ОБЩАЯ АРТРОЛОГИЯ
Артрология – учение о соединениях костей друг с другом. Вместе с остеологией и миологией артрология составляет раздел анатомии об опорно-двигательном аппарате. Артрология подразделяется на общую и частную. Первая изучает различные типы соединений костей, классифицирует отдельные части суставов, вторая описывает частные формы соединений и сочленений между отдельными костями.
Все соединения делятся на две группы: непрерывные и прерывистые.
Непрерывные соединения
Непрерывные соединения, или синартрозы, являются филогенетически более древними и более просто устроены. В зависимости от вида ткани, которая участвует в соединении костей, их подразделяют на фиброзные, хрящевые и костные.
Фиброзные соединения, articulationes fibrosae, построены из оформленной плотной волокнистой (фиброзной) соединительной ткани. Эти соединения, в свою очередь, подразделяются на синдесмозы и швы.
К синдесмозам относят связки и мембраны. Те и другие состоят из волнообразно извитых пучков коллагеновых волокон и небольшого количества эластических волокон. Коллагеновые волокна являются основными носителями механических свойств связок и мембран. Они устроены аналогично волокнам костной ткани, имеют толщину от 20 до 250 мкм и состоят из агрегатов молекул коллагена (мицеллярных цепочек). Коллагеновые волокна обладают большой упругостью и слабой растяжимостью. Модуль упругости коллагеновых волокон составляет 10 000 кг/см2, то есть на один порядок ниже, чем у компактной кости. При растяжении коллагеновые волокна удлиняются на 10-20% своей первоначальной длины. Предельная прочность на растяжение у коллагена весьма велика и достигает 500-1000 кг/см2. Поэтому связки могут выдерживать большую нагрузку. Например, подвздошно-бедренная связка выдерживает нагрузку до 350 кг.
Некоторые связки состоят из соединительной ткани, в которой преобладают эластические волокна. Такого рода соединения известный анатом А.Раубер назвал в свое время синэластозами. Эластические волокна обладают небольшой упругостью и большой растяжимостью. Модуль упругости эластина составляет всего 6 кг/см2, поэтому эластические волокна растягиваются при небольшой нагрузке. Они могут удлиняться в 2.5 раза и после снятия нагрузки возвращаются в исходное состояние. Благодаря своей растяжимости эластические связки выполняют в опорно-двигательном аппарате рессорную функцию. Например, желтые связки, соединяющие дуги позвонков. Они создают сильное эластическое напряжение на дорсальной стороне позвоночного столба и способствуют его выпрямлению.
Швы представляют собой тонкие пластинки волокнистой соединительной ткани, расположенные между краями костей черепа. В зависимости от характера краев костей швы подразделяются на зубчатые, чешуйчатые и плоские.
Особым видом фиброзного соединения является вколачивание, гомфоз, gomphosis, или зубоальвеолярное соединение; корни зубов прикрепляются к зубной альвеоле посредством соединительнотканных волокон.
Хрящевые соединения, articulationes cartilagineae, называют также синхондрозами. В соединениях костей встречается два вида хряща: гиалиновый и волокнистый, или коллагеновый. Подобно тому как кость покрыта надкостницей, поверхность хряща покрыта надхрящницей, перихондрием. Расположенные в перихондрии соединительнотканные волокна имеют форму аркад и продолжаются в волокна самого хряща.
Хрящевая ткань характеризуется значительной упругостью и растяжимостью. Межпозвоночные диски при сжатии выдерживают 800-2200 кг у мужчин и 500-1000 кг у женщин; предельная нагрузка при растяжении составляет 150-225 кг. При этом диски удлиняются на 50-60% своей первоначальной длины.
К хрящевым соединениям относятся синхондрозы черепа, расположенные между костями основания черепа, а также синхондрозы грудины, соединяющие с телом грудины ее рукоятку и мечевидный отросток. Большинство синхондрозов являются временными. Они существуют только до определенного возраста, а затем хрящевая ткань заменяется костной, то есть образуется синостоз.
