Раздел II.
Нарушения психических функций при поражениях различных анализаторных систем.
Нарушения зрительного восприятия. Зрительные агнозии.
- Процесс переработки информации в нервной системе начинается с воздействия на рецепторы, в ходе которого формируются ощущения. Ощущения рассматриваются как отражения свойств внешнего мира, а с психологической точки зрения рассматриваются как некие психические образования, посредством которых осуществляется связь сознания с внешним миром.
Существуют различные классификации ощущений, наиболее распространенная – по модальности. Т. е. Ощущения соотносятся с теми органами чувств, через которые они поступают.
Т.о. ощущения – исходная предпосылка для формирования восприятия.
Восприятие рассматривается как целостное отражение предметов, ситуаций, событий, возникающее в результате интеграции воздействий на различные рецепторные поверхности, т.е. интеграции ощущений.
Если рассматривать психологическую структуру восприятия позвенно, то наряду с мотивом можно включить действия, связанные с ощущениями.
- Следующее звено – перцепция, т.е. формирование целостного образа.
- Сравнение полученного перцепта с эталонами, хранящимися в памяти субъекта.
- Категоризация воспринятого (мышление, память, речевые процессы).
- Принятие решения относительно того, что воспринимает человек.
Любая анализаторная система состоит из:
- периферического отдела (рецепторы и проводящие пути);
- представительства в коре головного мозга.
Уровни организации (периферические и центральные) зрительной системы. Атлас стр. 28, 30-34.
I уровень. Сетчатка (ретина) – набор рецепторов, выстилающих дно глазного яблока.
При поражении сетчатки наблюдаются многочисленные и разнообразные нарушения:
1. Скотомы – неправильной формы ограниченные выпадения поля зрения при разрушении определенных участков сетчатки. Дефект обнаруживается только при помощи специальной процедуры.
2. Нарушения светоразличения (куриная слепота) – нарушения палочкового зрения при недостатке витамина А, в сумерках человек плохо видит.
3. Нарушения цветового зрения – дальтонизм в различных формах – дихромазии, монохромазия.
II уровень. Зрительный нерв – та часть зрительных путей, которая расположена до хиазмы.
1. Происходит нарушение остроты зрения.
2. Сужение поля зрения (трубчатое зрение) при сжатии зрительного нерва в результате травмы или воспалительного процесса в окружающих тканях.
3. При разрушении зрительного нерва происходит потеря зрения на один глаз.
III уровень. Хиазма – перекрест зрительных путей.
Л ½ П полуполя Л ½ П
зрения
 |  |
левый правый
глаз глаз
 |
НКТ ЛП мозолистое тело НКТ ПП
Таким образом левое полуполе зрения представлено в правом полушарии, а правое полуполе зрения – в левом полушарии. Связь между ними осуществляется через мозолистое тело.
1. При повреждении волокон во внешней части проводящих путей:
 |  |
2. При повреждении центральной части проводящих путей:
 |  |
Это разноименные (гетеронимные) гемианопсии.
IV. Зрительный тракт (от хиазмы до первичных ядерных зон мозга).
1. Разрушение зрительного тракта с левой стороны:
 | |
2. Разрушение зрительного тракта с правой стороны:
 | |
Это одноименные (гомонимные) гемианопсии.
Т.о. поражения разных уровней зрительных путей дают разные гемианопсии.
V. Первичные ядерные зоны зрительного анализатора. (17-е поле Бродмана).
Функция первичной ядерной зоны зрительного анализатора – анализ физических параметров стимула. Сетчатка проецируется “точка в точку” по ретинотопическому принципу.
1. При разрушении нервной ткани – центральные скотомы.
2. При разрушении всей зоны в одном из полушарий – центральные гомонимные гемианопсии.
3. При разрушении обеих зон в двух полушариях – центральная слепота.
Атлас стр.32. Полоски глазодоминантности – это гребни, из которых состоит данная зона (ретинотопический принцип). Когда один глаз является ведущим, соответствующие ему точки занимают больше места в первичной ядерной зоне. Если у животного депривировать один глаз, развиваются только те полоски, которые соответствуют оставшемуся глазу. Ведущему глазу соответствует большее количество нейронных колонок.
