Средства, влияющие на афферентную нервную систему
Афферентная иннервация передает информацию от периферических рецепторов в ЦНС.
Классификация:
I. Лекарственные средства, понижающие активность афферентной иннервации:
1. Местные анестетики: кокаин, дикаин (тетракаин), прокаин (новокаин), лидокаин (ксикаин), тримекаин (месокаин), пиромекаин, ропивакаин, прилокаин, бупивакаин (маркаин), артикаин (ультракаин), бензокаин (анестезин).
2. Вяжущие средства: танин, отвар коры дуба, соли металлов (алюминия, магния, висмута и др.).
3. Обволакивающие средства: слизи растений (семян льна), слизь из крахмала, альмагель, фосфалюгель, сукралфат.
4. Адсорбирующие средства: уголь активированный, тальк, полифепан.
II. Лекарственные средства, повышающие активность афферентной иннервации:
1. Раздражающие средства: горчичники, ментол, раствор аммиака, масло терпентинное очищенное (скипидар), камфорный спирт, перцовый пластырь, эвкалипт, бальзам «золотая звезда».
2. Отхаркивающие средства рефлекторного типа действия.
3. Горечи, слабительные, желчегонные средства рефлекторного действия.
Лекарственные средства, понижающие активность афферентной иннервации Местноанестезирующие средства
Местноанестезирующими средствами называют вещества, которые временно угнетают возбудимость нервных окончаний и проводимость по чувствительным нервным волокнам, что приводит к потере чувствительности, в первую очередь, болевой, затем температурной, вкусовой, тактильной. Это зависит от наличия и толщины миелиновой оболочки, препятствующей проникновению местного анестетика к нервному волокну. Наиболее чувствительны к местным анестетикам безмиелиновые волокна, а толстые миелиновые (тактильная чувствительность) — наименее.
Впервые обнаружил анестезирующие свойства кокаина и рекомендовал использовать его в практической медицине для местного обезболивания в 1879 году В.К. Анреп. Кокаин является алкалоидом листьев кустарника (Erithroxylon coca), произрастающего в Южной Америке. Он впервые был использован для поверхностной анестезии великим хирургом-офтальмологом Колером в 1884 году. Однако кокаин обладает сильной токсичностью, стимулирует ЦНС, вызывает развитие зависимости и аллергические реакции, что не позволяет его использование в виде инъекций. Созданные в последующем его производные новокаин и мезокаин лишены недостатков кокаина, и их можно использовать с помощью инъекций, что позволило создать методику местной анестезии.
Молекулы большинства анестетиков содержат три основных фрагмента:
· ароматическое кольцо;
· промежуточную цепочку;
· аминогруппу.
Ароматическая структура определяет липофильность молекулы местного анестетика, промежуточная цепочка, содержащая эфирную или амидную связь, определяет стойкость и длительность эффекта, а аминогруппа определяет возможность молекулы образовывать соли с кислотами, следовательно, способность растворяться в воде (их основания в воде нерастворимы).
Классификация:
По химическому строению местные анестетики делятся на:
1. Эфиры.
2. Амиды.
К эфирам относятся:
· прокаин (новокаин);
· бензокаин (анестезин);
· дикаин (тетракаин);
· кокаин.
Эти вещества гидролизуются эстеразами плазмы крови, поэтому действуют более кратковременно и у них выше аллергический потенциал.
К амидам относятся:
· лидокаин (ксилокаин);
· тримекаин;
· пиромекаин;
· бупивакаин (маркаин);
· артикаин (ультракаин);
· прилокаин;
· ропивакаин.
Они подвергаются микросомальному метаболизму в печени. Скорость метаболизма различается между разными препаратами (в порядке убывания: прилокаин > лидокаин > бупивакаин). Амидные анестетики метаболизируются в печени значительно медленнее, что создает возможность кумуляции и развития побочных и токсических эффектов.
Механизм действия местных анестетиков
Местные анестетики являются слабыми основаниями. Для клинического применения они обычно выпускаются в виде солей, так как это улучшает растворимость и повышает стабильность растворов. Для того чтобы препарат проявил свое местноанестезирующее действие, должен произойти гидролиз соли и освобождение основания. Этот процесс протекает лишь в щелочной среде (рН тканей в обычных условиях составляет 7,35–7,4). Поэтому в воспаленных тканях местные анестетики не активны, так как в кислой среде (рН в очаге воспаления — 5-6) гидролиза солей не происходит и основания, необходимого для специфического эффекта, не освобождается. Образовавшиеся основания проникают через мембрану нервного волокна. Однако для проявления анестезирующего эффекта основание (уже внутри клетки) должно перейти в катионную ионизированную форму и связаться с рецептором в области натриевых каналов на внутренней поверхности мембраны.
