Инфильтрат в легком может быть аллергической природы.
„Легкое сельскохозяйственных рабочих" представляет собой аллергическую инфильтрацию в легких при ингаляции термофильных актиномицетов. Болезнь возникает у лиц занятых на уборке зерна, работающих на молотилке, у стогометателей у тех, чья работа связана с первичной обработкой льна и конопли.
Повышается температура тела, появляются кашель одышка миалгии, иногда - рвота. При аускультации в обоих легких определяются мелкопузырчатые хрипы.
При рентгенологическом исследовании в начале болезни изменения в легких не выявляются. Повторные обострения болезни сопровождаются возникновением мелкоточечных (диаметоом до 1 мм) теней, диффузно рассеянных по обоим легким. При более тяжелом течении в легких появляются тени с плохо очерченными контурами.
В крови часто обнаруживается лейкоцитоз, возможна нерезко выраженная эозинофилия.
К развитию так называемого «легкого птичников» приводит вдыхание пыли, содержащей частицы перьев и помета голубей и других птиц. Заболевание протекает с теми же симптомами, что и „легкое сельскохозяйственных рабочих". На рентгенограммах определяется мелкоточечная интерстициальная инфильтрация. Иногда обнаруживаются очаги пневмонической инфильтрации. Характерен лейкоцитоз. Нередко имеется эозинофилия.
Багассоз возникает при ингаляции аллергенов содержащихся в воздухе при обработке сахарного тростника Клиническая картина болезни, рентгенологические и лабораторные данные соответствуют симптоматике «легкого сельскохозяйственных рабочих».
Другие инфильтраты в легком аллергического происхождения развиваются иногда у пильщиков, у рабочих, занятых заготовкой пробки, приготовлением солода и при других профессиях.
Легочный эозинофильный инфильтрат (аллергическая пневмония) в ряде случаев может возникать без видимой причины. Первичный вариант его - простая легочная эозинофилия Леффлера (Loffler). У других больных он развивается при аллергических реакциях (лекарственная аллергия глистная инвазия и др.). Иногда легочные эозинофильные инфильтраты бывают одним из проявлений системных заболеваний. Клинические симптомы простой легочной эозинофилии и эозинофилии, вызванной миграцией гельминтов, сходны. Заболевание встречается в любом возрасте, одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Клинически инфильтрат может быть бессимптомным или иметь неопределенную симптоматику: небольшой кашель, боли в груди при дыхании и кашле, недомогание Часто выявляется эозинофилия крови при нормальном или немного повышенном уровне лейкоцитов. Эозинофилы обнаруживают также в мокроте.
Рентгенологически в легких определяют гомогенные инфильтративные затенения без четких контуров, дорожки к корню отсутствуют. Инфильтраты могут локализоваться в любом отделе легких. Они бывают одиночными или множественными, имеют различные размеры. Характерна их „летучесть" – эозинофильные инфильтраты полностью исчезают через несколько суток и могут появиться в других участках легких. Если затенения сохраняются более 10 сут, то диагноз леффлеровского инфильтрата становится сомнительным.
В случае, когда эозинофильный инфильтрат вызван миграцией личинок аскарид или других нематод, исследование кала на яйца глистов в период эозинофилии легких оказывается безрезультатным. Спустя 2 мес., когда паразиты поселяются в кишечнике, могут быть обнаружены яйца глистов в кале.
Затенения в легких бывают связаны со злокачественными опухолевыми процессами. Злокачественные новообразования легких вначале могут протекать относительно скрытно и нередко выявляются в поздней стадии, когда выражены признаки болезни и лечение малоэффективно.
При наличии клинических симптомов легочной патологии к факторам, свидетельствующим о высокой вероятности бронхогенного рака, относятся следующие: возраст больного старше 45 лет, длительное курение в анамнезе, некальцифицированное затенение со смазанными или изъеденными краями, размер затенения более 2 см, интенсивный рост образования (срок удвоения менее 450 сут).
Заключение по вопросу. Диагностика, дифдиагностика аллергических и воспалительных инфильтратов в легких является одной из актуальнейших тем военной медицины. Своевременное их выявление и лечение – приоритетная задача военного врача.
Учебный вопрос. Опухоли легкого, принципы ранней диагностики. Аномалии развития легких.
Центральным раком легкого заболевают чаще мужчины старше 40-50 лет, длительно курившие. К характерным для рака бронха признакам относятся: приступообразный кашель, сопровождающийся одышкой и цианозом; боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, глубоком дыхании; кровохарканье при распаде опухоли; одышка, часто не соответствующая степени поражения бронхов и легких. Нередко при значительных рентгенологических и анатомических изменениях в легких одышка выражена слабо. При отсутствии закупорки бронха и сохранении вентиляции иногда одышка выражена резко.
