Только экстренная операция. Никаких попыток вправить грыжу руками. Технически операция выполняется так же, как и все те операций, которые были описаны выше, т.е. выделение и вскрытие грыжевого мешка, вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, пластика грыжевых ворот, но имеется и ряд особенностей.
Когда вы рассекаете кожу и начинаете выделять грыжевой мешок, делайте это осторожно, чтобы нечаянно не вправить ущемленное содержимое в брюшную полость. Нужно вначале вскрыть грыжевой мешок, ухватить рукой грыжевое содержимое (например, кишку) и только после этого рассечь ущемляющее кольцо – разущемить грыжу. После этого вы аккуратно можете осмотреть кишку и поступить с ней, так как она это заслуживает - либо вправить в брюшную полость, либо сделать её резекцию. Если, не осмотрев грыжевое содержимое, вы рассечете ущемляющее кольцо или вправите кишку в брюшную полость иным способом, тогда вы окажитесь у «разбитого корыта», так как не сможете посмотреть через дырочку грыжевых ворот в брюшную полость, что же вы туда вправили, то ли живую кишку, то ли черную гангренозную ткань?
Далее, при осмотре грыжевого мешка вы должны дать оценку его содержимому. При ущемленной грыже в мешке всегда должна быть жидкость – «грыжевая вода», если ущемление «свежее», то эта вода будет серозной, затем она становиться геморрагической, а при грыжевой флегмоне превращается в зловонный гной. Когда ущемлена кишка важно оценить её жизнеспособность. Обращают внимание на цвет кишки, состояние серозной поверхности, наличие перистальтики, пульсацию сосудов брыжейки. Если после рассечения грыжевых ворот, цвет кишки розовый; серозная поверхность блестящая, влажная; имеется отчетливая пульсация сосудов брыжейки; сразу после разущемления на глазах возникла перистальтика кишки, значит такая кишка вполне жизнеспособна и её с легким сердцем можно вправить в брюшную полость.
Если все наоборот – кишка багрового или черного цвета, серозная поверхность тусклая, пульсацию сосудов определить не удается, тогда, скорее всего, кишка «погибла» т.е. наступил её некроз и требуется выполнение резекции. Правила резекции следующие: удаляется некротизированная часть кишки + 10-15 см отводящей петли кишки (ниже границы некроза), +50 см приводящей кишки (выше границы некроза). Это связано с тем, что выше границы ущемления (приводящая петля) кишка резко переполнена жидким калом и газом, поэтому она сильно растянута и кровоснабжение её нарушено. Поэтому, когда вы сделаете резекцию и наложите между отводящей и приводящей кишкой анастомоз, из-за ишемии ткани могут не срастись и анастомоз «развалится». Кроме того со стороны слизистой границы некроза могут распространяться гораздо шире, чем то что вы видите со стороны брюшины.
В сомнительных случаях выполняют мероприятия направленные на восстановление жизнеспособности кишки. Для этого кишка на 5-10 мин. обкладывается салфетками смоченными горячим (не теплым, а именно горячим) физ. раствора. Ранее считалось целесообразным вводить в корень брыжейки пораженной кишки до 100 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением в него 5 тыс. ЕД. гепарина, но в настоящее время эффективность этого метода поставлена под сомнение.
После того, как вы разобрались с кишкой, выполняете пластику грыжевых ворот в соответствии с типом грыжи и той методикой, которой вы владеете или являетесь её сторонником.
Грыжевая флегмона. При появлении признаков грыжевой флегмоны в виде флюктуирующего гнойника тактика меняется и тут есть варианты.
Первый вариант, это когда у больного имеется грыжевая флегмона, но нет клиники кишечной непроходимости, так бывает, когда в грыжевом мешке ущемился только сальник без кишки. Перитонита тоже нет, так как при ущемленной грыже полость грыжевого мешка, а в данном случае это уже полость гнойника, с брюшной полостью не сообщается – на то она и ущемленная грыжа. В данной ситуации достаточно вскрыть грыжевую флегмону, как вскрывают любой гнойник. Лечить больного перевязками и антибиотиками, а когда рана очиститься и заживет, через несколько месяцев выполнить плановое грыжесечение.
Если у больного грыжевая флегмона на фоне ущемления кишечной петли, значит есть и кишечная непроходимость – это опасно. Операцию разбиваем на две части. Вначале делаем широкую лапаротомию, со стороны брюшной полости находим кишку, которая уходит в грыжевые ворота, отсекаем приводящий и отводящий концы ниже грыжевых ворот и накладываем между ними анастомоз. Оставшуюся в грыжевых воротах петлю не трогаем, а только зашиваем (заглушаем) торчащие из этих ворот концы кишки. Брюшную полость зашиваем и только после этого переходим ко второму этапу. Вскрываем грыжевую флегмону, эвакуируем из полости гнойника гной и некротические ткани, остатки расплавленных грыжевого мешка и кишки. Только не надо лезть из полость гнойника в брюшную полость, пытаться удалить остатки кишки, в данной ситуации гной попадет в брюшную полость, а это только ухудшит ситуацию. Лечите гнойную рану перевязками и антибиотиками, после того, как рана очистится и заживет, через несколько месяцев в холодном периоде надо выполнить грыжесечение. Во время этой операции вы и уберете остатки кишечной петли, которая когда-то ущемилась в этом месте.
И еще раз о нескольких важных правилах в лечении ущемленных грыж, которые никогда нельзя нарушать.
1. Нельзя вправлять ущемленную грыжу. Всегда велик риск того, что вы вправите уже некротизированну гангренозную кишку. Это приведет к развитию перитонита и может иметь фатальные последствия.
2. Ущемленная грыжа лечиться только оперативно, это распространяется на всех больных, включая пациентов с тяжелой соматической патологией и долгожителей. Не оперируют только агонирующих больных.
2. Бывают ситуации, когда ущемленная грыжа будет вправлена «нечаянно», например, во время осмотра при пальпации грыжевого мешка. Грыжа может вправиться самостоятельно (самопроизвольное вправление), это произойдет в приемном отделении больницы, либо больного привезут с уже вправившейся грыжей. В этой ситуации нужно помнить, что возможно в животе у него оказалась мертвая кишка, что скоро приведет к разлитому перитониту. Сразу «хватать» таких больных на операцию не нужно, такая ситуация даже не является показанием к лапароскопии, УЗИ вам тоже ничем не поможет, но вы должны проследить за таким больным в динамике и при появлении малейших признаков перитонита выполнить ему лапаратомию.
Рекомендуемая литература.
Учебники
1. Хирургические болезни. Под редакцией академика РАМН М. И. Кузина. 2000 г. М.
2. Учебник. Хирургические болезни. Под редакцией академика РАМН В. С. Савельев. В 2-х томах + СД. Том 1, 2009 г. М., «ГЕОТАР-Медиа», 607 с.
3. Хирургические болезни. Под редакцией академика РАМН А. Ф. Черноусова. 2010 г.
Руководства
4. Жебровский В.В. «Хирургия грыж живота и эвентраций». - Москва: МИА, 2009. - 440 с.
5. Егиев В.Н. с соав. «Атлас оперативной хирургии грыж» 2003г., 228 с.
6. Н.И. Кукуджанов «Паховые грыжи», М. 1969.
7. Иоффе И.Л. «Оперативное лечение паховых грыж», М. 1968
8. Литтманн И. “Оперативная хирургия”, Будапешт, 1981. 1886 с.