Показатели больного Норма




Ph – 7,30 7,35 – 7,45

рСО2 – 42 мм.рт.ст. 40 мм.рт.ст.

рО2 – 85 мм.рт.ст. 100 мм.рт.ст.

ВЕ – (-7 ммоль/л) ±2,3 ммоль/л

 

5. Показатели фиброгастродуоденоскопии.

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Тромбированный сосуд в диаметре около 1,5 мм.

6. Центральное венозное давление – отрицательное

7. Рентгенограмма органов грудной клетки без патологии

8. Билирубин – 12 мкмоль\л, мочевина 6 ммоль/л, глюкоза 5,7 ммоль/л

Правильный ответ 51

1. Предварительный диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение. Декомпенсированная кровопотеря

2. Дополнительные методы обследования:

- ФГС

- Общий анализ крови

- Биохимические исследования – определение КЩС, общий белок, ПТИ, глюкоза крови, мочевина, билирубин, коагулограмма.

3. Диагноз и тяжесть волемических нарушений: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением. Декомпенсированная кровопотеря. Геморрагический шок.

4. Алгоритм. Локальная гипотермия желудка, катетеризация магистральной вены. Решение вопроса об оперативном лечении. Инфузионно-трансфузионная терапия.

5. Примерный план инфузионно-трансфузионной терапии

- полиглюкин 600,0

- реополиглюкин 400,0

- альбумин 10%-200,0

- эритроцитарная масса 400,0

- ГЭК 6% -250,0

- физиологический раствор 400,0

- перфторан 400,

- натрия гидрокарбонат 8,4% -160,0 (объём= 0,3×массу тела×(-ВЕ)

- глюкоза 10% - 800,0 + ингибиторы протеаз + кортикостероиды + антифосфодиэстеразные средства+калий 7,5%

- эритроцитарная масса 400,0

- гемодез 400,0

- ЭАКК - 200,0

- свежезамороженная плазма 300,0

-реомберин 400,0

Лечебная тактика: ФЕДС, эндоскопическая остановка кровотечения, инфузионная и гемостатическая терапия, противоязвенное лечение. При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения - экстренная операция - прошивание кровоточащей язвы.

Задача № 52

Готовится к операции больной 42 лет с диагнозом острая кишечная не­проходимость. Жалуется на сильные схваткообразные боли в животе, сопрово­ждающиеся многократной рвотой со зловонным запахом. Возбужден, кожные покровы влажные, АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 120 в 1 мин. Зонд в желудок завес­ти не удалось из-за психомоторного возбуждения. Для премедикации в/в введе­ны: морфин, реланиум атропин. Через 3 минуты наступила остановка дыхания, что потребовало принудительной вентиляции легких тугой маской. Во время ларингоскопии наблюдалась массивная регургитация желудочного содержимо­го. Анестезиологом проведена санация полости рта и интубация трахеи. После интубации развилось критическое состояние у больного: резкий цианоз губ, ак-роцианоз, диффузный цианоз лица. При аускультации легких выслушиваются множественные сухие свистящие хрипы с удлинение выдоха. АД 70/40 мм.рт.ст,, пульс 130 в 1 мин. с единичными экстрасистолами.

1.Ваш диагноз?

2. Мероприятия по профилактике данного синдрома?

3. Необходимые лечебные мероприятия?

Задача № 53

В хирургический стационар поступил мужчина 33 лет с повреждением крупного сосуда и массивной кровопотерей. АД - 60/0. Пульс 120 в 1 мин. сла­бого наполнения. На фоне проведения инфузионной терапии плазмозамещающими рас­творами и кристаллоидами, произведено оперативное вмешательство (наложен сосудистый шов). Произведено так же переливание 1л. одногруппной крови.

Через 3 часа у больного появились боли в спине, озноб, головная боль, снижение АД. Моча, выведенная катетером, бурого цвета.

1. Как Вы трактуете данное состояние?

2. Какие дополнительные исследование необходимо провести?

3. Какова лечебная тактика врача?

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 53

У больного клиника гемотрансфузионного шока, причиной может быть переливание иногруппной крови вследствие врачебной ошибки или гемолизированной одногруппной крови. Необходимые исследования: анализ крови на билирубин, общий анализ мочи. Лечение: Обменное переливание крови, внутривенно -реополиглюкин, инфузионная терапия, глюкокортикоиды, паранефральные новокаиновые

блокады.

