Основные жалобы больного
Больной поступил в стационар с жалобами на снижение зрение у обеих глазах.
Анамнез настоящего заболевания. В молодости зрение зрение обоих глаз – хорошее. Со слов пациента – наблюдался у окулиста по месту жительства, получал консервативное лечение. Наблюдался у окулиста с диагнозом катаракта с 2015 года по месту жительства. Капает капли. Травмы головы, глаз отрицает.
Наследственность не отягощена.
Оперативное лечение: 2015 ДЦФК ОУ (ПККБ) 24.11.2017. операция ДЦФК на ОД (ПККБ)
Перенесенные заболевание: ОРВИ редко. Туберкулез, вирусный гепатит, ПИКС, ОМНК, Бр. Астма, сахарный диабет, онкологические болезни у себя – отрицает.
В анамнезе – Артериальная гипертония, таблетки не принимает. Бр. Астма с 1978 года. 2015 г- микроинсульт. Аденома – 20 лет.
Аллергологический анамнез спокоен.
Анамнез жизни больного.
Родился в 01.09.1948. году в Пермском крае город Орханск, вторым ребенком в семье. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. Окончил среднюю школу. Получил среднее образование. В данное время проживает в благоустроенной квартире. В настоящее время пенсионер. Питание регулярное-4 раза в день, преобладает жидкая пища. Соблюдает личную гигиену тела.
Гепатит, туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Аллергические реакции отрицает. Болел простудными заболеваниями.
Не курит. Алкоголь употреблял умеренно (3-4 раза в год).Наркотики, снотворные не употребляет. Токсикоманию и другие вредные привычки отрицает.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активно. Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы бледно-розовые, эластичные, умеренной влажности, без патологических высыпаний. Конъюнктива век с обеих сторон бледно-розовой окраски. Оволосение по мужскому типу. Ногтевые пластинки пальцев кистей без патологических изменений. Кожа эластична, тургор в норме.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Толщина жирового слоя у пупка - 1,5см, в области угла лопатки - 3см. Отеков нет.
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные. подподбородочные, шейные передние и задние, надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные) не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофий, гипертрофий мышечного аппарата, уплотнений в толще мышц не выявлено. Тонус мышц верхних конечностей в норме.
При исследовании костей (череп, грудная клетка, позвоночник, таз, конечности) утолщений, деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации, перкуссии и нагрузке по оси не возникает.
Суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними бледной окраски. Соотношение суставных концов правильное. Пальпации над областью суставов безболезненна. Движения в суставах (активные и пассивные) в полном объеме, безболезненны.
Щитовидная железа не визуализируется, не видна при глотании, не пальпируется.
Функциональное состояние органов и систем
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надчревный угол 90 Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Ход ребер под 45.Межрёберные промежутки не расширены. Ширина межрёберных промежутков 1.5 см. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Дыхание через нос свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 17 раз в минуту. Тип дыхания-грудной.
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки.
Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками с обоих сторон проводится одинаково слабо.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Выпячивания, видимой пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс симметричный, частотой 65 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр ротовой полости: язык обычной формы и величины, влажный, чистый. Трещин и язв на языке нет. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Живот обычной формы, симметричный с обеих сторон, в акте дыхания участвует. Расширения подкожных вен нет. Рубцов нет.
Пальпаторно: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.Грыжевых выпячиваний, диастаза прямых мышц живота нет. Болезненность в точках Боаса, Опенховского, Гебста и в зоне Шоффара отсутствует. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка, не урчащая, диаметром 2 см. Слепая кишка, аппендикс, поперечно-ободочная кишка, конечный отдел тонкой кишки не пальпируются. Привратник, малая и большая кривизны желкдка не пальпируются. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупка.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Визуально поясничная область не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫЧУВСТВ.
Настроение хорошее. Ориентация в пространстве правильная. Больной контактен. Развит в соответствии с возрастом. Речь- монотонная. Бессонницу не отмечает. Поза Ромберга устойчивая. Координация движений правильная. Рефлексы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Брудзинского не определяются. Зрения, слух и обоняние- в норме. Болевая и температурная чувствительность сохранена. Болезненности по ходу тройничного нерва нет. Регидности мышц затылка нет.
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
| OD | OS | |
| visus | 0.01-0.02 | 0.01 |
| Внутриглазное давление | 13мм.рт.ст(Б-бл+ИКА+Пг+А) | 13мм.рт.ст(Б-бл+ИКА+Пг+А) |
| Окружающие глазницу ткани | Сформированы правильно | Сформированы правильно |
| Веки | Физиологической активности | Физиологической активности |
| Слезные органы | Сформированы правильно, без признаков воспаления, при надавливании в области слезного мешка патологического отделяемого нет | Сформированы правильно, без признаков воспаления, при надавливании в области слезного мешка патологического отделяемого нет |
| Конъюнктива | Бледно-розовая, белая | Бледно-розовая, белая |
| Склера | Сферичная, белая | Сферичная, белая |
| Лимб | Ровный | Ровный |
| Роговица | Прозрачная, гладкая, блестящая сферичная, зеркальная. | Прозрачная, гладкая, блестящая сферичная, зеркальная. |
| Передняя камера | Средней глубины, влага прозрачная | Средней глубины, влага прозрачная |
| Радужная оболочка | Субатрофична, ПЭС, чувствительность ее сохранена | Субатрофична, ПЭС |
| Цилиароное тело | При пальпации безболезненное | При пальпации безболезненное |
| Зрачок | Круглый, в центре, частичное заращение зрачка | Круглый, в центре |
| Хрусталик | Мутный, плотность III степени | Частично мутный, плотность ядра II степени |
| Стекловидное тело | Не виден | Не виден |
| Глазное дно | ДЗН- не виден | ДЗН- не виден |
| Цветоощущение | Не изменено | Не изменено |
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Исследование крови на наличие антител к ВИЧ
4.Флюорография грудной клетки
5.Группа крови, резус фактор
6.биохимическое исследование крови
7.коагулограмма
8.ЭКГ
9. УЗИ OU
10.Профиль ВГД
11.Тонометрия
13.исследование полей зрения.
Общий анализ крови.
Общий анализ крови (18.04.06):
Эритроциты: 3,9*1012/л
Гемоглобин - 114,0г/л;
лейкоциты - 4,4*109/л;
нейтрофилы:
палочкоядерные - 5%,
сегментоядерные - 59%,
эозинофилы - 1%;
лимфоциты - 33%;
моноциты - 2%;
СОЭ – 11 мм/ч.
Заключение: показатели в пределах нормы
Общий анализ мочи.
Цвет соломенно-желтый,
относительная плотность - 1012;
реакция щелочная;
белок - отрицательный;
глюкоза - нет;
лейкоциты - 4-5 в п/з;
эритроциты - нет;
цилиндры – гиалиновые 4-5
Заключение: показатели в пределах нормы