В качестве особого вида хрящевого соединения выделяют симфиз, symphysis. Он отличается от синхондроза тем, что в хряще имеется небольшая щелевидная полость. Симфиз представляет как бы переходную форму от непрерывных соединений к прерывистым. К симфизам относят сращение лобковых костей между собой. Полагают, что образование полости в хряще происходит вследствие его растяжения. В межпозвоночных дисках также находятся небольшие полости, поэтому в настоящее время их называют межпозвоночными симфизами.
Прерывистые соединения
Прерывистые соединения костей, или диартрозы, отличаются не только большей сложностью строения, но и функциональными качествами. В противоположность малоподвижным или совсем неподвижным непрерывным соединениям диартрозы допускают многообразные и направленные движения звеньев скелета. Возможность дифференцированных движений головы и конечностей у наземных позвоночных определяется степенью развития прерывистых соединений в их скелете.
К диартрозам относятся синовиальные соединения, articulationes synoviales, обычно называемые суставами, articulatio. Сустав представляет собой орган, в построении которого принимают участие хрящевая, костная и собственно соединительная ткань. В строении сустава можно выделить основные и вспомогательные элементы.
К основным элементам, которые имеются в любом синовиальном соединении, следует отнести суставные поверхности, суставной хрящ, суставную полость, суставную капсулу и синовиальную жидкость. Остановимся подробнее на каждом из перечисленных образований.
Суставные поверхности, facies articulares, располагаются на костях, участвующих в образовании сустава. Каждый сустав содержит, по крайней мере, одну пару сочленяющихся поверхностей. Одна из них, как правило, выпуклая, это - суставная головка, а другая - вогнутая - суставная впадина. Выпуклая поверхность имеет всегда большую протяженность, чем вогнутая.
Суставные поверхности покрывает суставной хрящ, cartilago articularis. Толщина хряща варьирует от 0.2 до 1.5 мм. На суставной впадине хрящ мягче, чем на суставной головке. Большинство суставных поверхностей покрыты гиалиновым хрящом, и лишь в некоторых суставах, например височно-нижнечелюстном и грудино-ключичном, имеется волокнистый хрящ. По краю суставного хряща фиброзный слой надкостницы продолжается непосредственно в поверхностный слой волокон самого хряща. Таким образом, вся кость вместе с суставным хрящом окружена единой фиброзной оболочкой. Наружная поверхность хряща гладкая, и это позволяет суставным поверхностям легко перемещаться относительно друг друга. Благодаря своей эластичности суставной хрящ предохраняет концы костей от повреждения при толчках и сотрясениях.
Суставная капсула, capsula articularis, охватывает части костей, которые принадлежат суставу. Капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей или несколько отступя от них и герметично закрывает сустав. Суставная капсула состоит из двух мембран: фиброзной и синовиальной. Фиброзная мембрана образует наружный слой. Она состоит из волокнистой соединительной ткани, содержащей много коллагеновых волокон. В фиброзную мембрану вплетаются связки, укрепляющие сустав; в этих местах суставная капсула бывает утолщена. В местах, свободный от прикрепления связок, фиброзная мембрана более тонкая, и здесь могут образовываться выпячивания суставной капсулы. Синовиальная мембрана представляет внутренний слой суставной капсулы. Она покрывает все образования, находящиеся в суставе, за исключением суставных хрящей. Эта оболочка тонкая, рыхло соединена с фиброзной и потому подвижна, содержит коллагеновые и эластические волокна. В некоторых суставах синовиальная мембрана образует складки, plicae synoviales, которые содержат жировую ткань и вдаются в полость сустава, заполняя в ней свободные участки. Более мелкие выросты - синовиальные ворсинки, villi synoviales, увеличивают поверхность синовиальной мембраны, что, по-видимому, имеет значение для обменных процессов в суставе. Синовиальная мембрана богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами.
Синовиальная мембрана и суставные поверхности ограничивают суставную полость, cavitas articularis, которая обычных условиях имеет вид узкой щели, и лишь при заболеваниях, когда в суставе скапливается большое количество жидкости, объем суставной полости увеличивается настолько, что суставные поверхности могут разойтись.
Синовиальная жидкость, или синовия, synovia, вырабатывается синовиальной мембраной. В норме она содержится в полости сустава в небольшом количестве. Синовия играет роль смазки в суставах. Трение в суставах весьма значительно, коэффициент трения равен 0.01, то есть имеет такую же величину, как в смазываемых подшипниках. Однако способ смазки в суставах иной, чем те, которые применяются в технике. Как показали исследования, суставной хрящ напоминает губку, с очень тонкими порами и пропитан синовией, которая может быть из него выжата. Такая структура суставного хряща позволяет осуществить неизвестную в технике «выжимающую смазку». Чтобы выжимающая смазка была достаточно эффективной, необходимо постоянное небольшое перемещение суставных поверхностей. Замечательными свойствами синовии являются ее вязкость и упругость. Вязкость синовиальной жидкости зависит от одного из ее компонентов - гиалуроновой кислоты, которая входит в состав основного вещества соединительной ткани. При движениях в суставе вязкость синовии уменьшается в пятьсот раз; благодаря этому облегчается работа сустава. Упругость синовии можно продемонстрировать с помощью простого опыта. Если нанести на стеклянную пластинку каплю жидкости, взятой из сустава, и наложить сверху выпуклую линзу, то сближение линзы с пластинкой прекратится, когда между ними еще остается некоторый промежуток. Тонкий слой синовии между двумя поверхностями ведет себя как пленка из тонкой резины. Таким образом обеспечивается постоянной разделение суставных поверхностей, что играет важную роль в механизме сустава. Синовия выполняет также защитную и метаболическую функции, обеспечивает трофику суставного хряща, который лишен сосудов. Синовиальная жидкость участвует в обмене веществ между содержимым сустава и сосудистым руслом синовиальной мембраны. При введении в полость сустава различных веществ они всасываются в сосуды синовиальной мембраны, причем движения в суставе значительно ускоряют всасывание. Между синовиальной мембраной, синовиальной жидкостью и суставным хрящом существует морфологическая и функциональная общность. На этом основании объединяют эти компоненты и выделяют понятие «синовиальная среда сустава».
К вспомогательным элементам сустава относят суставные диски, мениски, губы, связки, синовиальные сумки.
Суставной диск, discus articularis, представляет собой пластинку из волокнистого хряща, покрытую синовиальной мембраной, которая располагается в полости сустава между поверхностями сочленяющихся костей и срастается с суставной капсулой. Подобные образования имеются в височно-нижнечелюстном, грудино-ключичном и лучезапястном суставах.
Разновидностью диска являются суставные мениски, menisci articulares, находящиеся в коленном суставе. Они представляют собой изогнутые хрящевые пластинки полулунной и серповидной формы, укрепленные в суставе с помощью особых связок. Суставные диски и мениски ввиду своей эластичности смягчают удары и сотрясения, передающиеся на сустав. Они также играют определенную роль в механизме движений.
Суставная губа, labrum articulare, представляет собой кольцевидное образование из волокнистого хряща, которое прикрепляется по краю суставной впадины, углубляя ее и увеличивая ее поверхность. Суставные губы имеются в плечевом, тазобедренном и некоторых других суставах.
Большую роль в укреплении суставов и движениях в них играют связки. Совокупность их образует связочный аппарат сустава. По отношению к суставной капсуле выделяют 3 вида связок:
1. Внекапсульные связки, ligamenta extracapsularia - располагаются вне суставной капсулы, но часто вплетаются в нее.
2. Капсульные связки, ligamenta capsularia - представляют собой утолщения суставной капсулы.
3. Внутрикапсульные связки, ligamenta intracapsularia - находятся в суставной полости и покрыты синовиальной мембраной.
Вместе с суставной капсулой и мышцами связки обеспечивают укрепление суставов и контакт суставных поверхностей костей. Многие связки тормозят и ограничивают движения в суставах. Имеются направляющие связки, которые оказывают влияние на ход движения в суставе, взаимодействуя при этом с другими его частями, например локтевая коллатеральная связка локтевого сустава. У ряда связок указанные функции сочетаются. Например медиальная (дельтовидная) связка голеностопного сустава выполняет укрепляющую, тормозящую и направляющую функции.