Преднизолон 75-100 мг, 5%-400 мл NaHCO3, 0,006%-1 мл коргликон на 20 мл глюкозы,

1%-1 мл промедол, кордиамин 2 мг, реополиглюкин до 1 литра. Лазикс.

 

Задача № 54

Больной С, 39 лет, доставлен через двое суток от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота. Состояние средней степени тяжести, в сознании, кожа с землистым оттенком, черты лица заострены, Т 38,5, ЧДД 24, пульс 118 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст., язык сухой, живот равномерно вздут, напряжен и болезнен больше в нижних отделах, там же определяются перитонеальные симптомы. Перистальтика вялая, перкуторно - притупле­ние в боковых отделах живота. В анализе крови: Эр.-3,9 х 10/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 17,5 х 10/л, выражен сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Лейкоцитарный индекс ин­токсикации равен 4.

Удалось выяснить, что заболевание началось с возникновения болей в эпигастральной области с последующим их перемещением в течение несколь­ких часов в правую подвздошную область. Больной занимался самолечением, за медицинской помощью не обращался.

1. Ваш диагноз.

2. Объем дополнительного обследования.

3. Какова возможная причина развития данной патологии в конкретном случае?

4. Тактика хирурга. Обоснование выбора оперативного доступа и объема операции

5. Необходимость и объем предоперационной подготовки.

6.Особенности ведения послеоперационного периода.

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 54

Диагноз: Острый деструктивный аппендицит, перитонит (местный???).

С целью дифференциальной диагностики могут бьпъ применены обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, ФЕДС, лапароскопия.

Больному показана экстренная операция; предоперационная подготовка не должна занимать много времени. Доступ - лапаротомия. Объем вмешательства: Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости, по показаниям - трансназальная интубация кишечника. Нетрудоспособен 10 дней после стационарного лечения.

Задача № 55

Больная К., 58 лет поступила в хирургическое отделение через 12 часов после начала заболевания с жалобами на резкие боли в подложечной области и правом подреберье, однократную рвоту желчью. Рвота была 2 часа назад. Из анамнеза установлено, что в течение года больную беспокоят ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи. Не обследова­лась, за медицинской помощью не обращалась, лечилась в домашних условиях.

Объективно: общее состояние тяжелое. Тучная. Кожный покров и скле­ры слегка иктеричны. Пульс 102 в минуту, ритмичный. АД 100/60 мм.рт.ст. Одышка до 22-23 в минуту.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации напряжен и резко болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Положи­тельные симптомы Ортнера и Мерфи. Перистальтика выслушивается, но ослаб­лена. Перитонеальных симптомов нет. Желчный пузырь не пальпируется.

Т тела 37,2, в крови лейкоцитоз (11,8 х 10 /л) с умеренным сдвигом лей­коцитарной формулы влево.

1. О каком заболевании у больной можно думать?

2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы ис­следования Вы назначите при подтверждении диагноза?

3. Ваша тактика: А) Консервативная терапия.....Б) Оперативное лечение {характер, сроки выполнения)

4. Осложнения заболевания.

5. Экспертиза трудоспособности.

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 55

По клинической картине можно предположить острый холецистит. Из дополнительных методов исследования наиболее информативный и доступный - УЗИ.

Необходимые лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар, ПТИ, билирубин, электролиты, группа крови и Rh -фактор, ЭКГ, ФЛГ.

Данной больной показано консервативное лечение. При отсутствии эффекта (клиника, динамика УЗИ) -холецистэктомия по срочным показаниям в течение первых 2 суток.

Задача № 56

Мужчина 53 лет поступил в хирургическое отделение в плановом по­рядке с жалобами на чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, от­рыжку, рвоту пищей съеденной накануне. В анамнезе в течение 20 лет страдает язвенной болезнью ДПК, по по­воду чего неоднократно лечился в условиях стационара. Четыре года назад перенес операцию (ушивание прободной язвы), после чего в течении по­следних 2 лет стали нарастать указанные жалобы. Похудел на 7 кг., аппетит хороший, но в последнее время принимать пищу боится из-за рвоты.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожный покров сухой, тургор снижен. Пульс 82 в минуту, ритмичный, АД 130/80 мм.рт.ст. В легких хрипов нет. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Определяется «шум плеска», аускультативно увеличение желудка. Перистальтика отчетливая, склонность к запорам.

