Что такое доказательная медицина?




С.В.Недогода, В.И.Петров

Волгоградский государственный медицинский университет

Прежде всего необходимо понять, почему возникла доказательная медицина как альтернатива эмпирической медицине. Бурный прогресс медицинских наук в течение ХХ в. способствовал появлению среди врачей иллюзии о том, что для эффективного лечения болезни вполне достаточно иметь набор теоретических знаний по разным блокам медицинских дисциплин. В результате этого широкое распространение получили схемы лечения пациентов, базировавшиеся прежде всего на большем или меньшем личном опыте врача. В качестве последствий такого подхода можно привести широкое применение реальной клинической практики таких «брендов», как кокарбоксилаза, рибоксин, аденозинтрифосфорная кислота, антиоксиданты, нооторопы, LIV52 и многих других. Для их применения действительно имелись теоретические предпосылки, но на практике все они оказались бесполезными, а часто и вредными (например высокая частота нарушений пуринового обмена при использовании рибоксина). В этой связи медицинское сообщество ощутило насущную необходимость в формировании принципиально нового подхода по анализу эффективности лечебных вмешательств, который сводил к минимуму субъективизм врачей-исследователей.
Впервые концепция доказательной медицины появилась в Англии и Канаде в конце прошлого века. Основным ее положением стал постулат о том, что практические врачи не должны руководствоваться только собственным опытом, интуицией и данными медицинских дискуссий при принятии диагностических и лечебных решений. Они должны опираться на результаты качественных клинических исследований при совершении диагностических и лечебных процедур. Таким образом, должна произойти интеграция искусства врачевания с медицинской наукой (рис. 1).
Первым человеком, который попытался разработать алгоритм поиска и оценки качества научных публикаций, был английский врач-эпидемиолог Арчи Кокран (Archy Cochrane). Именно его знания в области неинфекционной эпидемиологии и стали основой для разработки им критериев достоверности исследований, идентификации основных причин ошибочных результатов и выводов. Фактически Кокран предложил широко использовать метаанализ – метод статистического обобщения результатов исследований по одной теме, выполненных разными исследователями в разное время.
Все это стало причиной появления нового направления в медицине – доказательной медицины, Evidence Based Medicine (доказательная медицина). Последователи Арчи Кокрана в 1992 г. организовали Кокрановское сотрудничество, филиал которого с 1999 г. существует и в России.
Основной причиной появления доказательной медицины стало то, что в ситуации нехватки средств и безудержного роста расходов на здравоохранение среди большого числа медицинских вмешательств возникла необходимость выбирать именно те из них, которые обладают наилучшей эффективностью, переносимостью и безопасностью. При этом стало очевидно, что новизна или высокая стоимость нового диагностического или лечебного метода не являются гарантией их высокой эффективности.
В настоящее время существует несколько определений понятия «доказательная медицина». В 1996 г. D.Sackett и соавт. в работе «Evidence based medicine: what it is and what it isn\'t» (BMJ 1996; 312: 71–2) предложили считать, что «доказательная медицина – это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного» (рис. 2). Доказательная медицина может быть сопоставима с философией скептицизма (Bichat, Louis, Magendie) периода после Великой французской революции. Приведенное определение также позволяет достаточно определенно сказать о том, чем не является доказательная медицина (D.Weatherall: The inhumanity of medicine. BMJ 1994; 308: 1671–2).
Критики доказательной медицины часто гиперболизируют индивидуальные особенности пациента и принижают возможности практикующего врача. Так, их следующие аргументы не выдерживают проверки практикой:
• клиническое мышление осмыслить всех индивидуальных особенностей пациента;
• большая вариабельность нормативных показателей делает невозможной их качественную трактовку у конкретного пациента;
• неспособность клиницистов сориентироваться в потоке научной информации.
Практика доказательной медицины основывается на сочетании индивидуального клинического опыта с лучшими из доступных доказательств, по данным систематических обзоров. Грамотный клиницист всегда использует одновременно свой личный клинический опыт и наиболее современные и доказательные данные медицинской науки, и он никогда не использует их порознь:
• ориентация только на данные доказательной медицины, без учета личного опыта и особенностей конкретного пациента, может стать причиной ошибок в ведении больного;
• ориентация только на свой личный опыт приводит к тому, что пациент перестает получать наиболее современное и эффективное лечение, что также наносит вред его здоровью.
Современному врачу необходимо:
• научиться отличать доказательную информацию от информации описательной или просто скрытой рекламы;
• использовать в своей повседневной практике медицинские вмешательства, имеющие хорошую доказательную базу.
Значимость медицинского исследования определяется его научным обоснованием и возможностью практического применения. Сама же научная обоснованность медицинского исследования является мерой доверия к его результатам.