Проникнув в аксон, местные анестетики блокируют Na+-каналы мембран и препятствуют генерации потенциала действия. В итоге блокируется проведение афферентных импульсов от рецепторов в ЦНС и развивается местная анестезия (рис. 1).
При использовании местных анестетиков блокируется проведение импульсов по вегетативным нервам, а в больших концентрациях — по двигательным нервам.
Рис. 1. Механизм действия местных анестетиков
В зависимости от способа применения местного анестетика различают несколько видов анестезии:
1. Поверхностная анестезия.
2. Инфильтрационная анестезия.
3. Проводниковая анестезия.
Поверхностная анестезия (терминальная, концевая) — анестетик наносится на поверхность кожи, слизистые оболочки, на раневую поверхность. Анестетик проникает вглубь ткани и нарушает функции окончаний чувствительных нервов, подавляется возбуждение рецепторов (рис. 2).
Рис. 2. Поверхностная анестезия
Этот метод используется для анестезии: роговицы глаза; носовых ходов — при интраназальной интубации; пищевода — при зондировании желудка; уретры — при цистоскопии; поверхности ожогов при их лечении.
Проводниковая (регионарная) анестезия.
Рис. 3. Проводниковая анестезия
Анестетик вводят в ткани, непосредственно окружающие нервный ствол. Нарушается проведение импульса по этому нерву, чувствительность утрачивается в области, которую этот нерв иннервирует (рис. 3). Применяется в зубной практике, при операциях на конечностях, лечении фантомных болей.
Инфильтрационная анестезия достигается послойным пропитыванием ткани раствором анестетика, начиная с кожи. При этом препарат воздействует и на нервные волокна, и на их окончания (рис. 4).
Рис. 4. Инфильтрационная анестезия
Применяют при поверхностных операциях, удалении ангиом, в зубной практике. Чтобы замедлить всасывание анестетика из мест введения и удлинить эффект к местным анестетикам добавляют раствор адреналина гидрохлорида (1 каплю 0,1% раствора на 2–10 мл раствора анестетика).
Спинномозговая анестезия — один из вариантов проводниковой анестезии. Осуществляется путем введения раствора анестетика в спинномозговой канал субарахноидально или эпидурально (рис. 5). При этом блокируется проведение импульсов по корешкам спинного мозга. Анестезия развивается в области, иннервация которой осуществляется соответствующими корешками, используется в акушерской практике, гинекологических, урологических хирургических операциях.
В зависимости от применения местные анестетики делят на три группы:
Средства для поверхностной анестезии: бензокаин, дикаин, лидокаин, кокаин, прилокаин.
Средства для инфильтрационной и проводниковой анестезии: прокаин, бупивакаин, лидокаин, артикаин, прилокаин.
Рис. 5. Спинномозговая анестезия
Прокаин (новокаин): Procaine, syn. Novocainum
Формы выпуска:
· ампулы 0,25%, 0,5%, 1% и 2% раствора по 1; 2; 5; 10 мл;
· флаконы 0,25% раствора по 200 и 400 мл.
Является первым широко используемым местным анестетиком. Так как плохо проникает в глубину тканей, для поверхностной анестезии используют редко, только в высоких концентрациях. Для инфильтрационной анестезии используют в виде 0,25 или 0,5% раствора. Количество вводимого новокаина не должно превышать 200 мл 0,5% раствора или 400 мл 0,25% раствора за 1 час из-за развития резорбтивного эффекта. Обеспечивает продолжительность действия около 30–60 минут. Для удлинения эффекта добавляют адреналин (1 капля 0,1% раствора на 10 мл), который суживает сосуды в месте инфильтрации и уменьшает всасывание новокаина.
При всасывании или непосредственном введении новокаина в кровь развиваются эффекты резорбтивного действия:
· подавляет автоматизм, возбудимость и проводимость миокарда (антиаритмическое действие);
· угнетает ЦНС;
· подавляет высвобождение ацетилхолина из окончаний холинергических нервов; развивается ганглиоблокирующий эффект: снижается АД, тонус гладкомышечных клеток, поэтому уменьшаются спазмы мускулатуры внутренних органов;
· подавляет функции нисходящего тормозного отдела ретикулярной формации, и могут возникнуть судороги (в больших дозах);
· обладает противосульфаниламидным эффектом, т.к. при гидролизе образуется ПАБК, которая является конкурентным антагонистом сульфаниламидных препаратов.
Показания к назначению:
1. Инфильтрационная анестезия.
2. Болевой синдром при язвенной болезни.
3. Мерцательная аритмия.
Побочные эффекты:
1. Аллергические реакции.
2. Артериальная гипотензия.
3. Головокружение, слабость.
Противопоказания:
1. Гиперчувствительность к новокаину.