Можно выделить несколько закономерностей расположения связок:
1. Связки распределяются в каждом суставе в зависимости от числа и положения его осей вращения.
2. Связки располагаются перпендикулярно данной оси вращения и преимущественно по ее концам.
3. Связки лежат в плоскости данного движения сустава.
Синовиальные сумки, bursae synoviales, представляют собой выпячивания синовиальной мембраны в истонченных участках фиброзной оболочки сустава. Размеры и форма синовиальных сумок различны. Как правило, синовиальные сумки располагаются между поверхностью кости и движущимися возле нее сухожилиями мышц. Сумки устраняют трение друг о друга соприкасающихся поверхностей сухожилий, костей.
Таковы общие черты строения суставов. Одним из основных моментов, определяющих целостность сустава, является постоянный контакт суставных поверхностей как в покое, так и в движении. В укреплении суставов имеют значение следующие факторы:
1. Суставная капсула и связочный аппарат.
2. Мышцы, проходящие около сустава.
3. Слипчивость суставных поверхностей.
4. Атмосферное давление.
О роли капсулы, связок и синовии было достаточно сказано выше. Значение мышц особенно велико для суставов, которые окружены мускулатурой, например для плечевого и тазобедренного. Однако электромиографические исследования показали, что стабильность суставов в определенных положениях достигается за счет связочного аппарата при минимальной активности мышц.
Необходимо отметить действие атмосферного давления. Благодаря герметичности суставов в суставной полости поддерживается отрицательное давление, равное 60-120 мм водяного столба. Вследствие этого атмосферное давление прижимает суставные поверхности друг к другу с силой, которая в тазобедренном суставе достигает 25 кг. Если изолировать сустав, удалить все мышцы и связки, то соединение суставных поверхностей сохраняется. Чтобы суставные поверхности разошлись, нужно рассечь суставную капсулу или ввести под давлением газ в полость сустава.
Классификация суставов
Классификация суставов основывается на анатомических и функциональных признаках. В зависимости от числа сочленяющихся поверхностей выделяют суставы простые и сложные.
Простой сустав, articulatio simplex, имеет только одну пару суставных поверхностей. Большая часть суставов человека относится к простым, например межфаланговые.
Сложный сустав, articulatio composita, включает две и более пар суставных поверхностей, например локтевой.
По функциональному признаку выделяют комплексные и комбинированные суставы.
Комплексным суставом, articulatio complexa, называют такой сустав, полость которого полностью или частично разделена на две части суставным диском или мениском. Например височно-нижнечелюстной сустав.
Комбинированные суставы, articulationes combinatae - это анатомически изолированные суставы, которые всегда вместе участвуют в движениях. Например правый и левый височно-нижнечелюстные суставы.
Рассматривая суставы, можно видеть, что суставные поверхности имеют различную форму. Принято сравнивать форму суставных поверхностей с известными геометрическими телами - шаром, эллипсоидом, цилиндром. Однако идеальных геометрических поверхностей в организме не существует, поэтому уподобление суставов геометрическим телам в какой-то мере условно. Все суставные поверхности обладают некоторой кривизной, совершенно плоских поверхностей нет.
По форме суставных поверхностей выделяют следующие виды суставов:
1. Плоский сустав, articulatio plana - его суставные поверхности можно рассматривать как участки шара большого радиуса. К плоским суставам относят дугоотростчатые, запястно-пястные суставы II - V пальцев, крестцово-подвздошный, межберцовый, предплюсне-плюсневые суставы.
2. Шаровидный сустав, articulatio spheroidea - также не совсем отвечает своему названию, так как его поверхности в разных участках имеют неодинаковую кривизну. Шаровидными являются сустав головки ребра, плечевой, плечелучевой, таранно-ладьевидный суставы.
3. Чашеобразный сустав, articulatio cotylica - представляет собой разновидность шаровидного. Имеется только один такой сустав - тазобедренный.
