Г вр: 10-10 мин
Клиническая история болезни № 720
Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы на приступообразные чувство стеснения в груди, одышка, першение в горле, общая слабость, быстрая утомляемость.
An.morbi: Болеет с 11 лет астмой, аллергическим ринитом. Постоянно лечится амбулаторно и стационарно. Ухудшение состояние последние 2 недели. Беспокоял вышеуказанные жалобы. В связи с этим обратился к участковому врачу и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.
An.vitae: Социально – бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки –не имеет. Вирусный гепатит, вен.заболевания отрицает. Наследственность у тети по материнской линии БА. Гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез не переносит красочный материал, сырость, аспирин, пенициллин.
Общая состояние: Состояние ближе к среднетяжелому. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, диффузный теплый цианоз. Лицо лунообразное. Подкожная клетчатка не выражена. Мышцы развиты нормально. Лимфатический узлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные.
Система дыхания: Грудная клетка астенической формы, над и подключичные ямки сглажены. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Аускультация: дыхание местами жесткое, единичные рассеянные сухие хрипы. ЧД 25 в мин.
Сердечно – сосудистая система: область сердца не изменена. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧС 100 в мин. Дефицит пульса нет. АД 120\80мм.рт.ст.
Шум в около пупочной области нет.
Система пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Зев спокоен. Миндалины не увеличены. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон..
Эндокринная система: Щитовиднаяжелеза не увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно- психическая система: Сознание: ясное. Ориентирован в месте, во времени. Речь внятная. Память снижена, интеллект сохранен.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 18.07.2017г: лейкоциты-5,5, эр 4,79, НВ-149 г\л, СОЭ-5 мм\ч, цпк-0,90. Гематокрит-43,5%, тромб-277, п.я-2, м-5%, лимф-38.
ОАМ от 18.07.2017г: 170.0, реакция-кислая, от.пл.-1016, белок-отр, лейк-3-0-3,
БАК от 18.07.2017г: о.бел-67,3, глюкоза-4,8, креат-56,0
Кал на я/г от 18.07.2017г: отр
Микролпеакция от 18.07.2017г: отр
Анализ мокроты от 18.07.2017г: кол-10,0, конс-слиз, эпит-6-7, лейк-4-5-6, эрит-1-0-1
Данные инструментальных обследовании:
Рентген грудной клетки от 18.07.2017г: признаки хронического бронхита. Эмфизема легких.
ЭКГ от 18.07.2017г: ритм правильный, синусовый. ЧСС-63 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС.
УЗИ ОБП от 21.07.2017г: пристеночное желчь в желчном пузыре имеется. ЧЛС расширен в обеих почках, деформированное паренхима в левой аочке утончена. Соли
ЭхоКГ от 28.06.2017г: Пролапс передней створки митрального клапана 1 степени без гемодинамических нарушений. Полостные размеры сердца в пределах нормы. Глобальная систолическая функция ЛЖ нормальная. Дополнительная хорда ЛЖ.
Консультация пулманолога от 25.07.2017г: Бронхиальная астма средне-тяжелой тяжести, персистирующее течение, обострение.
План лечение: Эуфиллин 2.4%-5.0+дексаметазон 8,0мг+физ.раствор 100.0 в\в капельно, Эуфиллин 2.4%-5.0+дексаметазон 4,0мг+физ.раствор 100.0 в\в капельно MgSO4 5,0мл+физ.р 200,0 в/в кап, супрастин 1,0 2 раза в день, амбро 2,0 мл в/м, омегаст 20 мг 2 раза в день
Предварительный диагноз: Бронхиальная астма средне-тяжелой тяжести, персистирующее течение, обострение. Хронический гастрит, обострение.
План лечения: Эуфиллин 2.4%-5.0+дексаметазон 4,0мг+физ.раствор 100.0 в\в капельно №5, MgSO4 5,0мл+физ.р 200,0 в/в кап, тровит 2,0 мл в/м
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
19.05.2017 г 10-00 мин
Обоснование клинического диагноза
Жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке, головные боли, головокружение, чувства нехватки воздуха, общая слабость, снижение аппетита, потливость.
An.morbi: Больна в течение многих лет. Постоянно лечится амбулаторно и стационарно. Ухудшение состояние последние 15 дней. Беспокоял вышеуказанные жалобы. В связи с этим вызвали участкового врача и было назначено лечение на дому.
An.vitae: Социально – бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки –не имеет. Вирусный гепатит, вен.заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было.
Аллергии на пищевые продукты и на лекарственные препараты отрицает.
Общая состояние: Состояние ближе к среднетяжелому за счет хронической дыхательной недостаточности. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, диффузный теплый цианоз. Лицо лунообразное. Подкожная клетчатка не выражена. Мышцы развиты нормально. Лимфатический узлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные.
Система дыхания: Дыхание шумное, затруднен выдох. Грудная клетка эмфизематозная. Аускультация: дыхание ослабленное, местами жесткое, ЧД 25 в мин.
Сердечно – сосудистая система: область сердца не изменена. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧС 100 в мин. Дефицит пульса нет. АД 180\100-170\100 мм.рт.ст.
Шум в около пупочной области нет.
Система пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Зев спокоен. Миндалины не увеличены. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон..
Эндокринная система: Щитовиднаяжелеза не увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно- психическая система: Сознание: ясное. Ориентирован в месте, во времени. Речь внятная. Память снижена, интеллект сохранен.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 17.05.2017г: лейкоциты-6,7, эр 4,50, НВ-135 г\л, СОЭ-12 мм\ч, цпк-0,90. Гематокрит-40,4%, тромб-339, п.я-2, м-5%, лимф-36.
ОАМ от 17.05.2017г: 180.0, реакция-кислая, от.пл.-1018, белок-отр, лейк-5-6-5, неиз.эр-4-3, изм.эр-3-3, слизь+,
БАК от 17.04.2017г: о.бел-65,7, глюкоза-4,8, бил-14,8.
Данные инструментальных обследовании:
ЭКГ от 17.04.2017г: ритм правильный, синусовая тахикардия. ЧСС-102 ударов в минуту. ЭОС отклонено влево. Признаки ишемии в нижней стенки миокарда.
Выставлен клинический диагноз: ХОБЛ, смешанный тип, обострение, тяжелое течение. ДН 2- ст. Артериальная гипертензия III ст, р 3.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Г-Выходные дни
Г вр:10:35мин
Жалобы на одышку в покое несколько уменьшилась, головные боли, головокружение, общая слабость, снижение аппетита, потливость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. В легких жестковатое дыхание. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 160/100 мм.рт.ст. ЧСС-76 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Лечение переносит хорошо. Продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр:10:35мин
Жалобы на одышку в покое несколько уменьшилась, головные боли, головокружение, общая слабость, аппетит нормализовался, потливость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. В легких жестковатое дыхание. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 150/90 мм.рт.ст. ЧСС-76 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Лечение переносит хорошо. Продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр: 09:50 мин
Жалобы на одышку в покое уменьшилась, головные боли и головокружение не беспокоит, общая слабость, аппетит нормализовался, потливость.
На момент осмотра ангинозных болей нет. В легких жестковатое дыхание. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 150/90 мм.рт.ст. ЧСС-76 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Выписной эпикриз № 720