Status praesens objectivus




Паспортная часть.

ФИО пациента - А.Анастасия Александровна

Возраст – 19 лет

Пол – женский

Образование – неполное среднее (9 классов)

Домашний адрес – г. Иркутск

Дата поступления – 12.12.2013

Предварительный диагноз – Острый аппендицит, Беременность 7-8 нед.

Status praesens subjectivus

Поступила в стационар по экстренным показаниям через сутки после начала заболевания.

Жалобы при поступлении: больная жалуется на острые колющие приступообразные боли в правой подвздошной области.

Сопутствующие жалобы: нет.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 11.12.13 г. Заболевание началось остро в виде приступа болей в правой подвздошной области, непродолжительного характера. Повышения температуры, а также тошноты и рвоты не было. Повторный приступ случился на следующий день на учебе, продолжительного характера. Больная вернулась домой и вызвала бригаду СМП. Была госпитализирована в ГКБ №1, в отделение экстренной хирургии. Самолечением не занималась.

Anamnesis vitae

Родилась в поселке Байкал Слюдянского района. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Материально-бытовые условия в детстве считает удовлетворительными. Учиться начала с 7 лет, закончила 9 классов. После окончания 9 классов поступила в ВГИК (ИФ).

Бытовые условия: удовлетворительные.

Семейное положение: Замужем, детей нет.

Характер питания – регулярное.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции отрицает.

Хронические заболевания: отрицает.

Инфекционные заболевания: гепатиты, туберкулез, сахарный диабет и т.п. отрицает.

В группу риска по ВИЧ-инфекции не входит

Наследственный анамнез: не отягощен

Наличие аллергии на лекарственные препараты, бытовые вещи и на продукты питания отрицает.

Status praesens objectivus

Общий осмотр: Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение общительное, телосложение правильное, конституциональный тип – нормостеник.

Цвет кожных покровов не изменен, влажность обычная, эластичность кожи нормальная, тургор не снижен.

Подкожная клетчатка Развита нормально, равномерно, подкожные вены не визуализируются.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Состояние верхних дыхательных путей. Дыхание через нос свободное. Выделений из носа, болевых ощущений и лихорадочных высыпаний нет. Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненны. Охриплости голоса и болезненности гортани нет.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки правильная (физиологическая), обе половины симметричны, принимают одинаковое участие в акте дыхания. Позвоночник в грудном отделе имеет правильную форму, не искривлен. Лопатки на одном уровне.

Конституциональный тип грудной клетки – нормостенический. Надключичные, подключичные ямки выражены умеренно. Лопатки прилегают к грудной стенке, симметричные.

Тип дыхания грудной, дыхание поверхностное, ритмичное. Число дыхательных экскурсий в 1 мин: 20.

Пальпация грудной клетки. Грудная клетка эластичная, пальпация межреберных промежутков безболезненная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки спереди, в аксиллярной области и сзади проводится одинаково.

Сравнительная перкуссия. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки спереди, в аксиллярных участках и сзади вызывается легочный перкуторный звук одинаковой громкости.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди: справа – 3 см выше ключицы, слева – 4 см выше ключицы; сзади: справа и слева – на уровне остистого отростка VII ш.п., ширина полей Кренинга справа и слева 6 см.

Нижние границы легких.

  справа слева
l. parasternalis VI м/р IV м/р
l. clavicularis media VI VI
l.axillaris anterior VII VII
l.axillaris media VIII VIII
l. axilaris posterior IX IX
l.scapularis X X
Подвижность нижнего края легкого по l. scapularis 8 см 9 см

 

При аускультации легких на симметричных участках грудной клетки, спереди, в аксиллярных областях и сзади выслушивается мягкое везикулярное дыхание одинаковой громкости. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр. При осмотре область сердца видимо не изменена. Верхушечный толчок не виден. Сердечный толчок не виден. Эпигастральная пульсация не видна.

Пальпация. При пальпации. верхушечный толчок пальпируется в V м/р на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 2 см*2, умеренной силы, нерезистентный. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом дрожания на верхушке сердца, на аорте, на легочной артерии, на мечевидном отростке не определяется.

Перкуссия. При топографической перкуссии границы относительной сердечной тупости:

Высота стояния диафрагмы в V м/р

Правая граница относительной тупости – IV м/р, 1,5 см кнаружи от правого края грудины,

Левая граница – V м/р, 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии,

Верхняя граница – III м/р по левой парастернальной линии

Сосудистый пучок во II м/р, границы не выходят за края грудины. Ширина 5 см.

Правый поперечный размер = 4 см, левый поперечный размер = 9 см, общий 13 см. Длинник 14 см.

Формула Курлова-Плавинского:

поперечник (166/10) – 4 = 12,6

длинник (166/10) – 3 = 13,6

 

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: IV м/р по левому краю грудины

Левая: V м/р на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: IV м/р по левой парастернальной линии,

 

Аускультация.

На верхушке сердца: тоны громкие, ритм сердца правильный, ЧСС = 72 уд/мин, выслушиваются 2 тона (I тон громче, совпадает с верхушечным толчком и с пульсацией сонной артерии). Во II точке, на клапане аорты (II м/р справа от грудины) выслушиваются 2 тона, II тон громче первого. В III точке, на клапане легочного ствола (II м/р слева от грудины) выслушиваются 2 тона, I тон громче II. В IV точке у мечевидного отростка грудины выслушиваются 2 тона одинаковой громкости. В т. Боткина выслушиваются 2 тона: 2 тон громче первого.

 

Исследование сосудов.

Яремные вены не видны, видимой пульсации нет. При аускультации яремных вен шумы не выслушиваются. Сонные артерии не видны, видимой пульсации нет, пальпируются с 2 сторон. При аускультации сонных артерий выслушивается I тон.

Вены на руках мало видны, не расширены. Артериальный пульс определяется на обеих руках, одинакового наполнения, синхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения. При пальпации сосудистая стенка гладкая, эластичная. ЧПУ = 72 уд/мин, дефицита пульса нет. АД на левой руке 120/80 мм.рт.ст., на правой 125/80 мм.рт.ст, биение сердца 78 уд./мин в положении лежа.

Сосуды нижних конечностей. Пульсация a.dorsalis pedis пальпируется с обеих сторон, одинакового наполнения. Пульсация подколенной и бедренной артерий одинакова. С обеих сторон при аускультации бедренных артерий выслушивается I тон.

 

Лимфатические узлы

подчелюстные, подбородочные, затылочные, впередиушные, заднеушные, над- и подключичные, локтевые, грудные, паховые не пальпируются. В месте пальпации безболезненные.

 

Мышечная система

Степень развития мускулатуры нормальная, тонус мышц нормальный, болезненности нет. Атрофии не наблюдается.

 

Костно-суставная система

Конечности обычной формы. Видимых изменений со стороны костно-суставной системы не отмечается.

 

Нервная система.

Лицо симметричное. Сон не нарушен. Слух хороший. Расстройств речи, чтения и письма нет. Походка больного обычная. Движения конечностей в полном объеме и силе. Наршения поверхностной и глубокой чувствительности нет.

 

Мочеполовая система.

Осмотр. Область почек видимо не изменена.

Перкуссия. Симптом поколачивания поясничной области отрицателен с обеих сторон.

Пальпация. При бимануальной пальпации с обеих сторон почки не пальпируются, место пальпации безболезненно. При пальпации передней брюшной стенки на уровне пупка и на уровне гребешковой кости по наружному краю прямой мышцы живота мочеточники не пальпируются, место пальпации безболезненно. При пальпации надлобковой области мочевой пузырь не пальпируется, место пальпации безболезненно.

Эндокринная система:

Область шеи визуально не изменена, симметричная, цвет кожи над щитовидной железой не изменен.. Щитовидная железа визуально не определяется.

Status chirurgicus:

Пищеварительная система

Осмотр полости рта:

Язык не увеличен, влажный, обложен белым налетом, сосочковый слой выражен удовлетворительно. Слизистая чистая. Изъязвлений, некрозов, геморрагий, гнойных выделений нет. Болезненности нет. Мягкое и твёрдое нёбо бледно-розового цвета, налёты, геморрагии не наблюдаются. Зев спокоен, бледно-розового цвета, гиперемии нет. Миндалины не увеличены.

Живот: увеличен за счет беременной матки

Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Симптом Ровзинга положительный. Симптом Ситковского положительный. Симптом Воскресенского положительный. Симптом Раздольского положительный. Кашлевой симптом положительный. Симптом Бартомье-Михельсона положительный. Симптом Образцова положительный. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются. При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову - Стражеско: резкая болезненность в правой подвздошной области. Инфильтратов, опухолей нет.

 

Перкуссия живота:

При перкуссии в правой подвздошной области - болезненность (симптом Раздольского «+»). Свободной жидкости нет. Шум плеска не определяется. Аускультация кишечника: Выслушивается физиологическая перистальтика в нижних отделах живота. Шум плеска не выслушивается.

Печень:

При осмотре печени видимого увеличения, пульсации не наблюдается.

Перкуссия печени (по Курлову): по правой срединно-ключичной линии верхняя граница печёночной тупости V межреберье, нижняя граница по краю реберной дуги, по средней линии верхняя перпендикуляр из верхней границы по среднеключичной линии, нижняя на границе верхней и средней трети расстояний от нижней дуги в месте прикрепления VII ребра к реберной дуге.

Размеры печени: 9-8-7 см.

Печень не выходит из-под края рёберной дуги.

Пальпация печени: мягкая консистенция, край округлый, ровный, пальпация безболезненна.

Желчный пузырь: не пальпируется. Болезненности в точке Роже нет. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Керра, френикус-симптом (Мюсси-Георгиевского) отрицательные. При осмотре область селезенки не изменена.

Перкуссия (по Образцову): верхняя граница IX ребро, нижняя граница XI ребро, передний край не выходит медиальнее linea costoarticularis sinistra (соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом 11 ребра), не увеличена, границы не смещены, не пальпируется, безболезненна.

 

Предварительный диагноз:

Острый аппендицит. Беременность 7-8 недель.

План обследования.

1) ОАК

2) ОАМ

3) Б/Х крови: глюкоза, билирубин, амилаза, мочевина

4) ЭКГ

5) УЗИ органов брюшной полости

6) Консультация гинеколога

 

Результаты исследований:

ОАК (12.12.13) 17:03 ч

Эритроциты – 4,91*106

Лейкоциты- 4,8*103

Hb – 130 г/л

Ht – 36,1%

Б/Х крови (12.12.13)

Глюкоза – 5,3 ммоль/л

Билирубин общий – 13,6 мк моль

Амилаза – 87 ед.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-04-30 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: