Выписка из истории болезни 492
Фамилия, имя больного: Молдабаева Калиша
Дата рождения: 12.09.1941 г.р
Место жительства: п. Отеген батыр Дача Энергетич 6-линия №261.
Место работы: пенсионерка
Дата поступления: 16.06.2016г Дата выписки: 23.06.2016г
Клинический диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания: Хр пиелонефрит в ст обострение. Нефроптоз с обеих сторон. Хр холецистопанкреатит, не полная ремиссия
Сопутствующей: Железодефицитная анемия, легкая степени. Коксартроз с права. Резидуальная энцефалопатия.
Жалобы при поступлении: На общую слабость, головная боль, головокружение, рвоту.
Анамнез morbi: Данное ухудшение состояния в течение недели, когда появились вышеуказанные жалобы. Сегодня в связи с ухудшением вызывла бригаду СНМП, доставлена в п/п ГКП на ПХВ Илийский ЦРБ. После осмотра дежурного врача терапевта госпитализирована в хозрасчетное отделение в экстренном порядке по настоянию родственников сопровождающих ее.
Анамнез vite: туберкулез, кож. вен заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.
Объективные данные: состояние при поступлении средней степени тяжести. Кожные покровы бледной окраски. Периферические лимфа узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм частый правильный ЧСС 95 уд. в мин. АД-110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный. Печень не увеличена. Диурез, стул в норме.
Проведено обследование:
ОАК (16.06.2016г)-Нв-94 г/л,эр-3,85,ЦП-0,73,лей-4,2,СОЭ-40 мм/час,тромбоциты-202.
ОАК (18.06.2016г)-Нв-95 г/л,эр-3,58,ЦП-0,80,лей-4,0,СОЭ-40 мм/час,тромбоциты-185.
ОАК (20.06.2016г)-Нв-101 г/л,эр-3,77,ЦП-0,80,лей-3,6,СОЭ-28 мм/час,тромбоциты-188.
Б/Х( 16.06.2016г)- общ белок-66,3, мочевина-5,2, глюкоза-4,83, билирубин общ-10,6,прямой-0, холестерин-3,10.
ОАМ (16.06.2016г)-количество-120,0 мл,цвет-прозрачная,уд.вес-1003,белок-авс, плоский эпит- 7-8 в п/з, лейкоциты-3-5,эрит-1-2 в п/з.
ЭКГ от 16.05.2016г ритм синусовый с ЧСС 75 уд. в мин. ЭОС вертикальное положение. Гипертрофия левого желудочка. Дистрофические изменения в миокарде.
КТ головы от 25.05.2016г: КТ-признаков за острое нарушения мозгового кровообращения не выявлено. Смешанные атрофические процессы больших полушарий головного мозга.
УЗИ ОПБ от25.05.2016г: Умеренно диффузные изменение паренхимы печени. Хр. Холецистит с деформации ж. пузыря. Хр панкреатит. 2-х ст пиелонефрит, киста с права (2,1) нефроптоз с обеих сторон.
Рентген грудной клетки от 16.06.2016г: Данных за пневмонии нет.
Рентгенография тазобедренного сустава справа от 20.06.2016г: Деформирующий артроз тазобедренного сустава.
Консультация невропатолога от 16.06.2016г: Резидуальная энцефалопатия.
Консультация травматолога от 20.06.2016г: Коксартроз с права.
Проведено лечение: метрид 100,0 в/в, тиотриазолин 8,0 мл в/в, гепадиф 5,0+5% 200,0 глюкоза в/в, палин 1 т х 3 р, пентоксифиллин 5,0+200,0 физ.рас в/в, феркайл 2,0 в/м, цеф 3 1г+ 100,0физ.рас в/в,нейроксон 4,0+100,0 физ.рас в/в, кавинтон 4,0+100,0 физ.рас в/в,
После проведенного лечения состояние больного улучшилось. Выписывается в удовлетворительном состоянии для амбулаторного долечивания по месту жительства.