Поскольку доказательная медицина предполагает объединение индивидуального клинического опыта врача с наилучшими и независимыми клиническими доказательствами из систематизированных исследований, то необходимо внедрение в клиническую практику современных руководств и учебных материалов, основанных на использовании ее принципов. Именно такой путь является одним из самых важных и в то же время дешевых инструментов повышения качества медицинской помощи.
Недостатки клинических руководств хорошо известны:
• часто отсутствует связь между рекомендациями и данными последних научных исследований;
• могут отражать мнения заинтересованных экспертов в ущерб научным фактам и тем самым способствовать легализации сомнительной практики;
• как правило, отсутствует информация о процессе разработки, спонсорах и результатах внедрения руководства;
• практически никогда не представляется информация о соотношении затрат и предполагаемой пользы от рекомендуемых вмешательств;
• нередко приводят разноречивые рекомендации по одному вопросу, поэтому многие клинические руководства представляют собой скорее академические дискуссии, чем реальное подспорье врачу в его повседневной практике.
Для того чтобы составить объективное представление о качестве руководств, был предложен опросник по их экспертизе и аттестации – Международный опросник AGREE. Он позволяет оценить:
• открытость и прозрачность процесса разработки;
• согласованность интересов (и возможностей) потребителей, покупателей и производителей медицинских услуг;
• степень соответствия рекомендованных лечебно-диагностических и профилактических методов и технологий современному состоянию медицинской науки;
• объективность и надежность сведений;
• выбор наиболее эффективных затрат медицинских технологий.
В 2002 г. методологию разработки клинических руководств подготовила Всемирная организация здравоохранения. В этом же году была образована Международная сеть разработчиков клинических руководств – Guidelines International Network (GIN), в которую вошло 42 организации из 23 стран. Ее основная цель состоит в том, чтобы «повысить качество медицинской помощи посредством создания программ по разработке клинических руководств и их внедрения в практику на основе международного сотрудничества».
Свою практическую реализацию принципы доказательной медицины находят в клинических руководствах и протоколах. В чем различие между ними? Клинические руководства предназначены для практикующих врачей и позволяют трансформировать результаты научных исследований в рекомендации по наилучшей клинической практике и повысить ее качество. Протоколы адресованы прежде всего организаторам здравоохранения и на их основе разрабатываются требования (стандарты) к объему и качеству гарантированной медицинской помощи.
В настоящее время необходима организация региональных центров доказательной медицины. С этой целью наиболее целесообразно использовать существующие медицинские вузы или областные клинические больницы. Помимо их технического оснащения необходимы:
• определение приоритетов деятельности по повышению качества медицинской помощи;
• подготовка специалистов к работе по разработке клинических руководств, алгоритмов и протоколов лечения;
• подготовка и обновление «систематических обзоров» по приоритетным направлениям;
• подготовка, выпуск и внедрение клинических рекомендаций для практикующих врачей;
• разработка и проведение образовательных программ по доказательной медицине для практических врачей.
Сотрудники центров доказательной медицины должны пройти специальную подготовку в этой отрасли медицинских знаний.
Итак, доказательная медицина – это:
• прикладная методология, которая возникла в результате стремительного прогресса медицинской науки, разрастания объема знаний и информационного взрыва;
• органичный синтез индивидуального опыта практикующего врача с результатами лучших научных исследований по оценке эффективности медицинских вмешательств.
При этом доказательная медицина не заменяет собой искусство врачевания и клиническое мышление врача, а наоборот улучшает качество и эффективность врачебной практики. Она также способствует достижению реального успеха в лечебной и научной деятельности и обеспечивает рациональное использование ограниченных ресурсов здравоохранения за счет отказа от применения высокозатратных и неэффективных лечебно-диагностических технологий.
Доказательная медицина не является 100% гарантией от врачебных ошибок, но сложно себе представить, что происходило бы в современной медицине без нее. По образному выражению: «Современная медицина приближается к точным наукам, однако все равно никогда ею не станет. Поэтому индивидуальный опыт и личность врача всегда будут иметь важное значение. Клиницист, не использующий результатов рандомизированных клинических исследований, подобен капитану, плавающему без компаса и карты. Вместе с тем врач, слепо следующий стандартам и не использующий собственный клинический опыт, не учитывающий индивидуальные возможности больного, похож на человека, путешествующего по карте» (Van H.Brabandt., C.Camberlin, Y.Vrijens et al. Eur Heart J 2006; 27 (22): 2649–54).

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-04-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: