Алгоритм лапароскопической аппендэктомии.
1. Цель - предотвращение возникновения осложнений острого аппендицита.
Область применения
2.1. Алгоритм применяется в хирургическом отделении;
2.2. Правила распространяются на врачебный персонал хирургического отделения
Перечень оборудования
3.1 Хирургический набор инструментов для лапаротомных операций.
3.2 Лапароскопическая стойка с комплектом оборудования.
3.2 Хирургический комплект белья, дезинфицирующие растворы.
3.3 Аппарат ИВЛ, электроотсос, инсуффлятор, кардиомонитор.
Операция
Условия для проведения операции
¾ Оснащенная операционная
¾ Квалифицированный персонал;
¾ Идентификация пациента (фамилия, имя и отчество, число, месяц, год рождения);
Информированное согласие пациента(Специфические риски, информированное согласие пациента: - Повреждение полых органов или сосудов лапароскопическими инструментами - Неудачное наложение пневмоперитонеума - Газовая эмболия - Переход к открытой операции - Остальное, как при обычной аппендэктомии).
4.2 Показания для лапароскопической аппендэктомии:
- Плановые - относительные показания: острый аппендицит, выявленный при диагностической лапароскопии (например, по поводу боли неясного происхождения в нижних отделах живота). При чрезвычайном ожирении и подозреваемом, но все же, сомнительном диагнозе аппендицита у молодых женщин (после исключения гинекологического заболевания). - Противопоказания: неотграниченный перитонит; подозрение на злокачественную опухоль; выраженный спаечный процесс. - Альтернативные вмешательства: обычная операция.
4.3. Противопоказания Острый коронарный синдром.
| ГКП на ПХВ «Городская больница №1» акимата г. Астаны | Система менеджмента качества | Издание 3 | |||
| СМК-СП-15 | Стр. 2 из 6 | |||||
| Стандарт работы Отделения экстренной хирургии |
Подготовка к операции.
Стандартный перечень клинико-лабораторных обследований для плановых оперативных вмешательств в хирургии.
Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, лабораторные исследования и гинекологическое обследование играют вспомогательную роль и служат для исключения других заболеваний. - Подготовка пациента: дезинфицируйте пупочную область. Введите назогастральный зонд и мочевой катетер после наступления обезболивания или опорожните мочевой пузырь непосредственно перед операцией.
Техника операции.
Обезболивание – Спинномозговая анестезия или общее обезболивание (интубация).
Положение пациента. Лежа на спине.
Обработать руки согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.4.
Одеть стерильную медицинскую одежду.
Обработка операционного поля спиртом 70о
Этапы лапароскопической аппендэктомии:
1. Доступ
2. Идентификация червеобразного отростка
3. Скелетизация червеобразного отростка
4. Кровотечение из брыжеечки червеобразного отростка
5. Перевязка червеобразного отростка
6. Перевязка основания червеобразного отростка
7. Удаление нити
8. Коагуляция культи червеобразного отростка
9. Пересечение червеобразного отростка
10. Дренаж
11. Использование Endo-GIA
Кожный разрез
Доступ. Лапароскопическая аппендэктомия, предпринятая с целью одновременной диагностики и лечения, оправдана в диагностически сомнительных случаях, особенно у молодых женщин. Она не имеет преимуществ над обычной аппендэктомией, но определенно менее экономична.
| ГКП на ПХВ «Городская больница №1» акимата г. Астаны | Система менеджмента качества | Издание 3 | |||
| СМК-СП-15 | Стр. 3 из 6 | |||||
| Стандарт работы Отделения экстренной хирургии |
Доступ через три троакара, один из которых находится под пупком, а два других - в подвздошнопаховых областях с каждой стороны от лонной линии роста волос.
Операция начинается с создания пневмоперитонеума через инфраумбиликальный порт. Рабочие троакары вводятся под визуальным контролем с трансиллюминацией, чтобы избежать повреждения эпигастральных сосудов.
2. Идентификация червеобразного отростка. После ревизии брюшной полости идентифицируется отросток. Он захватывается зажимом из правого троакара и постепенно втягивается в его гильзу. Этапы и техника лапароскопической аппендэктомии.
| ГКП на ПХВ «Городская больница №1» акимата г. Астаны | Система менеджмента качества | Издание 3 | |||
| СМК-СП-15 | Стр. 4 из 6 | |||||
| Стандарт работы Отделения экстренной хирургии |
3. Скелетизация червеобразного отростка. Брыжеечка червеобразного отростка коагулируется биполярными диатермическими щипцами и рассекается по частям. Это вмешательство занимает время и может вызвать кровотечение. Использование линейного сшивающего аппарата значительно облегчает скелетизацию аппендикса, но это дороже.
4. Кровотечение из брыжеечки червеобразного отростка. Во время скелетизации аппендикса иногда происходит пульсирующее кровотечение из аппендикулярной артерии. Следует захватить артерию диатермическими щипцами и коагулировать. При значительном кровотечении рекомендуется перевязка петлей Редера.
5. Перевязка червеобразного отростка. Аппендикс скелетируется вниз до его основания и постепенно вводится в гильзу троакара. Затем через левый троакар вводится петля Редера, которая продвигается по червеобразному отростку.
6. Перевязка основания червеобразного отростка. Когда петля Редера лежит непосредственно на основании отростка, она затягивается, лигируя его.
| ГКП на ПХВ «Городская больница №1» акимата г. Астаны | Система менеджмента качества | Издание 3 | |||
| СМК-СП-15 | Стр. 5 из 6 | |||||
| Стандарт работы Отделения экстренной хирургии |
7. Удаление нити. Длинная нить петли Редера отсекается ножницами и удаляется. 8. Коагуляция культи червеобразного отростка. Чтобы избежать контаминации, отросток может быть коагулирован биполярными диатермическими щипцами. Край коагуляции должен находиться, по крайней мере, на 1 см дистальнее петли Редера, т.к. блуждающие токи могут вызвать коагуляционный некроз у лигатуры или в куполе слепой кишки.
8. Пересечение червеобразного отростка. После дополнительной коагуляции отростка он пересекается ножницами и забирается в правый нижний троакар. Троакар удаляется вместе с отростком, культя которого обрабатывается дезинфицирующим тампоном и переводится в забрюшинное положение.
9. Дренаж. Тяжелое нагноение и формирование периаппендикулярного абсцесса требует введения дренажа в ретроцекальную область или в карман Дугласа через отверстие правого троакара и окончательного правильного размещения трубки с помощью зажима, введенного через левый троакар.
10. Использование Endo-GIA. Также возможно использование сшивающего аппарата Endo-GIA, позволяющего одновременно пересечь отросток и его брыжейку поэтапно или, при очень тонком отростке, одномоментно. Endo-GIA вводится через левый нижний 12-миллиметровый троакар.
Окончание операции.
После извлечения препарата проводят контрольный осмотр брюшной полости и зоны операции. Аспирируют остатки жидкости, при необходиости дренируют брюшную полость. Под контролем зрения извлекают инструменты и инородные тела из брюшной полости. В местах стояния троакара накладывают
| ГКП на ПХВ «Городская больница №1» акимата г. Астаны | Система менеджмента качества | Издание 3 | |||
| СМК-СП-15 | Стр. 6 из 6 | |||||
| Стандарт работы Отделения экстренной хирургии |
узловые швы, послеоперационные швы обрабатываются спиртом, накладывается асептическая повязка.
Ведение пациентов после операции.
¾ При отсутствии противопоказаний (непереносимость антибиотиков или наличие поливалентной аллергии) необходима антибиотикопрофилактика инфекционных послеоперационных осложнений.
¾ Назначение нестероидных противовоспалительных средств;
¾ Профилактика тромбоэмболических осложнений;
¾ Ежедневные перевязки.
Ссылки.
1. В.Х. Габитов, Э.Х. Акрамов, А.А. Бейсембаев Краткий курс лекций по основам оперативной хирургии и топографической анатомии. - Бишкек, 2013. - Т.№3. - с. 317 - 322
2. В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко Атлас операций на брюшной стенке и брюшной полости
3. В.И. Колесов. Клиника и лечение острого аппендицита. — Ленинград: Медицина, 1972
4. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. - М.: Медгиз, 1963. - С. 638.
5. https://www.km.ru/zdorove/encyclopedia/appendektomiya
Документ
1. Карта стационарного больного (раздел операции, анестезии).
2. Хирургический журнал регистрации операций (опер. блок).