АНКЕТА родителей для детского оздоровительного лагеря «Берёзка»
1.Фамилия, имя ребенка _______________________________________________________________________
2. Возраст ребёнка ____лет, дата и год рождения_________________, № школы ___________,
3. Бывал ли ребенок в лагерях: ДА, НЕТ (нужное подчеркнуть)?
Что понравилось? _____________________________________________________________________________
Что не понравилось? __________________________________________________________________________
4. Каждый родитель испытывает тревогу, отправляя ребёнка в лагерь, это естественно. Что именно тревожит Вас? На что Вы хотели бы обратить наше особое внимание?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Увлечения Вашего ребенка (кружки, секции, хобби) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Есть ли у Вашего ребёнка противопоказания для занятий спортом: ДА, НЕТ (нужное подчеркнуть)?
Каким? _______________________________________________________________________________________
7. Как плавает Ваш ребенок: хорошо, не умеет, немного держится на воде, средне, очень боится воду (нужное подчеркнуть)
8. Из-за чего Ваш ребёнок может сильно расстроиться? ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Как Ваш ребёнок ведет себя, когда сильно расстроен? _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Как в этом случае можно успокоить Вашего ребёнка? ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
9. Есть ли у ребенка индивидуальная непереносимость продуктов питания, лекарств: ДА, НЕТ (нужное подчеркнуть)? Если да, то какие это продукты, лекарства? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Часто ли ребенок болеет: ДА, НЕТ ( нужное подчеркнуть)?
Если да, то чем?_________________________________________________________________________________
11. Есть ли хронические заболевания: ДА, НЕТ (нужное подчеркнуть)? Какие?_________________________________________________________________________________________
Были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения): ДА, НЕТ (нужное подчеркнуть)? Если да, то когда и какие? _________________________________________________________________________________________
11. И каких источников Вы узнали о ДОЛ «Берёзка»? (выделите, пожалуйста, нужный ответ)
- Приезжаем в «Берёзку» не в первый раз
- Из социальных сетей (каких?) ________________________________________________________
- Из форума Дети74
- Из рекламы в лифте
- Из объявления (нужное подчеркните, пожалуйста): в школе, в поликлинике, в университете, на работе
- Из кафедральной рассылки.
- Посоветовали знакомые.
- Другое: ____________________________________________________________________________
12. В нашем лагере есть возможность пройти 5 (пять) сеансов СОЛЯНОЙ ПЕЩЕРЫ. Стоимость курса – 550 рублей. Хотели бы Вы, чтобы Ваш ребёнок посетил соляную пещеру? ДА, НЕТ (нужное подчеркнуть)?
Если ДА, то напишите, пожалуйста, что Вы даёте согласие на посещение соляной пещеры Вашим ребёнком.
(Я, ФИО, согласна, чтобы мой сын/моя дочь, ФАМИЛИЯ И ИМЯ, прошли пять сеансов в соляной пещере)
______________________________________________________________________________________________
ВНИМАНИЕ!!!!
Медикаменты брать в лагерь СТРОГО ЗАПРЕЩЕНО!!!
Я ознакомлен(а) с запретом давать ребёнку лекарства с собой
________________(подпись) ____________________ (расшифровка) ___________ (дата)
Если Вашему ребёнку необходимо принимать какие-либо лекарства, то напишите подробно, что это за лекарство, как его принимать,и сдайте при оформлении документов медсестре или доктору лагеря.
Они ОБЯЗАТЕЛЬНО вовремя дадут лекарство Вашему ребёнку.
13. Пожалуйста, опишите характер Вашего ребенка ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Есть ли проблемы во взаимоотношениях со сверстниками или взрослыми: ДА, НЕТ (нужное подчеркнуть)
Какие? ________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
ВНИМАНИЕ!!!
Если у ребенка есть личные деньги, ценные вещи (мобильный телефон, КПК, ювелирные украшения, фотоаппарат, плеер и т.д. и т.п.), то ответственность за их сохранность несет он сам. Работники лагеря за сохранность денег и ценных вещей ответственности не несут!!!
Я ознакомлен(а) с личной ответственностью ребёнка за сохранность денег и ценных вещей и с тем, что работники лагеря не несут ответственности за их сохранность.
________________(подпись) ____________________ (расшифровка) _____________ (дата)
ВНИМАНИЕ!!!
Посещение детей возможно только в День посещений и на строго отведенной территории. Проходить в спальные корпуса родителям и законным представителям СТРОГО ЗАПРЕЩАЕТСЯ без наличия действующей медицинской книжки (надеемся на Ваше понимание: это делается для блага Ваших детей в соответствии с требованиями Госпотребнадзора).
Я ознакомлен(а) с правилами посещения ребёнка в лагере.
________________(подпись) ____________________ (расшифровка) ___________ (дата)
ВНИМАНИЕ!!! В День посещений Вы, конечно, захотите побаловать своего ребёнка лакомствами. Ознакомьтесь, пожалуйста, со списком запрещённых к употреблению продуктов на период пребывания ребёнка в детском оздоровительном лагере.
Эти продукты КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩЕНЫ: любые газированные напитки; любые кондитерские изделия с кремом и наполнителями; чипсы, сухарики с ароматизаторами и усилителями вкуса; молочные продукты (йогурты, глазированные сырки, творожные массы); птица-рыба-мясо, любые копчёности, колбаса и т.д.; соленья, супы, котлеты, пельмени, пироги и т.д.; консервы, грибы во всех видах; супы, пюре, лапша быстрого приготовления; приготовленную пищу (домашнюю, купленную в кулинарии), салаты.
Я ознакомлен со списком запрещённых к употреблению продуктов на период пребывания ребёнка в детском оздоровительном лагере.
________________(подпись) ____________________ (расшифровка) ___________ (дата)
15.Экстренная связь. Указать телефоны родителей или доверенного лица:
1. ФИО, степень родства _________________________________________________________________
Мобильный телефон: ________________________ Домашний телефон: _______________
Рабочий телефон: __________________________ Место работы: ______________________
2. ФИО, степень родства ________________________________________________________________
Мобильный телефон: ________________________ Домашний телефон: _______________
Рабочий телефон: __________________________ Место работы: ______________________
ВНИМАНИЕ!!!
Правила, по которым возможно отчисление ребенка из детского лагеря:
1. Грубое нарушение мер собственной безопасности, включая самовольный уход с территории лагеря;
2. Невыполнение правил внутреннего распорядка лагеря и правил пожарной безопасности.
3. Вымогательство, воровство. Угрозы и применение физической силы к другим детям.
4.Нанесение морального или физического ущерба другим детям и работникам лагеря.
5.Употребление спиртных напитков любой крепости. Курение. Употребление наркотических или других сильнодействующих токсических веществ.
6. Порча лагерного имущества, с последующим возмещением его стоимости.
В случае нарушения вышеуказанных правил ребенок будет отчислен из лагеря без каких-либо компенсаций и за счет родителей. Факт отчисления оформляется актом за подписью начальника лагеря и воспитателя. Возможно привлечение сотрудников ОПДН.