2.
Бензокаин (анестезин): Benzocaine, syn. Anaesthesinum.
Формы выпуска:
· таблетки по 0,3;
· мазь 5% — 10 г.
Входит в состав комбинированных препаратов:
Альмагель-А — антацидное средство; свечи «Анестезол»; таблетки «Белластезин»; аэрозоль «Ампровизоль».
Плохо растворим в воде, поэтому применяется только для терминальной анестезии. Единственный местный анестетик, который действует снаружи мембраны нервного волокна, обладает противозудным действием.
Показания к назначению:
1. Обезболивание раневой и язвенной поверхности.
2. Заболевания кожи, сопровождающиеся зудом.
3. Боли в желудке.
4. Трещины, зуд прямой кишки.
5.
Лидокаин (ксилокаин): Lidocaine, syn. Xylocaine.
Формы выпуска:
· ампулы 1% раствор — 10 и 20 мл, 2% — 2 и 10 мл; 10% — 2 мл;
· флаконы 1 и 2% раствор по 50 и 100 мл для внутривенного введения;
· аэрозоль для местного применения.
Относится к амидной группе анестетиков.
Хорошо проникает в ткани, обладает высокой активностью, в 2 раза превосходит новокаин, медленно гидролизуется и поэтому действует в 2 раза длительнее новокаина (1,5–3 часа).
Обладает очень ценным антиаритмическим действием, подавляет автоматизм и укорачивает эффективный рефрактерный период, поэтому используется для профилактики фибрилляции сердца у больных инфарктом миокарда.
Используется при всех видах местной анестезии:
· для инфильтрационной анестезии используется 0,5% раствор;
· для проводниковой и перидуральной — 2% раствор.
Разовая доза не должна превышать 500 мг.
Показания к назначению:
1. Все виды местной анестезии.
2. Сердечные аритмии.
Побочные эффекты:
1. Сонливость.
2. Беспокойство.
3. Артериальная гипотензия.
Противопоказания:
1. Гиперчувствительность к лидокаину.
2. Атриовентрикулярная блокада.
3. Печеночная недостаточность (т.к. метаболизируется в печени).
4.
Прилокаин: Prilocaine.
Применяется для поверхностной, инфильтрационной анестезии. По анестезирующей активности близок к лидокаину.
Бупивакаин (маркаин): Bupivacaine, syn. Marcaine.
Формы выпуска:
· ампулы 0,5% раствор 4 мл;
· флаконы 0,25% и 0,5% раствор по 20 мл.
Уникальный по длительности действия местный анестетик. Местная анестезия развивается через 2–20 минут и длится от 6 до 12 и более часов.
Показания к назначению:
1. Для различных видов местной анестезии.
Побочные эффекты:
1. Угнетение функций дыхательного, сосудодвигательного центра, функций сердца.
2. Тремор конечностей, судороги.
Противопоказания:
1. Гиперчувствительность.
2.
Артикаин (ультракаин): Articaine, syn. Ultracaine.
Формы выпуска:
· ампулы 1% и 2% раствора по 5 и 20 мл.
Особенности препарата:
1. Оказывает быстрое и относительно длительное местноанесте-зирующее действие.
2. Его токсичность в два раза ниже токсичности лидокаина.
3. Он обладает высокой способностью проникать в костную и соединительную ткань.
4. Ультракаин не нарушает работу сердца и является оптимальным препаратом для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, беременных и детей.
5. Ампулы ультракаина в наименьшей степени содержат добавки, способные вызвать аллергическую реакцию у больного.
Положительные качества ультракаина объясняются его низкой жирорастворимостью и высокой степенью связываемости с белками плазмы, что позволяет удержать 95% ультракаина в циркулирующем русле в связанном фармакологически неактивном виде.
В стоматологии в основном применяют ультракаин D-C, который представляет собой водный раствор артикаина гидрохлорида с добавлением эпинефрина (адреналина).
Показания к назначению:
1. Инфильтрационная и проводниковая анестезия в стоматологии и акушерстве.
Побочные эффекты:
1. Головная боль.
2. Подергивание мышц.
3. Нарушения зрения.
Противопоказания:
1. Гиперчувствительность.
2.
Ропивакаина гидрохлорид (наропин): местный анестетик, который по сравнению с бупивакаином обладает менее выраженным кардиотоксическим действием. Препарат применяют для получения проводниковой (эпидуральной) анестезии при кесаревом сечении и других хирургических вмешательствах, а также при выраженном болевом синдроме в послеоперационном периоде.
Меновазин: Menovasinum.
Комбинированный препрат, содержащий:
· анестезина 1 г;
· новокаина 1 г;
· ментола 2,5 г;
· спирта этилового до 100 г.
