Ущемленная грыжа – это опасное осложнение, возникающее при сдавлении в грыжевых воротах грыжевого содержимого, как правило, ущемляется кишка или сальник. Нарушение их кровоснабжения приводит к некрозу тканей и их инфицированию. При ущемлении кишечных петель дополнительно возникают осложнения со стороны органов брюшной полости в виде острой кишечной непроходимости. В наибольшей степени страдает «приводящая петля», вследствие её переполнения и перерастяжения нарушается кровоснабжение стенки, возникает её некроз, перфорациия и перитонит. Если в грыже ущемляется сальник, тогда некроз грыжевого содержимого приводит к местному гнойному воспалению и его распространению на переднюю брюшную стенку в виде грыжевой флегмоны.
Сами виды ущемления делятся на каловое и эластическое.
1. Эластическое ущемление – возникает в момент резкого повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле или натуживании. При этом наступает перарстяжение грыжевых ворот, в результате в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. После снижения давления в брюшной полости грыжевые ворота за счет своей эластичности сокращаются и возвращаются к исходным размерам, происходит резкое сдавление (ущемление) органов, находящихся в грыжевом мешке. Сдавление в узком кольце грыжевых ворот приводит к ишемии этих
|
2. Каловое ущемление – сдавление грыжевого содержимого возникает в результате переполнения приводящего отдел а кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. В результате происходит сдавление в грыжевых воротах отводящего отдела кишки. Клинически каловое ущемление протекает не так бурно, как эластическое, боли не возникают так внезапно и не так интенсивны. При каловом ущемлении на развитие некроза обычно требуется больше времени, поэтому медленней развиваются признаки интоксикации и перитонита. Каловое ущемление чаще бывает при больших невправимых грыжах, со спайками и перегибами внутри, у лиц пожилого и старческого возраста.
Кроме того выделяют две особые формы ущемления:
Ретроградное или W-образное, когда в грыжевом мешке ущемляется не одна, а две (или больше) кишечных петель. Интрига тут вот в чем, при наличии такой конфигурации между двумя петлями есть третья петля кишки, которую мы не видим, так как она находиться в брюшной полости. Когда грыжа ущемляется, возникает нарушение кровообращения не только в тех петлях, которые находятся в грыжевом мешке, но и в той, что находиться в брюшной полости, причем она страдает от ишемия больше всех. И тут возможно следующее – вы оперируете больного с ущемленной грыжей, вскрыли грыжевой мешок, там имеются две кишечные петли, они показались вам живыми и вы их со спокойным сердцем запихнули в брюшную полость, а затем выполнили пластику. Но между этими петлями была третья, в стенке которой к этому моменту вполне возможно развилась гангрена, но вы этого не видели, так как она находится в брюшной полости. Поэтому, чтобы избежать подобной ошибки, нужно придерживаться простого правила: если во время вскрытия грыжевого мешка обнаружили две (или более) кишечных петли нужно взяться за одну из них и тянуть до тех пор пока она не достигнет второй петли и они не превратиться в одну большую кишечную петлю, тогда можно спокойно оценивать её жизнеспособность.
|
Пристеночное или Рихтеровское ущемление, (грыжа Рихтера). Редкий вид ущемления. Как видно на рисунке ущемляется только часть стенки кишки, обычно противоположная брыжейке. Как правило, такой вариант возникает при маленьких грыжевых воротах и размер таких грыж маленький, всего пару см. В результате при обращении больного с такой патологией вы не замечаете у него никакого грыжевого выпячивания и других местных признаков ущемления. Болей в области ущемления тоже может не быть. Другой особенностью является отсутствие у этих больных клиники кишечной непроходимости, ведь просвет кишки перекрыт только частично. Поэтому диагноз рихтеровского ущемление часто ставиться с большим опозданием и только когда на свет выходят далеко зашедшие и поздние осложнения. Лично я за много лет работы сталкивался только с несколькими случаями грыжи Рихтера, все больные были прооперированы с большим опозданием и почти все они погибли от полиорганной недостаточности.
Клиническая картина. Есть несколько классических признаков ущемления:
Наличие у больного грыжи в течение определенного времени, о чем больные обычно знают. В момент ущемления в области грыжи появляются резкие боли. Появлению боли обычно предшествует физическая нагрузка, даже небольшая (поднял пакет с продуктами) или натуживание.
|
До этого грыжа свободно вправлялась, сей час она стала невправимой.
Раньше у больного был положительным «симптом кашлевого толчка», сей час этот симптом исчез.
Грыжевое выпячивание при пальпации становиться болезненным и напряженным, так как после ущемления в грыжевом мешке появился выпот, так называемая «грыжевая вода». Вначале это серозный выпот, затем он становиться геморрагическим.
В случае запущенного ущемления появляется клиника острой кишечной непроходимости. Но даже если ущемилась кишка, непроходимость появляется не сразу, а если ущемился сальник - непроходимости не будет совсем. При больших сроках ущемления возникает грыжевая флегмона - некроз грыжевого содержимого, присоединение инфекции, распространение гнойного процесса на окружающие ткани. В области грыжи появляется гиперемия, повышенная температура признаки флюктуации из-за гнойного расплавления тканей. Появляются общие признаки интоксикации: высокая Т тела, тахикардия, в крови лейкоцитоз и пр. В конечном итоге прогрессирую-щая кишечная непроходимость приводит к разлитому перитониту.