1. Ваш диагноз.

2. О каком осложнении заболевания вы думаете?

3. Какие инструментальные и лабораторные исследования необходимо выполнить больному для подтверждения диагноза и выбора после­ дующей тактики?

4. Лечебно - диагностическая тактика.

5. Особенности предоперационной подготовки?

6. Принципы оперативных вмешательств.

7. Ранние и поздние осложнения после операций.

8. Особенности послеоперационного ведения больного.

9. Рекомендации при выписке, трудоспособность.

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 56

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Стеноз привратника декомпенсированный. Из дополнительных методов исследования показаны рентгеноскопия желудка и ФГДС. Больному показана резекция желудка в плановом порядке. Предоперационная подготовка должна заключаться в коррекции электролитных и белковых нарушений. Резекция желудка при тяжелом состоянии гастроеюностомия.

Задача № 57

В приемное отделение хирургического стационара поступил больной 48 лет. Предъявляет жалобы на интенсивные боли в верхних отделах живота с иррадиацией в правое надплечье. Заболел внезапно 5 часов назад, когда появились резкие боли в эпигастрии, была однократная рвота. Боли распро­странились по правому латеральному каналу.

Из анамнеза установлено, что 10 лет назад оперирован по поводу дест­руктивного аппендицита. Дважды перенес пневмонию. Год назад стали беспо­коить боли в эпигастрии, обращался к терапевту. При ФГДС была обнаружена язва луковицы ДПК на фоне бульбита. После консервативного лечения язва за­рубцевалась.

Объективно при осмотре кожный покров бледен. Принимает вынужден­ное положение, лежит неподвижно на правом боку, поджав ноги к животу. Пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 110/60 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен се­рым налетом. Живот втянут симметричный, в акте дыхания не участвует. Оп­ределяется мышечный дефанс и болезненность во всех отделах. При перкуссии печеночная тупость сглажена. Симптом Щеткина- Блюмберга положительный. Перистальтика не выслушивается. При ректальном исследовании резкая болез­ненность и нависание в области передней стенки прямой кишки. Ан. крови: Эритроциты 4,6 х 10/л, Лейкоциты 15,2 х 10/л, СОЭ 18 мм/ч. Диастаза мочи 64 ЕД.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Какие дополнительные диагностические мероприятия следует выпол­нить, очередность их применения?

3. Способы оперативного лечения.

4. Особенности ведения послеоперационного периода.

5. Рекомендации при выписке. Экспертиза трудоспособности.

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 57

У больного клиника прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Последовательность диагностических мероприятий: обзорная рентгенография брюшной полости, ФГДС, повторная обзорная рентгенография брюшной полости, лапароскопия.

При подтверждении диагноза - экстренная операция. Способы оперативного лечения: ушивание прободной язвы, резекция желудка.

Задача № 58

Больная М., 64 лет поступила в приемный покой хирургического от­деления с жалобами на боли в правом подреберье, желтушность кожи и склер, потемнение мочи, обесцвеченный стул, повышение Г тела до 39 гра­дусов, сопровождающееся ознобами.

Больна в течение трех недель. Заболевание началось с приступа боли в правом подреберье. На следующий день отметила потемнение цвета мочи, «как пиво». Вскоре появились желтушность склер и кожи. За медицинской помощью не обращалась. За последние 4 суток состояние ухудшилось, появилась Т тела до 39, сопровождающаяся ознобами.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Пульс 98 в минуту, удовлетворительных качеств. Язык сухой, обложен. Живот в акте дыхания уча­ствует, при пальпации отмечается болезненность в правом подреберье, симптом Щеткина - Блюмберга слабоположительный.

1. О какой патологии у больной можно думать?

2. Лечебно-диагностическая тактика.

3. Какие методы исследования необходимо выполнить дополнительно?

4. Имеются ли показания к оперативному лечению? Если «да», то какие? Сроки операции?

5. Особенности ведения послеоперационного лечения.