Оказывает местное обезболивающее и противозудное действие.
Показания к назначению:
1. Невралгии.
2. Дерматозы.
3. Артралгии и другие заболевания в виде растираний (2-3 раза в день).
Побочные эффекты:
1. Головокружение.
2. Слабость.
3. Снижение АД.
Вяжущие средства
К этой группе относят вещества, осаждающие белки секретов, экссудатов и поверхностных слоев кожи и слизистых и, таким образом, создающие на поверхностях пленку, предотвращающую воздействие раздражителей на чувствительные рецепторы (рис. 6).
Рис. 6. Механизм действия вяжущих средств
Танин: Taninum — галлодубильная кислота из чернильных орешков (наростов малоазиатского дуба).
Формы выпуска:
· 1-2% растворы для обработки слизистых оболочек;
· 5-10% растворы для обработки ожогов, трещин и пролежней;
· 0,5% раствор для промывания желудка.
Танин образует с белками соединения, в результате чего белки коагулируют. Образуется пленка, защищающая рецепторы от раздражения. Кроме того, образует комплексы с солями металлов и алкалоидами, что может быть использовано при отравлениях для уменьшения всасывания этих агентов.
Показания к назначению:
1. Воспалительные процессы в полости рта, носа, зева, гортани.
2. Ожоги, язвы, трещины, пролежни.
3. Пероральные отравления солями тяжелых металлов и алкалоидами.
Отвар коры дуба: Dec. corticis Quercus 20,0–200 мл.
В отваре содержатся дубильные вещества и танин.
Показания к назначению:
1. Воспалительные процессы в полости рта, глотки, гортани (гингивиты, стоматиты и др.)
Нитрат висмута основной: Bismuthi subnitras
Формы выпуска:
· порошки;
· таблетки по 0,25 и 0,5;
· мазь 10%.
Оказывает местное вяжущее, противовоспалительное и антацидное действие. Входит в состав комбинированных препаратов «Викалин», «Викаир», «Алцид», «Ротер» и др.
Показания к назначению:
1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Обволакивающие средства
Обволакивающие средства покрывают слизистые оболочки и препятствуют раздражению окончаний чувствительных нервов (рис. 7).
Рис. 7. Механизм действия обволакивающих средств
Слизь из крахмала: Mucilago Amyli
Заваривают 1 часть крахмала в 30 частях горячей воды.
Показания к назначению:
1. Желудочно-кишечные расстройства (замедляет всасывание токсинов).
Альмагель: Almagel
Формы выпуска:
· флаконы по 170 мл.
Это комбинированный препарат, содержащий гидроокись алюминия, окись магния и Д-сорбит. Альмагель оказывает обволакивающее, адсорбирующее и антацидное действие. Имеется препарат Альмагель-А, в состав которого, помимо указанных компонентов, входит анестезин.
Показания к назначению:
1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Острые и хронические гиперацидные гастриты.
3. Эзофагит.
Адсорбирующие средства
Адсорбируют на своей поверхности различные химические соединения, поэтому при нанесении на поврежденные участки кожи и слизистых уменьшается зуд и болевые ощущения (рис. 8). При пероральном приеме связывают, уменьшают всасывание и ускоряют выведение из ЖКТ микробных токсинов, ядовитых веществ и газов.
Рис. 8. Механизм действия адсорбирующих средств
Уголь активированный: Carbo activatus
Формы выпуска:
· таблетки по 0,5 и 0,25.
Сырьем для производства активированного угля является каменный уголь, растительные материалы (древесный уголь, торф, древесные опилки, скорлупа орехов). Обладает большой поверхностной активностью, способен адсорбировать газы, алкалоиды, токсины и др.
Показания к назначению:
1. Диспепсия, метеоризм.
2. Пищевые интоксикации.
3. Отравления алкалоидами и солями тяжелых металлов.
Побочные эффекты:
1. Запор или понос.
2. Обеднение организма витаминами, жирами, белками.
3. Окрашивание стула в черный цвет.
Противопоказания:
1. Язвенные поражения ЖКТ.
2. Желудочные кровотечения.
Тальк: Talcum
Силикат магния. Обладает адсорбирующим и обволакивающим действием. Очень мелкий порошок, почти не растворим в воде и других растворителях. Применяют для присыпок (при заболеваниях кожи), а также для приготовления паст и таблеток.
Полифепан: Polyphepanum.
Формы выпуска:
· таблетки по 0,4.
Представляет собой продукт переработки лигнина, не убивает микробы, но активно их адсорбирует вместе с токсинами из ЖКТ.
Показания к назначению:
1. Диарея (инфекционная).
2. Метеоризм.
Противопоказания:
1. Гиперацидный гастрит.
2. Заболевания, сопровождающиеся нарушением углеводного обмена.