Первый Московский Государственный Медицинский
Университет им. Сеченова
Кафедра клинической фармакологии и
Пропедевтики внутренних болезней.
Зав. кафедрой академик РАМН
Профессор В.Г. Кукес
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.____________________________
Клинический диагноз
Основное заболевание: догоспитальная двухсторонняя пневмония с локализацией в верхних долях, средней тяжести
Куратор – студентка 3 курса
44 группы лечебного факультета
Афанасьева Анастасия
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество Капитанов Алексей Юрьевич
Возраст 75лет
Семейное положение женат
Образование высшее
Профессия, должность, место работы бывший военный
Место жительства г. Москва
Время поступления в клинику 10.12.12 в 22 часа
Жалобы при поступлении
Больной жалуется на повышение температуры до 40° С, озноб, сухой кашель, резко выраженную инспираторную одышку в покое, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании и уменьшающиеся в положении на больном боку, общую слабость, головную боль, головокружение, снижение аппетита, повышенную потливость
История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Заболел остро 10.12.12. Утром почувствовал озноб, общую слабость, боли в грудной клетке, повышение температуры до 40° С. К вечеру симптомы усилились, что заставило больного вызвать СМП. По СМП была госпитализирована в ГКБ № 23. На фоне полученной терапии состояние больной оставалось тяжелым – температура 39,5° С, АД 80/40 мм рт ст, сохранялись боли в грудной клетке.
История жизни
(anamnesis vitae)
Родился в срок 11.03.1937 г. в Москве. В физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Признаков рахита в детском возрасте не отмечалось. Ходить и говорить начал в возрасте, соответствующем среднестатистическим нормам. Обучался легко. Спортсмен.
Семейное положение: женат, 2 ребенка.
Материально-бытовые условия: удовлетворительные, доход соответствует прожиточному минимуму, проживание в отдельной квартире с центральным отоплением.
Характер питания: регулярное полноценное
Вредные привычки: курение с 14 лет. Пачка в день
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ
Операции, травмы: АКШ, аппендоктомия
Аллергологический анамнез: кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.
Наследственность: не отягощена
Настоящее состояние больного
(status praesens)
Общее состояние больной удовлетворительное
Состояние сознания ясное
Положение больной активное
Телосложение правильное
Конституция нормостеническая
Осанка прямая
Походка быстрая
Рост 170 см, вес 68 кг, температура тела 36,7°С
Осмотр лица – у больного спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка. Патологических масок нет
Осмотр глаз и век – отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет
Осмотр головы и шеи – при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и формы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен, воротник Стокса не обнаружены
Кожные покровы – бледно-розового цвета, умеренно влажные, наблюдается цианоз губ. Тургор кожи снижен. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявлены
Придатки кожи – оволосение по мужскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет
Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не выявлено
Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, распределена равномерно, толщина кожной складки на животе (около пупка) – 2 см, на спине (под углом лопатки) – 2 см. Внешних отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы – околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются
Мышечная система – степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено
Костная система – кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений
Суставы – конфигурация не изменена. Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающими тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки – правильная, симметричная
Тип грудной клетки – нормостенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 106 см, на вдохе 110 см, на выдохе 104 см. Экскурсия грудной клетки 6 см
Дыхание – грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 28 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное, осуществляется через нос, наблюдается инспираторная одышка