе с пациентом и интервенций, направленных на разворачивание ретрофлексии.
В процессе длительной работы с пациентами (от 5 и более сессий) во всех случаях наблюдается похожее развитие терапевтической динамики. На первых встречах заметны конфлюэнтные тенденции, пациенты доброжелательны, приветливы, стараются казаться «хорошими», не проявляя признаков агрессии. Следующий этап похож на сепарацию или дифференциацию, для него характерно проявление недовольства и раздражительность. Объектами раздражения служат соседи по палате, медперсонал, органы власти и политическая система в целом, намного реже родственники. Нередко достается и терапевту. Для терапевта это сложный период, на котором нужно балансировать между поддержкой выражения агрессии и сохранением своих границ. Один пациент буквально терроризировал всю палату, выражал свое недовольство по мелочам, соседям по палате их родственникам и мне. Никто не вступал с ним в конфронтацию. Я решил выразить ему свою злость на этот счет, и в достаточно агрессивной форме поговорил с ним. Он быстро успокоился, сказав, что мое проявление агрессии в его адрес было важным для него, что он увидел меня с другой стороны и стал лучше меня воспринимать. Поддержкой терапевту может служить: во-первых, осознание переносного содержания агрессивных посланий пациентов (лично к нему они не имеют отношения), а во-вторых, осознание того факта, что проявления агрессии носят заместительный характер страха перед смертью. Выразив раздражение, пациенты с грустью говорят об осознании неизбежности близкого конца и готовности к нему, про свое желание «еще пожить», про неизвестность после смерти. Такие послания сообщают нам, о том, что пациенты подступают к стадии принятия. Как на пути к ней, так и в начале работы с пациентом терапевт может встретиться со стадиями переговоров с судьбой и депрессией. На стадии переговоров с судьбой больной ведет торги за продление своей жизни. В переговоры могут быть задействованы высшие силы. Пациент пытается договориться с богом об отсрочке смерти, обещая взамен строго соблюдать все положенные примерному верующему ритуалы. Встречаются пациенты, которым на предыдущий стадии рака помогло лечение, после которого они почувствовали себя лучше, но из-за несоблюдения определенных правил приема лекарств и рекомендованного врачами образа жизни возник рецидив. Такие за продление жизни обещают врачам стать послушными и ответственными пациентами. Стадия депрессии характеризуется уходом пациента в себя, он не разговорчив, избегает контактов с людьми, целыми днями лежит и ничего не делает, его ничего не интересует, может отказываться от еды, требует покоя и тишины, агрессивно реагирует на внешние раздражители. Установить контакт с пациентом на стадии депрессии терапевту сложнее всего. В условиях хосписа или паллиативного отделения может помочь проявление заботы о физических потребностях пациента. Помощь в выполнении его небольших индивидуальных пожеланий и просьб. Коллега попросила меня поработать с одним пациентом, находящимся в депрессии. От беседы с ней пациент отказался. Персонал отзывался о пациенте как об агрессивно настроенном человеке, с которым трудно установить отношения. В один жаркий день я пришел в хоспис и увидел, что этот пациент вышел из палаты и просит у санитарок включить кондиционер, потому что в палате жарко. Я решил использовать эту возможность и предложил ему помочь найти пульт от кондиционера и научить им пользоваться. В итоге я нашел пульт, включил кондиционер и помог пациенту разобраться в настройках. Дальше завязалось знакомство, и он сам изъявил желание поучаствовать в терапевтической беседе, сказав, что ему это очень нужно.
Стадия принятия. Признаком перехода пациента к стадии принятия может быть изменение тем бесед с терапевтом. Индивид чаще углубляется в воспоминания своей жизни, подводит ее итоги, оценивает свою реализацию в разных ее сферах. Стимулом к переходу на стадию принятия может быть поддержка тенденций предыдущих стадий. Одна из пациенток хосписа не могла самостоятельно подняться с кровати, но предполагала, что если она сможет подняться, то сможет и ходить, и была поглощена этими мыслями. Я помог ей встать с кровати, но пойти она не смогла. Сделав неудачную попытку, пациентка приняла отрицательную динамику хода болезни. На следующей встрече она выглядела умиротворенно, в беседе прослеживались темы, которые соответствуют признакам стадии принятия. Поддержка у пациента тенденции сопротивления, характерной для стадии отрицания, привела к ускоренному переходу на стадию принятия. Время прохождения от стадии к стадии в каждом случае может быть разным. Пройдя с помощью терапевта стадию отрицания, умирающий пациент иногда способен даже через один-два дня проявлять поведение, характерное для стадии принятия.
Следует отметить, что все перечисленные стадии не располагаются в строгом порядке и могут менять очередность. Нередко за стадией принятия могут опять вспыхнуть тенденции стадии отрицания. В этом случае терапевту рекомендуется поддерживать тенденции актуальной стадии, даже если наблюдается регресс.
Итак, при сопоставлении признаков этапов проживания умирания и особенностей динамики терапевтических отношений отмечается определенная схожесть. Таким образом, при условии регулярной каждодневной работы с гештальт-терапевтом неизлечимый пациент может прожить все стадии умирания в процессе общения с ним за более короткий период.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Гнездилов А. В. Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиативной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой. — СПб.: Издательство «Речь», 2002. — 162 стр.
2. Долгополов Н. Б. Футуропрактика: тотальный объект и работа с кризисными состояниями // Российский гештальт. /Под ред. Н. Б. Долгополова, Р. П. Ефимкиной - М., Новосибирск, 1999. https://literature-edu.ru/psihologiya/5676/index.html?page=5
3. Зинкер Дж. В поисках хорошей формы. - М., 2000. - 320 с.
4. Кюблер-Росс Элизабет «О смерти и умирании»: Пер. с англ. – М.: София, 2001 г. - 320 с. https://bookap.info/trans/kyubler_ross_o_smerti_i_umiranii/
5. Мазур Е. Гештальт-подход при оказании психотерапевтической помощи пострадавшим при землетрясении. // Московский психотерапевтический журнал. - 1994. - № 3. https://psyjournals.ru/mpj/1994/n3/25680.shtml
6. Орлова О. «Контакт на границе жизни смерти: особенности
психотерапевтической работы с пациентами, страдающими боковым
амиотрофическим склерозом». – Сборник статей Высшей Школы Гештальт-терапии, 2016. –C.112-132. - https://www.parabola.center/articles
7. Робин Ж.-М. Фигуры гештальта. – Московский психотерапевтический журнал, 1994, №3. - 140 с.
Summary: This article explores the possibilities of using the gestalt approach in the psychotherapy of dying patients. When writing the article, the author relies on the experience of therapy of this category of patients, obtained in the hospice department of the hospital №47 in Nizhny Novgorod, where people with cancer are in 4 stages. The article formulates the goal of psychotherapy of dying people, and describes the possible strategies of the therapist to achieve it.