Признаками обтурационного пневмонита являются: повышение температуры тела и присоединение других симптомов активного воспаления; хороший, но кратковременный эффект от антибактериальной терапии; повторное рецидивирование. При закупорке бронха растущей опухолью формируется ателектаз легкого.
Нередко больные жалуются на общую слабость и повышение температуры тела. Способность клеток рака легкого выделять адренокортикотропный гормон приводит к возникновению синдрома Иценко–Кушинга. Секреция опухолью антидиуретического гормона вызывает нарушение обмена натрия и воды. Гипонатриемия проявляется анорексией, рвотой и нарушением деятельности ЦНС. Выделение опухолью вещества, близкого к гормону паращитовидных желез, сопровождается у некоторых больных нарушением обмена кальция.
Клинически гиперкальциемия у этих больных проявляется вялостью, мышечной слабостью, рвотой, иногда нарушениями речи и зрения.
При раке легкого ранним симптомом опухолевого процесса у некоторых больных может быть синдром Мари–Бамбергера (Маrie–Bamberger) – гипертрофическая остеоартропатия. Этот синдром проявляется болями в конечностях, периостальным костеобразованием в диафизах трубчатых костей, сочетающимся с распространенным остеопорозом, деформацией пальцев по типу „барабанных палочек" и ногтей по типу „часовых стекол", поражениями суставов кистей и стоп, нейровегетативными расстройствами (гипертермией, гипергидрозом, гиперпигментацией, гипертрихозом).
При обследовании (рентгенография, томография, бронхоскопия, при необходимости – бронхография) выявляется рак бронха с формированием вначале гиповентиляции участка легкого, а затем – ателектаза, обтурационного пневмонита и параканкрозной пневмонии. Диагноз подтверждается данными гистологического исследования биоптата. В мокроте и смыве из бронхов могут обнаруживаться раковые клетки и эритроциты.
В анализе крови выявляются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в поздних стадиях – анемия.
Периферический рак легкого у мужчин встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. С возрастом частота заболевания раком легкого увеличивается. В последние годы отмечается учащение рака легкого среди лиц молодого возраста. У курящих рак легкого возникает чаще, чем у некурящих. В значительной части случаев периферический рак легкого вначале протекает бессимптомно и обнаруживается случайно – при профилактических осмотрах. Описываемые ниже симптомы (боли, надсадный кашель, кровохарканье и др.) свидетельствуют о далеко зашедшем опухолевом процессе.
Наиболее частой жалобой больных является сухой кашель. У некоторых больных кашель ранее был связан с курением, хроническим бронхитом и предшествовал возникновению периферического рака легкого. В этих случаях обращается внимание на изменение характера кашля, который становится приступообразным.
Кровохарканье при периферическом раке легкого встречается у 30-40 % больных и характеризуется длительностью и малой интенсивностью. Симптом „малинового желе" наблюдается при далеко зашедших стадиях рака легкого. Боли в грудной клетке на стороне поражения отмечаются у 34–70 % больных. Они отличаются постоянством и интенсивностью, обусловлены прорастанием опухоли в грудную стенку или воспалительными изменениями в прилежащих участках плевры. При этой форме рака одышка бывает редко.
Характерны слабость, утомляемость, расстройство аппетита, головные боли. При распаде опухоли температура тела повышается до субфебрильных цифр. Физикальные данные скудны, неспецифичны, зависят от величины опухоли и сопутствующих заболеваний.
В 15 % случаев при периферическом раке наблюдаются артралгии. При мелкоклеточном раке легкого могут развиться синдром Иценко–Кушинга (гиперкортицизм вследствие секреции адренокортикотропного гормона), карциноидный синдром. В далеко зашедших случаях нередко возникает экссудативный плеврит геморрагического характера.
В анализе крови выявляются увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда – лейкоцитоз, в поздних стадиях может быть анемия. Диагностическое значение имеет повторное обнаружение в мокроте или промывных водах бронхов комплексов опухолевых клеток и эритроцитов.
Рентгенологические методы диагностики являются основными. Периферический рак легкого встречается во всех сегментах обоих легких. Поражение обоих легких одновременно наблюдается очень редко. Опухолевая тень почти всегда одиночная. Контуры тени часто нечеткие. Иногда отмечаются их бугристость, полицикличность, „разлохмаченность" контура на каком-нибудь одном участке, чаще всего обращенном к корню. В отдельных случаях наблюдается „лучистость" контуров. Характерна гомогенность тени, однако при инфильтрирующем росте встречаются опухоли негомогенной структуры.
Часто возникает распад опухоли. Обычно в корне легкого увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Формируется дорожка к корню. Иногда вокруг образования выявляется зона гиповентиляции. При этой опухоли типичен признак Риглера – симптом „пупочного" втяжения.