Рекомендаций:
1. Наблюдение у уч терапевта по месту жительства.
2. Гинотардиферрон 1 т х 1 р месяц
3. Хондроксид 1 т х 2 р месяц
4. Диклофенак 3,0 в/м №5
5. Физиолечение.
6. Хофитол 1 т х 3 р месяц.
Вр Калхожаева Ж.А.
г Обоснование клинического диагноза
Жалобы при поступлении: На общую слабость, повышение АД до 160/90мм РТ.ст, головная боль, головокружение, рвоту.
Анамнез morbi: Состоит «Д» учете у терапевта и ревматолога с д/з ХРБС. Базисную терапии придерживается. Данное ухудшение состояния в течение недели, когда появились вышеуказанные жалобы. Сегодня в связи с ухудшением вызывла бригаду СНМП, доставлена в п/п ГКП на ПХВ Илийский ЦРБ. После осмотра дежурного врача терапевта госпитализирована в хозрасчетное отделение в экстренном порядке по настоянию родственников сопровождающих ее.
Анамнез vite: туберкулез, кож. вен заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.
Объективные данные: состояние при поступлении средней степени тяжести. Кожные покровы бледной окраски. Периферические лимфа узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм частый правильный ЧСС 95 уд. в мин. АД-160/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный. Печень не увеличена. Диурез, стул в норме.
Проведено обследование:
ОАК (26.05.2016г)-Нв-138 г/л,эр-4,54,ЦП-0,9,лей-11,0,СОЭ-15 мм/час,тромбоциты-202.
Б/Х( 26.05.2016г)- глюкоза-4,44, билирубин общ-23,63,прямой-8,26,амилаза-75,0
ОАМ (26.05.2016г)-количество-110,0 мл,цвет-прозрачная,уд.вес-1010,белок-следы,плоский эпит- 2-4 в п/з, лейкоциты-0-1.
Микрореакция 25.05.2016г отр
ЭКГ от 26.05.2016г ритм синусовый с ЧСС 75 уд. в мин. ЭОС вертикальное положение. Гипертрофия левого желудочка. Дистрофические изменения в миокарде.
Консультация невропатолога от 26.05.2016г: Артериальная гипертензия 2, риск-3, ЦВЗ, синдром вертебробазилярной недостаточности кирзовое течение.
КТ головы от 25.05.2016г: КТ-признаков за острое нарушения мозгового кровообращения не выявлено. Смешанные атрофические процессы больших полушарий головного мозга с выраженной гипертензией и гидроцефалией. Киста прозрачной перегородки.
ЭХОКГ от 26.05.2016г: Оперированное сердце (протезирование МК АоК) Расширение левого предсердия. Сократительная способность миокарда левого желудочка удовлетворительно. Диастолическая функция левого желудочка не определена. Регургитация МК, АоК 1 степени.
УЗИ ОПБ от25.05.2016г: Диффузные изменение паренхимы печени. Хр панкреатит. 2-х ст пиелонефрит, МКД. Состояние после спленоэктомии.
Рентген грудной клетки от24.05.2016г: Данных за пневмонии нет.
Клинический диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания: Хр панкреатит, обострение. Артериальная гипертензия 2, риск 3. ЦВЗ, синдром вертебробазилярной недостаточности. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Состояние после протезирование митрального, аортального клапана (2011году). ХСН 2А. Хронический холецистит, не полная ремиссия.
Вр Калхожаева Ж.А.
Г
Жалобы: нет
Объективные данные: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледной окраски. Периферические лимфа узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм частый правильный ЧСС 95 уд. в мин. АД-160/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный. Печень не увеличена. Диурез, стул в норме.
После проведенного лечения состояние больного улучшилось. Больная отказывается от стационарного лечения, выписывается в удовлетворительном состоянии для амбулаторного долечивания по месту жительства.
Вр Калхожаева Ж.А.