6. Ваши рекомендации больной после окончания лечения.

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 58

У больной клиника желчнокаменной болезни, осложненной холангитом.

Наиболее частая причина осложнения - холедохолитиаз. Наиболее доступный и информативный метод дополнительного обследования - УЗИ.

Больной показано оперативное лечение: эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией. при неэффективности -холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха.

 

Задача № 59

У мужчины 52 лет, страдающего ИБС с мерцательной аритмией, вне­запно появились резкие боли в животе разлитого характера. Вскоре появи­лась рвота (дважды), не приносящая облегчения. Через 2 часа от начала за­болевания пациент доставлен в лечебное учреждение. При осмотре: поведе­ние пациента беспокойное из-за сильных болей в животе. Живот при паль­пации мягкий, болезненный в эпигастральной и мезогастральной областях. Перистальтика вялая. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании - на перчатке кал обычного цвета. Общий анализ крови: лейкоцитоз до 17,0 х 10/л. ЭКГ - без особенностей.

1. Ваш диагноз.

2.Клиническая классификация этого заболевания.

3.Этиология и патогенез данной патологии.

4.План обследования пациента.

5.Лечебная тактика?

6.Принципы лечения?

Ответ к задаче № 59

1. Диагноз – острая мезентериальная ишемия.

2. Классификация: 1.Окклюзионная ОМИ – эмболия мезентериальной артерии, тромбоз этой артерии и распространенный тромбоз воротной вены; расслаивающая аневризма аорты; сдавленье опухолью; случайная перевязка во время операции.

2. Неокклюзионная ОМИ: спазм, парез мезентериальных сосудов; снижение перфузионного давления; гиповолемия; замедление кровотока; комбинация этих факторов. Выделяют стадии ишемии кишки, инфаркта кишки, перитонита.

По течению заболевания выделяют: а) компенсацию нарушенного кровообращения, б) субкомпенсацию, в) декомпенсацию мезентериального кровообращения.

3. Этиология эмболии мезентериальной артерии, как и любой эмболии – это

осложнение кардиопатии в виде отрыва фрагмента пристеночного внутрисердечного тромба и занос его током крови в мезентериальную артерию, что вызывает острую ишемию кишок. В результате острого кислородного голодания нарушаются все виды обмена веществ в ишемизированных петлях кишок.

4. План обследования: 1. Общепринятое обследование (кровь, моча, ЭКГ, обзорная

рентгенография органов брюшной полости), 2. Лапароскопия; 3. Доплеровское исследование сосудов.

5, 6. Лечебная тактика – экстренная лапаротомия; восстановление нарушенного

кровотока в брыжеечных сосудах; резекция мертвых петель кишки; санация и

дренирование брюшной полости.

 

Задача № 60

У больной 35 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, через 2 часа после погрешности в диете появились опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократная рвота съеденной пищей с примесью желчи. При осмотре состояние больной тяжелое. Кожные покровы несколько блед­ные. Склеры субиктеричны. Пульс 120 в минуту. АД 100/60 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот вздут, резко болезненный в эпигастрии и подребериях, где определяется ригидность мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга в подвздошных областях отрицательный. Перистальтика кишечника ослаблена. Стула не было.

1. Ваш диагноз.

2. Классификация заболевания.

3. Дифференциально-диагностические мероприятия.

4. Ваша тактика:

- основные направления консервативной терапии.

- Показания к оперативному лечению, методы оперативных вмеша­тельств.

5. Прогноз.

Ответ к задаче № 60

1. Острый билиартный панкреатит. Период гемодинамических нарушений.

2. Классификация по В.С.Савельеву (1983 г.), Атланта (1992 г.).

3. Биохимия крови, ЭКГ, рентгенография легких, ФГДС, УЗИ.

4. Борьба с шоком (болью), нормализация объема циркулирующей крови и нейровегетативных функций,

воздействие на местный патологический очаг,

уменьшение эндоинтоксикации,

коррекция тромбогеморрагического синдрома,

иммунокоррекция,

нутритивная поддержка,

энерготропная терапия,

5. Показания к оперативному лечению (малоинвазивная, традиционная):

- неэффективность полноценной консервативной терапии, не позволяющей

купировать гемодинмические нарушения и ПОН;

- инфицированный ПН или панкреатогенный абсцесс, гнойный перитонит.

