1. Этап отрицания болезни – больной отказывается принять свою болезнь. «Нет, не я!» – самая обычная реакция вначале на объявление смертельного диагноза. Вероятно, целесообразно молчаливо согласиться с больным. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за больным, и родственников. В зависимости от того, насколько человек может взять события под свой контроль и насколько сильно поддерживают его окружающие, он преодолевает эту стадию тяжелее или легче. По мнению М. Хегарти, эта начальная стадия является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую защиту.
2. Этап протеста – вытекает из вопроса, который ставит себе больной: «Почему именно я?». Отсюда возмущение и гнев, выплескивающийся на окружающих и вообще на всякого здорового человека. Для завершения этой стадии важна возможность излить эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние враждебности и гнева – закономерное, нормальное явление, и сдерживать его больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти его реакции, направленные, по сути, не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте.
3. Этап «торга» – происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, и он начинает выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Это прежде всего просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения обезболивания или к родственникам с требованием выполнения различных прихотей. Этот нормальный процесс сделок для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить жизнь, больной нередко обращается к Богу с обещаниями смирения и послушания. Хороший эффект в этой фазе дают рассказы о спонтанном выздоровлении.
4. Этап депрессии – больной с течением времени неизбежно становится печальным. Он уже не задает вопросов, а просто говорит себе, что «на этот раз умереть предстоит именно мне». При этом может появиться сознание вины и самобичевание – «Чем же я это заслужил?». Депрессия у больных может протекать по-разному. Иногда это основное печальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа «Я». Это может произойти вследствие хирургических операций (Ф. Арьес, 1992).
Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни (Ф.Е. Василюк, 1991). Это тяжелое переживание потери собственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы – принятия смерти. В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больного, начинают избегать с ним общения. При этом возникает чувство вины за свое поведение и даже порой невольные мысленные пожелания умирающему более быстрой и легкой смерти. Эти чувства нормальны и представляют действие естественных механизмов психологической защиты. Врачу и психологу следует помочь ухаживающим за больным преодолеть эти чувства и попросить их продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие-то слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выполнение по возможности любых желаний больного, хоть как-то направленных к жизни и деятельности.
5. Этап принятия смерти – это примирение с судьбой, больной смиренно ждет своего конца. Измученный болезнью, он желает лишь отдохнуть и уснуть. Это уже прощание, конец жизненного пути. Бывает, правда, и так, что больной, приняв факт своей неизбежной кончины и смирившись с судьбой, вдруг вновь все отрицает на какое-то время, строя при этом радужные планы на будущее. Эта амбивалентность поведения и отношения к смерти понятна, так как агония – это одновременно и борьба за жизнь и отмирание. В этой фазе надо создавать уверенность у больного в том, что он не останется наедине со своей смертью (контекст – «Я вас не оставлю»).
В зависимости от своего духовного потенциала врач на этой стадии может привлечь на помощь религию (П.И. Сидоров, А.В. Парняков, 2000).
Характер и широта работы с умирающим от неизлечимой болезни или от старости зависят от физического состояния и особенностей его личности, а также от эмоциональной настроенности, мировоззрения и прочих обстоятельств. Фазы, описанные Кюблер-Росс, могут и не выделяться четко или проходить очень быстро и незаметно для окружающих. Возможны реакции практически полного «выпадения» умирающих из реальности. Это может быть обусловлено как действием механизмов психологической защиты, так и нарастающей интоксикацией, угасанием физиологических функций. Кроме того, часть больных в терминальной стадии находятся под почти непрерывным действием обезболивающих средств, прежде всего наркотиков. Соответственно, некоторые люди могут умереть, практически не осознав факт смерти.
В современной медицинской литературе говорится о том, что главной психологической мишенью, на которую нацелены психологические воздействия, является страх человека перед установлением врачами «смертельного» диагноза (рак, СПИД), перед мучительными болями, а также страх самой смерти (И. Харди, 1981).
Хотя эта тематика несколько выходит за рамки консультативной психологии и больше относится, например, к деятельности психолога хосписа, тем не менее в консультативной практике также встречаются обращения как самих больных, так и их родственников. Именно поэтому общая готовность к помощи таким клиентам должна присутствовать в работе психолога-консультанта (В.Г. Ромек и др., 2004). «Правдивость» у постели больного есть всеобщая тенденция современности, и это касается не только врачей, но и родственников больных и всех тех, кто занимается уходом. В то же время следует учитывать динамику психологических реакций у терминальных больных. Если у больного выражена реакция отрицания, он не желает знать о смертельных болезнях, то навязывать ему правду не следует (П.И. Сидоров, А.В. Парняков, 2000).
Важным в работе психолога остается гуманистическое правило нахождения рядом с человеком, помощь в проживании им травматической ситуации. Например, телефонный консультант, которому звонит терминальный больной, не должен теряться и отвергать чувства умирающего человека, не должен усиливать страх собственной включенностью в него и реакцией заражения. Консультант принимает человека вместе со всеми его чувствами и состоянием, разделяет душевную боль, осуществляя эмпатическую поддержку. Что касается техник, то они известны и, на наш взгляд, не представляют собой ничего специфичного. Это хорошо описанные в различных руководствах приемы активного слушания (Р. Кочюнас, 1999).
Психолог-консультант также может столкнуться с установками клиента и ценностными ориентациями, которые для него как для представителя научной школы являются неприемлемыми. Например, терминальный больной, в прошлом атеист, вдруг начинает верить в Бога или обращается к различного рода магическим ритуалам, парапсихологии и т. п. В этих случаях считается, что не следует препятствовать возможной личностной трансформации больного в направлении «третьей действительности», то есть иррациональности, религии и т. д. Часто именно иррациональность, вера в «жизнь после смерти» помогает больному справиться с печалью и овладевающим чувством одиночества (И. Харди, 1981).
Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. При этом учитывается индивидуальная система семьи и семейных отношений. Однако считается, что стоит избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью предоставления информации самому больному. Желательно, чтобы больной и родственники находились примерно на одинаковом уровне владения информацией о болезни – это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов семейной группы, содействию проработки семейной скорби у больного и членов семьи (П.И. Сидоров, А.В. Парняков, 2000).
Родственникам умирающего и страдающего человека можно рекомендовать и обращение в хоспис. Хосписная служба обычно
ориентирована на помощь онкологическим больным и их родственникам. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на паллиативный уход за больными (т. е. уход, приносящий временное облегчение, но не излечивающий болезнь, поскольку это уже невозможно), обезболивание, оказание психологической поддержки им и их семье. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, существляющую патронаж больных (П.И. Сидоров, А.В. Парняков, 2000). Это дает возможность не оставлять людей наедине с их проблемами, проявлять к ним участие и оказывать реальную помощь. К сожалению, число хосписов в нашей стране пока очень ограничено. Часть из них работают как общественные, благотворительные организации.
Болезнь и возможная смерть часто подталкивают, дают повод для обращения и к другим экзистенциальным вопросам – о свободе, ответственности, смысле жизни (В.Ю. Меновщиков, 2002).
Одним из центральных является вопрос о смысле жизни. Клиенты могут задавать его себе в периоды возрастных кризисов в 30–40 лет или в другие моменты жизни, подводящие человека к этому. Такой вопрос может быть задан и консультанту. При этом не надо мучиться в поисках ответа и впадать во фрустрацию. Виктор Франкл писал: «Ни один психиатр и ни один психотерапевт не может указать больному, в чем заключается смысл. Он вправе, однако, утверждать, что жизнь имеет смысл и даже, более того, что она сохраняет этот смысл в любых условиях и при любых обстоятельствах благодаря возможности найти смысл даже в страдании... В жизни не существует ситуаций, которые были бы действительно лишены смысла.
Это можно объяснить тем, что представляющиеся нам негативными стороны человеческого существования – в частности, трагическая триада, включающая в себя страдание, вину и смерть, – также могут быть преобразованы в нечто позитивное, в достижение, если подойти к ним с правильной позиции и с адекватной установкой» (В. Франкл, 1990). То есть в таких ситуациях психолог-консультант идет рядом с клиентом, с его переживаниями, внутренним миром,
исследует вместе с ним то, что привело к задаванию самому себе экзистенциальных вопросов, и возможно они придут вместе к ответам, уникальным для этого человека.