Информация, которая попадает в ядерную кору, синтезируется в целостный перцептивный образ во вторичных гностических зонах.
VI. Вторичные гностические зоны. Расстройства, возникающие при поражении вторичных гностических зон носят название “агнозии”. Термин ввел Фрейд, который рассматривал агнозии как нарушения оптического восприятия предмета при сохранности элементарных процессов зрительных ощущений. В настоящее время термин используется для обозначения подобных нарушений во всех видах восприятия.
Общее:
- есть элементарные модальные ощущения, то есть человек не слепнет, не глохнет, сохраняет чувствительность;
- нет объединения отдельных воспринимаемых признаков в целое;
- узнавание целого осуществляется по догадке, на основе отдельных признаков, а не всего набора признаков;
- расстройство проявляется в пределах только одной модальности.
Конкретные виды зрительных агнозий, возникающих как при поражении левого, так и правого полушарий:
1. Предметная агнозия. Основной дефект – нарушение целостного восприятия предмета при возможности опознания отдельных его признаков (отсутствие процесса узнавания).
Симптомы:
- ложное узнавание (тесты в альбоме “нейропсихологическая диагностика” стр.1-9, 11). ЛП.
- фрагментарность – вместо идентификации объекта больной не называет предмет в целом, а лишь один его признак. ЛП.
- развернутая (не симультанная) форма опознания, т.е. подход к опознанию объекта “по частям”, например: “Колеса, руль – велосипед”. ЛП.
- замедление процесса идентификации, наблюдается латентный период – больному требуется до 1 сек. для опознания объекта. ПП.
- легче происходит идентификация объекта, представленного фрагментарно, более легкое узнавание схематично-неполных объектов. ПП.
Степень нарушения проявляется в том, что больной в наиболее тяжелых случаях перестает узнавать реальные предметы.
Следующая степень – нарушение узнавания объемно нарисованных объектов.
Следующая – в сенсобилизированных – усложненных условиях.
В наиболее легких случаях больной не узнает “зашумленных” объектов.
2. Буквенная агнозия (встречается редко). Невозможность синтеза отдельных признаков (сочетания ÉÌ-/ï\ и т.д.) в целостное восприятие буквы, распад четкого значения буквенных знаков.
Симптомы:
- замены букв при наличии оптически близких признаков: Р,Ь; К,Х,Ж.
- неправильное восприятие ориентации букв: Р,Ь.
- трудности при восприятии наложенных или рядом расположенных букв.
Локализация: нарушение связано с поражением левой теменно-затылочной области. Тесты на стр.34 альбома.
Легче всего узнаются крупные печатные буквы, хуже всего – прописные, наложенные друг на друга.
3. Цветовая агнозия. Нарушение синтеза цвета в целостном восприятии объекта. Нарушение ассоциации цвета с предметом.
Симптомы:
- невозможность подобрать цвет к цвету, сравнить цвета. ПП.
- аномия на цвета – больной не может назвать предъявленный ему цвет. ЛП.
- нарушение отнесения цвета к предмету и предмета к цвету: больной затрудняется назвать цвета объектов или объекты определенного цвета, в то же время сохраняется способность различать цвета по насыщенности.
Локализация: левая и правая затылочные области (тесты в альбоме).
4. Симультанная агнозия (синдром Балинта). Основной дефект – невозможность одновременного восприятия нескольких объектов или ситуации в комплексе. Воспринимается только тот объект, который находится в сфере влияния больного.
Симптомы:
- больной видит только один объект из всех, находящихся в поле зрения, например, больной не может поставить точку в центр круга, т.к. видит только круг или только ручку, в более легких случаях происходит “потеря” деталей рассматриваемой картинки.
- атаксия взора – больной как бы “отслеживает” только тот объект, который попал в поле его внимания. Павлов предположил, что механизм этого нарушения – отсутствие возбуждения в коре головного мозга, соответствующего другим объектам, есть только один очаг возбуждения. Лурия вводил таким больным кофеин, повышающий уровень активации коры, после этого больные начинали видеть объекты в поле зрения.
Локализация: нарушение возникает при поражениях передних отделов затылочной области на границе с теменной, либо при двусторонних, либо при правосторонних поражениях.
Лекция №7.