Томографически оцениваются состояние бронхов, бугристость поверхности опухоли, выявляется начинающийся распад ее. Чувствительным методом, позволяющим обнаружить мелкие узелки в легких (менее 0,8 см), считается компьютерная томография. Используются направленная бронхография и селективная ангиография, при которой обнаруживается прорастание опухоли в мелкие сосудистые ветви.
При солитарном метастазе в легком дифференциальная диагностика с периферическим раком легкого представляет большие трудности. Отсутствуют клинико-рентгенологические признаки, позволяющие с уверенностью различить эти состояния.
Перенесенные ранее операции по поводу опухоли заставляют в первую очередь думать о метастатическом характере солитарной округлой тени в легком. Однако трудно исключить возможность развития в легком второй первичной опухоли.
Солитарные метастазы в легкое протекают, как правило, бессимптомно, если не локализуются вблизи относительно крупных бронхов и не прорастают их. Частота метастазирования опухолей в легкие из различных органов распределяется следующим образом: из матки (хорионэпителиома) – 55,5 %, почки – 34,7, скелета – 32,3, яичка – 21,5, кожи (меланома) – 20,5, щитовидной железы – 19,4, молочной железы – 15,7, яичников – 10,5, легкого – 6,6, толстой кишки – 5,6, матки (рак, саркома) – 4,2, из желудка-1,6 %.7
Чаще всего метастазирование в легкое развивается в первые 4 года. Однако метастазы могут появляться через 10-15 и даже 25 лет от начала заболевания.
Рентгенологически солитарные метастазы в легкое и периферический рак легкого очень сходны. Метастатические опухоли в легком могут оставаться одиночными в течение ряда месяцев, а иногда и года. Тень солитарного метастаза редко бывает окружена тяжами, уходящими в окружающую легочную ткань. Для солитарных метастазов в легкое не характерно выявление на томограммах распада.
Лимфомы легких – сборная в нозологическом отношении группа нелейкемических опухолей, развивающихся из лимфоидной ткани. По отношению к легким наибольшее значение имеют лимфосаркома, лимфогранулематоз, плазмоцитома, ретикулосаркома.
Лимфосаркома встречается в любом возрасте, чаще – у мужчин. Вначале возможно бессимптомное течение заболевания. Иногда появляются кашель, одышка, локальная боль, ознобы, похудание, слабость.
Гемограмма в начале заболевания обычно не изменена. Затем увеличивается количество лимфоцитов, повышается СОЭ. В крови нарастает титр циркулирующих иммунных комплексов. На рентгенограммах и томограммах отмечается крупно- или мелкоочаговая инфильтрация. Диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биопсийного материала.
Лимфогранулема легкого может проявляться отдельными очагами инфильтрации легочной ткани. Отмечается клинико-лабораторная симптоматика, присущая лимфогранулематозу. Нередко лимфогранулема сопровождается накоплением жидкости в плевральной полости, что обычно возникает при специфическом поражении плевры. Рентгенологически в зоне инфильтрации в легком может быть обнаружен распад. При этом в мокроте иногда определяются клетки Березовского–Штернберга. В плевральной жидкости обнаруживаются лимфоидные и ретикулярные клетки, а также клетки Березовского–Штернберга.
Саркома легкого встречается редко. Клинические признаки появляются, когда опухоль достигает значительных размеров и прорастает в окружающие ткани (грудную клетку, крупные бронхи). Эти признаки напоминают клиническую картину при периферическом раке.
Одним из первых симптомов саркомы являются боли, так как она часто локализуется субплеврально в периферических отделах легкого. Нередко повышается температура тела. Рентгенологически саркома проявляется в виде однородного шаровидного или овального образования с четкими волнистыми, иногда полициклическими очертаниями. Легочная ткань в окружности не изменена. В некоторых случаях отмечается „дорожка" к корню, представляющая собой саркоматозную ткань. В редких случаях при прорастании стенки бронха и врастании опухоли в его просвет развивается картина ателектаза.
Бронхоскопически при локализации саркомы в крупных бронхах обнаруживаются полиповидные разрастания.
Карциносаркома легкого встречается редко. Болеют в основном мужчины старше 40 лет. Отмечаются боли в грудной клетке, сухой кашель, в редких случаях – лихорадка, в поздней стадии – кровохарканье. Локализация опухоли может быть различной.
Для карциносаркомы характерны быстрый рост, раннее метастазирование в лимфатические узлы, плевру и ребра. Рентгенографически и томографически выявляется узел, который, как правило, четко очерчен и достигает больших размеров (8-10 см в диаметре). В узле можно отметить распад.