4. Эллипсоидный сустав, articulatio ellipsoidea - поверхности его можно сравнить с куском яичной скорлупы. К данному виду относятся ключично-акромиальный, лучезапястный суставы. Эллипсоидные поверхности, как и сфероидные, или вогнуты, или выпуклы во всех направлениях.
5. Седловидный сустав, articulatio sellaris - обладает противоположным свойством, суставные поверхности в одном направлении выпуклы, а в противоположном - вогнуты. Седловидными являются грудино-ключичный, запястно-пястный сустав I пальца, пяточно-кубовидный сустав.
6. Мыщелковый сустав, articulatio condylaris - соединение, при котором одна кость сочленяется с другой посредством двух раздельных поверхностей. Каждая из этих суставных поверхностей носит название мыщелка, независимо от того, является она выпуклой или вогнутой. К мыщелковым суставам относят коленный.
7. Блоковидный сустав, ginglymus - сустав с цилиндрическими суставными поверхностями. Ось выпуклой суставной поверхности перпендикулярна оси самой кости, а блок имеет небольшой гребешок, который направляет его движение. Таковыми являются межфаланговые суставы, плечелоктевой и голеностопный.
8. Цилиндрический сустав, articulatio trochoidea - ось выпуклой суставной поверхности идет в направлении продольной оси самой кости, а не перпендикулярно ей, как в блоковидном суставе. К вращательным относят атлантоосевой, реберно-поперечный, лучелоктевые и подтаранный суставы.
Биомеханика суставов
Форма суставов стоит в тесной связи с их функцией. В учении о суставах находит свое наглядное выражение диалектическое положение о единстве и взаимообусловленности строения и функции. Изучение движений в суставах - артрокинематика - является одним из разделов биомеханики.
В суставах осуществляется движение костей относительно друг друга. Каждая отдельно взятая кость, если рассматривать ее как физическое тело, может совершать поступательные движения по трем направлениям и вращаться вокруг трех взаимно перпендикулярных осей. Соответственно этому она имеет 6 степеней свободы. В скелете кость утрачивает часть степеней свободы, поскольку суставы позволяют осуществлять лишь вращательные движения вокруг одной, двух или трех осей. Количеством осей вращения и определяется число степеней свободы отдельных звеньев скелета.
В анатомии выделяют сагиттальную, фронтальную и вертикальную оси. Движения, осуществляемые вокруг названных осей, определяют как сгибание (flexio) и разгибание (extensio) вокруг фронтальной оси, отведение (abductio) и приведение (adductio) вокруг сагиттальной оси, и собственно вращение (rotatio) вокруг вертикальной оси. В качестве особого вида рассматривают круговое движение (circumductio), при котором периферический конец кости движется по окружности.
При любом движении, кроме вращения вокруг собственной оси, каждая точка кости описывает в пространстве некоторую кривую линию. Если взять точку, находящуюся на механической оси кости, то все ее движения совершаются в определенной плоскости, которая всегда выпукла со стороны, противоположной суставу. Эта плоскость представляет собой сферу, или овоид, движения. Протяженность овоида движения зависит от амплитуды движений в суставе. Это понятие помогает описывать и графически представлять движения в суставах.
Число степеней свободы и типы движений в суставах зависят от формы суставных поверхностей. К одноосным суставам с одной степенью свободы относят блоковидные и цилиндрические суставы. Двухосными с двумя степенями свободы являются эллипсоидные, седловидные и мыщелковые суставы. К многоосным суставам с тремя степенями свободы принадлежат шаровидные, чашеобразные и плоские суставы.
В некоторых руководствах, преимущественно старых, выделяется еще один вид суставов – тугие суставы, или амфиартрозы. Под этим названием выделяется группа сочленений с различной формой суставных поверхностей, но сходных по другим признакам: они имеют короткую, туго натянутую суставную капсулу и очень крепкий, нерастягивающийся вспомогательный аппарат. Тугие суставы смягчают толчки и сотрясения между костями. В амфиартрозах движения имеют скользящий характер и крайне незначительный объем.