Ирвинг Ялом отмечает у больных раком в терминальной стадии личностный рост, который проявляется в уменьшении значения жизненных тривиальностей, чувстве освобождения от всего бренного, обостренном переживании жизни в настоящем, более глубоком контакте с близкими. Это позволяет автору сформулировать идею: «Вещественность смерти разрушает человека, идея смерти спасает его».
Психотерапия. Анн Шутценбергер (1997) вместе с пациентом, направленным в онкологическую клинику, разыгрывает поступление в больницу, сеансы лучевой и химиотерапии, операцию, восстановительный период, выписку из больницы, поездку по магазинам в поисках новой одежды, которая будет хорошо сидеть и в то же время поможет скрыть отсутствие ампутированной конечности или груди. Если в результате операции пациенту предстоит лишиться определенной части тела, ему дают возможность попрощаться с ней, поблагодарить ее и оплакать, а затем представить себя бодрым и здоровым, в хорошей форме, с излеченным телом. Таким образом активизируется процесс переживания горя, расставания и подготовки к будущему — к новым ролям и новым способам обращения с собственным телом.
Психотерапевт просит пациента определить наиболее стрессовые обстоятельства его жизни, обучает его техникам релаксации и визуализации процессов в организме, физическим и мысленным упражнениям, которые ослабляют стресс и улучшают настроение. Ее пациенты психодраматически разыгрывают свои визуализации и рисунки, а также страхи предстоящего лечения, операций, боли, потери части тела. При этом свои лейкоциты больной должен представить сильными, подвижными, агрессивными, а раковые клетки — немощными и побежденными. Больному предлагают психодраматически разыграть три возможных исхода хирургического вмешательства: смерть на операционном столе, осложнения после операции, успешная операция с безболезненным послеоперационным периодом. Если он выбирает первый вариант, в психодраме отыгрывается смерть пациента, горе всей семьи и похороны. После этого больной обычно переходит к варианту с выздоровлением.
Пациенты составляют совместно с психотерапевтом список реалистичных целей, дающих жизненный смысл, для того, чтобы усилить желание жить в противовес тревожному ожиданию смерти. При этом человек жертвует магической защитой упования на искусство врача ради обретения более активной роли в лечебном процессе. Такая позиция возвращает чувство влияния на качество собственной жизни, а возможно, и на ход самой болезни.
Часто заболевший СПИДом оказывается в изоляции из-за страха заражения. Больной из-за этого может долго скрывать диагноз от членов семьи, а когда тайна раскрывается и близкие люди начинают держаться на расстоянии от него, может проявлять агрессию к ним — в частности, намеренно пытаясь их заразить. Как было описано в разделе «Реакция горя», в ряде случаев близкие переживают предвосхищающую реакцию горя, вызывая у больного ощущение заживо погребенного. Он может реагировать на это саморазрушением: алкоголизироваться и наркотизироваться, травмироваться, пуститься в авантюры, уйти из дома в криминальную среду.
Психотерапия. 10. Власова и А. Щербаков (2001) описывают программу помощи больным СПИДом, близкие которых переживают преждевременный траур. Авторы рекомендуют временное отделение больного от семьи, с которой проводится семейная терапия. Параллельно с больным решаются следующие задачи:
1) осознание и принятие ситуации;
2) осознание собственных тягостных чувств (обиды, гнева, страха), возникших в качестве ответной реакции на соответствующее поведение близких;
3) делегирование ответственности родным, переживающим преждевременный траур; в результате несколько снижается собственное чувство вины и создаются предпосылки, необходимые для перехода на следующий этап, когда у пациентов зарождаются чувства жалости и сострадания к родным, оказавшимся неспособными к зрелой оценке реальности;
4) прощение родных.
Далее больного включают в группу, где психодраматически разыгрываются мифы, сказки, метафоры, песни, материал творчества самих больных. Типичные сюжеты игры — возвращение в жизнь того, кого считали умершим, оживление, снятие колдовских чар («Кладбище домашних животных» С. Кинга, «Спящая царевна», «Больница» М. Зощенко, «Карлик Нос» Гауфа и т. д.).