5. Прозопагнозия (лицевая агнозия). Невозможность синтезировать признаки лица в целостное восприятие лица. Невозможность компенсации дефекта за счет вербальных кодов (признаки лица трудно вербализировать).
Симптомы:
- нарушение узнавания лиц знакомых людей.
- нарушение узнавания изображений (фотографии и т.п.) знакомых лиц
Тяжесть нарушения зависит от того, возникают ли трудности при узнавании реальных или схематично изображенных объектов. Узнавание осуществляется на основании другой модальности (голос). Нарушение узнавания индивидуальных признаков знакомых больному объектов (н-р собственной собаки или кошки). Самая грубая форма – не узнавание самого себя в зеркале.
Больной может скопировать рисунок лица, но нарисовать по памяти не может. Тесты – фотопортреты известных больному людей.
Локализация: поражения правой височной области – средних и задних ее отделов.
6. Односторонняя пространственная агнозия. У этого нарушения много синонимов, например – левостороннее зрительное игнорирование. Дефект – невозможность синтеза информации от левого и правого полуполей зрения.
Симптомы:
- больной игнорирует левое полуполе зрения, он как бы не видит. Что происходит в левом полуполе зрения, текст начинает читать с середины (стр.49 атласа).
- копирует только правую половину рисунка;
- больной не осознает своего дефекта (анозогнозия), отсутствует компенсация дефекта за счет поворота головы, глаз;
Дефект носит полимодальный характер, но чаще всего проявляется в зрении. В легких случаях больной при письме смещается в правую сторону, оставляя левый край пустым. Картинки называет слева направо, читая текст, может пропускать отдельные слова, восстанавливая смысл за счет общего контекста.
Механизм нарушения исследован плохо. Предполагается, что оно связано с нарушением фиксации взгляда, либо с нарушением взаимодействия ЛП и ПП головного мозга.
Локализация недостаточно изучена, предполагается поражение затылочной доли ПП, лобных долей и подкорковых образований (все в ПП). Аналогичные расстройства могут быть при поражении ЛП, если ПП доминантно по речи. Тесты в альбоме – “химеры” (животные из двух различных половин).
7. Оптико-пространственная агнозия (апрактоагнозия). Синдром нарушения зрительного восприятия и движения. Нарушение синтеза признаков в целое в их пространственной взаимосвязи. Нарушение действий, требующих пространственной ориентировки.
Симптомы:
- неправильная оценка расположения отдельных признаков объекта в пространстве, а также объектов относительно друг друга;
- зеркальные ошибки при восприятии признаков объекта и при копировании рисунков;
- зеркальность при выполнении движений по образцу;
- трудности и зеркальные ошибки при графическом изображении букв;
- при поражении ЛП рисование от целого к частям, при поражении ПП – обратная стратегия: больной рисует отдельные части, затем пытается объединить их в целое, зеркальные ошибки;
- нарушения при необходимости мысленного манипулирования объектами.
Тесты: часы без цифр, географические карты и т.д., альбом стр. 13,14,21,23. Книга А.Р.Лурия “Потерянный и возвращенный мир”.
Локализация: верхние отделы Л и П затылочной области на стыке с теменной.
8. Псевдоагнозия. Относится ко всем видам агнозий, которые возникают при поражении лобных отделов головного мозга. Основной дефект – распад восприятия как произвольной деятельности с нарушением программирования, регуляции и контроля деятельности восприятия.
Симптомы:
- фрагментарность, нарушения зрительного восприятия, но не в аспекте потери отдельных деталей, признаков, а в аспекте невозможности построения деятельности восприятия: больной не может сделать вывод о воспринимаемом, улавливая фрагменты, не может сопоставить их друг с другом.
При любой форме агнозий больной не может синтезировать отдельные признаки в целостный образ.
Все агнозии были описаны изолированно друг от друга. Для синтеза разных признаков существуют свои механизмы. Зрительное восприятие осуществляется одновременно параллельно по разным каналам, синтез признаков происходит независимо друг от друга.
Разные формы зрительных агнозий возникают при поражениях ЛП, ПП или их одновременного поражения (все – в затылочной области).
Включение речевых процессов – ЛП, процессы перцепции – ПП.