Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу
| УТВЕРЖДАЮ | ||||||
| Начальник Поисково-спасательного отряда МЧС России по Калининградской области | ||||||
| В.Р.Семчук | ||||||
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) | ||||||
| “ | ” | г. |
М.П.
| АКТ № |
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая 14 ноября 2004 года 11 часов 50 минут
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
2 часа
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший Поисково-
спасательный отряд МЧС России по Калининградской области 236029 г. Калининград
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
ул. Герцена 34А ОКОНХ 97920
принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –
Семчук Владимир Романович
физического лица)
Наименование структурного подразделения Поисково-спасательная служба (кинологичесеая)
3. Организация, направившая работника ПСО МЧС по КО 236029 г. Калининград ул. Герцена 34А
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Тюленев В.Г., зам. нач. ПСО по ИТО, ИТО Чернышов Е.В., инженер, Ройко А.В., нач ПСП-1
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
ПСО МЧС по КО
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Дмитриев Александр Руфович
пол (мужской, женский) мужской
дата рождения 8.01.69
профессиональный статус на постоянной основе
профессия (должность) спасатель
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 1 мес. 8 дней,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 1 мес. 8 дней
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж 6 октября 2004 года
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
6 октября 2004 года (первичный), 12 ноября 2004 года (целевой)
(число, месяц, год)
| Стажировка: с “ | ” | октября | г. по “ | ” | ноября | г. |
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
| несчастный случай: с “ | ” | ноября | г. по “ | ” | ноября | г. |
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 14 ноября 2004 годя «Журнал учёта занятий парашютистов» №3
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай Лётное поле
аэроклуба «Росто» ул. Пригородная, кочкообразная почва, высокая трава, ямы и впадины на земле,
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
неровная поверхность рельефа местности.
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю не использовалось
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
При выполнении прыжка с парашютом с самолёта АН-2 б/н RF00386, выпускающий Шутов Л.И.,
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
спасатель Дмитриев А.Р. приземляясь, попал ногами в ямку, упал, почувствовал тупую боль в ноге
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
находившейся рядом спасатель Рудь В.А. принял меры к оказанию помощи пострадавшему и
установленные в ходе расследования)
сообщил об этом старшему группы, вызвал медика. После осмотра медиком, Дмитриев А.Р. был
отправлен в Многопрофильную больницу г. Калининграда.
8.1. Вид происшествия Падение пострадавшего с высоты
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья Закрытый 2 х лодыжечный перелом правой голени
со с/о, указанное повреждение к числу тяжёлых производственных травм не относится
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
нет
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая Рудь В.А., Калининградская обл. п. Храброво ул. Гвардейская
д.20 кв. 2, тел. 45-93-46
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая Падение пострадавшего с высоты на площадку с неровной
(указать основную и сопутствующие причины
поверхностью, с ямами и впадинами, высокой травой. Данный вид происшествия характерен при
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
выполнении прыжков с парашютом. Причин несчастного случая связанных с нарушениями требо-
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
ваний законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов не
выявлено. Произошёл несчастный случай не зависящий от действий пострадавшего.
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
Не усматриваются
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Усилить контроль за качеством инструктажа и практической подготовкой спасателей перед
прыжками с парашюта. Постоянно
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая | Тюленев В.Г. | ||
| (подписи) | (фамилии, инициалы) | ||
| Ройко А.В. | |||
| Чернышов Е.В. | |||
| (дата) |