Важное значение в артрокинематике имеет понятие о конгруэнтности суставов. Суставные поверхности имеют почти всегда различную площадь и кривизну. Поверхности, которые полностью соответствуют друг другу, называются конгруэнтными. Если такое соответствие отсутствует, говорят о неконгруэнтных поверхностях. Если сравнить тазобедренный и плечевой суставы, то можно видеть, что в тазобедренном суставе сочленяющиеся поверхности более подходят одна к другой, чем в плечевом суставе. Поэтому тазобедренный сустав является в большей степени конгруэнтным. Конгруэнтность поверхностей в каждом суставе не является постоянной, она изменяется при движениях и в зависимости от нагрузки. При нагружении сустава площадь контакта суставных поверхностей возрастает, и конгруэнтность увеличивается. Это способствует более равномерной передаче нагрузки на суставные концы костей.
Исходя из анализа конгруэнтности суставных поверхностей, Мак-Конейл различает в каждом суставе замкнутое и разомкнутое положения. Замкнутым является такое положение, при котором достигается максимальная конгруэнтность сустава. При замкнутом положении связки, укрепляющие сустав, натянуты и напряжены, они прижимают суставные поверхности друг к другу и полностью проявляют свою стабилизирующую функцию. Сустав в замкнутом положении максимально устойчив, количество степеней свободы в нем падает до нуля. При всех других положениях сустав является разомкнутым. При этом суставные поверхности становятся неконгруэнтными, связки расслабляются и могут быть реализованы все степени свободы для данного сустава.
Рассмотрим эти положения применительно к конкретным суставам. В плечевом суставе замкнутое положение достигается при отведении и вращении наружу плечевой кости. При этом плечевая кость стабилизируется и может перемещаться только вместе с лопаткой. Замыкание локтевого сустава происходит при разгибании и супинации. В лучезапястном суставе замкнутое положение соответствует полному разгибанию кисти; подвижность в суставе при этом отсутствует. У коленного и голеностопного суставов замкнутым также является положение полного разгибания. Чтобы восстановить подвижность в суставе, его нужно привести в разомкнутое положение. Во всех приведенных случаях это достигается сгибанием в сочетании с небольшим вращением внутрь. При замыкании суставов создаются условия, способствующие переломам костей при травмах, ввиду того, что не может проявиться рессорное действие соединений. Так, перелом лучевой кости чаще всего происходит при падении на вытянутую руку с разогнутой кистью, когда лучезапястный и локтевой суставы находятся в замкнутом положении.
Описываемые в учебниках виды движений в суставах редко осуществляются в своей элементарной форме. Большинство движений являются сложными. Даже в таком, казалась бы, простом случае, как движения ногтевых фаланг пальцев, можно заметить, что при сгибании они слегка супинированы, а разгибание сопровождается пронацией фаланг. Сочетание сгибания и разгибания с некоторой степенью вращения характерно и для других блоковидных суставов. Например, в локтевом суставе при полном разгибании происходит пронация локтевой кости, а при сгибании она супинируется. Благодаря комбинации сгибания и разгибания с вращением блоковидный сустав выводится из замкнутого положения и снова приводится в такое положение. Подобного рода замыкающие и размыкающие движения относятся к обычным движениям в суставах.
Распространенным видом сложных движений является последовательное движение. При этом часть тела, например конечность, последовательно переводится из одного положения в другое и в результате серии движений может вернуться в исходное состояние. В данном случае говорят об эргономическом цикле. Подобные циклы характерны для различного рода повторяющихся рабочих движений.
Различают два вида вращательных движений: сочетанные и независимые. Сочетанное вращение имеет место при осуществлении последовательных движений. Чтобы выявить сочетанное вращение, нужно опустить руку с полупронированным предплечьем так, чтобы ладонь была обращена к бедру. Затем рука поднимается вперед до горизонтального уровня и отводится в сторону на 90°, причем сохраняется полупронированное положение предплечья. После этого рука приводится к туловищу, и оказывается, что теперь она повернута к бедру уже не ладонью, а локтевым краем. Это значит, что в ходе последовательных движений произошло вращение наружу в плечевом суставе на 90°. Если из нового положения повторить тот же цикл движений, то снова произойдет поворот руки на 90°, и кисть будет обращена к бедру своей тыльной стороной. Произвести движения в третий раз, очевидно, уже не удастся. Таким образом было получено вращение в результате серии движений, которые сами по себе не являются вращательными. Такое сочетанное вращение возможно в любом суставе, имеющем 2 или 3 степени свободы. Всякое другое вращение называется независимым вращением.