Затенения в легких опухолевого происхождения могут быть доброкачественными. Показателями доброкачественности очаговых образований в легких являются: наличие кальцификатов в легочном очаговом образовании, особенно если кальцификация располагается диффузно, слоями, „пятнисто" или в центральной зоне; стабильность очага, определяемая как отсутствие роста на протяжении двух и более лет; срок удвоения размеров образования более 450 сут.
Различают доброкачественные опухоли легкого разного гистологического строения: эпителиальные (аденомы), мезенхимальные (миксомы, липомы, плазмоцитомы, фибромы и др.).
Диагностика доброкачественных опухолей легких затруднительна из-за незначительности клинических проявлений. При закупорке или сдавлении бронха определяется гиповентиляция соответствующих сегментов. Рентгенологически структура тени всегда гомогенная, контуры тени, как правило, четкие, дугообразной формы. Распада опухоли, „дорожки" к корню, увеличения регионарных лимфатических узлов в корне легкого не бывает.
При аденомах определяются очаги обызвествления и окостенения в центре опухолевого инфильтрата. При бронхографии наблюдается феномен раздвигания бронхов. Бронхоскопически могут быть обнаружены сдавление и обтурация бронхов опухолью.
При отсутствии уверенности в доброкачественности опухоли и противопоказаний к торакотомии больного следует оперировать для производства биопсии и гистологического исследования биоптата.
Аномалии развития могут приводить к появлению в легком очаговых образований.
Секвестрация легкого представляет собой порок развития, при котором часть легочной ткани, обычно представляющая собой кисту или группу кист, отделена (секвестрирована) от нормальных бронхов и сосудов малого круга кровообращения и снабжается кровью из артерий большого круга, отходящих от аорты.
До возникновения нагноения в кистозных полостях аномалия клинически не проявляется и бывает случайной находкой при рентгенологическом исследовании и в других ситуациях.
Нагноение кисты или кист, которое может произойти при внутридолевой секвестрации и почти никогда не наблюдается при внедолевой секвестрации, сопровождается повышением температуры тела и появлением значительного количества мокроты (вследствие прорыва гноя в бронхиальное дерево). Иногда отмечаются кровохарканье и даже профузное легочное кровотечение. Физикальное исследование обычно малоинформативно.
Рентгенологически в базальном отделе легкого обнаруживается киста, или группа кист с более или менее выраженной перифокальной инфильтрацией, или затенение неправильной формы. Томографически иногда выявляется полость.
При бронхографическом исследовании определяются деформация и умеренное расширение бронхов, которые иногда оттеснены в сторону кистозного образования.
При селективной аортографии обнаруживается аномальная артерия, которая обычно является ветвью аорты, питающей область секвестрации.
Гамартома –дизэмбриональное образование, состоящее из элементов бронхиальной стенки и легочной паренхимы. Гамартома обычно располагается в толще легочной ткани, ближе к висцеральной плевре, и протекает бессимптомно. Реже она локализуется на внутренней поверхности сегментарных и субсегментарных бронхов. В этом случае гамартома может приводить к гиповентиляции или ателектазу, а впоследствии – к развитию обтурационной пневмонии. Рентгенологически выявляется затенение в легком с четкими контурами, при повторных исследованиях сохраняющее прежние форму и размеры. Иногда на фоне тени гамартомы обнаруживаются очаговые обызвествления.
Обычно гамартомы представляют собой одиночные, реже – множественные, плотные, округлые образования, со слегка бугристой поверхностью, размерами от 0,5 до 5 см. Чаще всего они располагаются в толще легочной паренхимы, ближе к висцеральной плевре, и не оказывают какого-либо влияния на функцию легких.
Диагноз может быть уточнен пункционной биопсией через грудную клетку, а при эндобронхиальных гамартомах – с помощью бронхоскопии и биопсии.
Артериовенозные аневризмы легкого в большинстве случаев представляют собой одиночные соустья между артериями и венами легкого. Если артериовенозное шунтирование превышает треть общего объема протекающей через малый круг крови, то появляются признаки гипоксемии. Больные жалуются на одышку, слабость, значительное снижение трудоспособности. Наблюдаются цианоз кожи и слизистых оболочек, деформация концевых фаланг по типу „барабанных палочек". Иногда над легкими слышен систолодиастолический шум.
При рентгенологическом исследовании артериовенозные аневризмы выявляются в виде круглых или неопределенной формы четко контурированных затенении, к которым от корня легкого подходят расширенные сосуды. Для диагностики очень важна ан-гиопульмонография.
Заключение по вопросу. Опухоли легких, позиционируемые как легочной инфильтрат, представляют серьезную диагностическую проблему. Своевременная их диагностика- ключ к успешному лечению.