Факторы, определяющие объем движений в суставах
Объем движений в каждом суставе зависит от целого ряда факторов.
1. Разность площадей сочленяющихся суставных поверхностей - главный фактор. Из всех суставов наибольшая разность площадей суставных поверхностей в плечевом суставе (площадь головки плечевой кости в 6 раз больше площади суставной впадины на лопатке), поэтому в плечевом суставе самый большой объем движений. В крестцово-подвздошном сочленении суставные поверхности по площади равны, поэтому движения в нем практически отсутствуют.
2. Наличие вспомогательных элементов. Например, мениски и диски, увеличивая конгруэнтность суставных поверхностей, увеличивают объем движений. Суставные губы, увеличивая площадь суставной поверхности, способствуют ограничению движений. Внутрисуставные связки ограничивают движения только в определенном направлении (крестообразные связки коленного сустава не препятствуют сгибанию, но противодействуют чрезмерному разгибанию).
3. Комбинация суставов. У комбинированных суставов движения определяются по суставу, имеющему меньшее число осей вращения. Хотя многие суставы, исходя из формы суставных поверхностей, способны выполнять больший объем движений, но он у них ограничен из-за комбинации. Например, по форме суставных поверхностей латеральные атлантоосевые суставы - плоские, но в результате комбинации со срединным атлантоосевым суставом они работают как вращательные. Это же относится и к суставам ребер, суставу кисти, суставу стопы и др.
4. Состояние капсулы сустава. При тонкой, эластичной капсуле движения совершаются в большем объеме. Даже неравномерная толщина капсулы в одном и том же суставе сказывается на его работе. Например, в височно-нижнечелюстном суставе капсула тоньше спереди, чем сзади и сбоку, поэтому наибольшая подвижность в нем именно кпереди.
5. Укрепление капсулы сустава связками. Связки оказывают тормозящее и направляющее действие, так как коллагеновые волокна обладают не только большой прочностью, но и малой растяжимостью. В тазобедренном суставе подвздошно-бедренная связка препятствует разгибанию и повороту конечности кнутри, лобково-бедренная связка - отведению и вращению наружу. Самые мощные связки находятся в крестцово-подвздошном суставе, поэтому движений в нем практически нет.
6. Мышцы, окружающие сустав. Обладая постоянным тонусом, они скрепляют, сближают и фиксируют сочленяющиеся кости. Сила мышечной тяги составляет до 10 кг на 1 см поперечника мышцы. Если удалить мышцы, оставить связки и капсулу, то объем движений резко возрастает. Кроме непосредственного тормозящего действия на движения в суставах, мышцы оказывают и косвенное - через связки, от которых они начинаются. Мышцы при своем сокращении делают связки неподатливыми, упругими.
7. Синовиальная жидкость. Она оказывает сцепляющее воздействие и смазывает суставные поверхности. При артрозо-артритах, когда нарушается выделение синовиальной жидкости, в суставах появляются боль, хруст, объем движений уменьшается.
8. Винтовое отклонение. Имеется только в плечелоктевом суставе и оказывает тормозящее воздействие при движениях.
9. Атмосферное давление. Оно способствует соприкосновению суставных поверхностей с силой 1 кг на 1 см2, оказывает равномерное стягивающее воздействие, следовательно, умеренно ограничивает движения.
10. Состояние кожи и подкожной жировой клетчатки. У тучных людей объем движений всегда меньше из-за обильной подкожной жировой клетчатки. У стройных, подтянутых людей, у спортсменов движения совершаются в большем объеме. При заболеваниях кожи, когда теряется эластичность, движения резко уменьшаются, а нередко после тяжелых ожогов, ранений образуются контрактуры, значительно препятствующие движениям.