При появлении клиники деструктивного панкреатита (контроль УЗИ) - эндоскопическое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, по показаниям -шкрохолецистостомия.

При развитии панкреонекроза - дренирование забрюшинного пространства.

6. Выздоровление, переход в хроническую форму, смерть.

Задача № 61

Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины мошонки. Заболевание началось I год назад с появления опу­холевидного образования у корня мошонки. Со временем образование увеличи­лось, спустилось в мошонку. Стали возникать боли при физической нагрузке.

Общее состояние больного без особенностей.

Правая половина мошонки увеличена в размерах до ]2 х 8 х 6 см. Обра­зование определяется как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция плотноэластическая. Перкуторно - тимпанит. На­ружное кольцо пахового канала слева - не расширено, справа - четко не опреде­ляется. Семенной канатик не пальпируется.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Классификация заболевания?

3. Анатомические особенности, определяющие возникновение данного заболевания?

4. Предрасполагающие и производящие факторы возникновения данно­го заболевания?

5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную ди­агностику?

6. Что нужно сделать для уточнения диагноза?

7. Тактика лечения?

8. С какими осложнениями можно встретиться на операции и в после­операционном периоде?

61. Паховая грыжа

Задача № 62

На вечернем обходе Ваше внимание привлекла больная, которой утром была сделана субтотальная резекция щитовидной железы по поводу тиреоток-сического зоба. Больная предъявляет жалобы на боли в голове, сердцебиение, общую слабость. При осмотре: кожный покров бледный, глаза закрыты поло­тенцем, ввиду непереносимости яркого цвета. Пульс 105 - 110 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. АД 160/100 мм.рт.ст. Температура - 38°С. Повязка промокла незначительно геморрагическим содержимым. Гемоглобин -135 г/л. Лейкоциты- 10,5 х 10^.

1. Ваш диагноз?

2. Причины данного осложнения?

3. Возможные механизмы развития?

4. Основные направления лечебных мероприятий?

5.Какие существуют методы профилактики?

6.Оценка трудоспособности?

62. Тирсотоксический криз

Задача № 63

Больной, 42 лет, поступил в стационар в экстренном порядке. 3 часа на­зад появилась кровавая рвота. В течение последних 2-х лет кровавая рвота воз­никает 3-й раз. В анамнезе болезнь Боткина. При осмотре: кожный покров бледный. Пульс 110 - 115 в 1 минуту, сла­бого наполнения. АД 100/70 мм.рт.ст. Живот несколько вздут, определяется ве­нозная сеть на передней брюшной стенке. Пальпируется селезенка и плотный край печени у реберной дуги. Показатели красной крови: Гемоглобин - 80 г/л,

Эритроциты - 3 х 10.

1. Ваш диагноз?

2. Этиопатогенез данного заболевания?

3. Классификация заболевания?

4. Объем обследования пациента при данной патологии?

5. Степень кровопотери в данном случае?

6. Основные направления консервативной терапии?

7. Показания к операции и варианты хирургического пособия?

8. Прогноз данного заболевания?

63. Цирроз печени. Кровотечение из нар. вен пищевода

Задача № 64

У больной, 72 лет, тучной женщины, в течение 15 лет страдающей пе­риодическими болями в правом подреберье, 8 часов назад появились вновь рез­кие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, рвота, t до 38° С. Язык сухой, обложен белым налетом, небольшая иктеричность склер. Живот слегка вздут. Резкая болезненность и умеренное мышечное напряжение в пра­вом подреберье. Симптомы раздражения брюшины слабо положительные. Пульс - 96 в 1 минуту. Лейкоцитоз - 12 х 109.

1. Ваш диагноз?

2. Этиология и патогенез данного заболевания?

3. Классификация заболевания?

4. С какой патологией следует проводить дифференциальную диагно­стику?

5. Возможные осложнения данного заболевания?

6. Объем обследования пациентки?

7. Варианты тактики лечения при данной патологии?

8. Направления консервативной терапии?

9. Характер и объем оперативного вмешательства при данной патоло­гии?

10. Осложнения послеоперационного периода?

64. Острый калькулезный холецистит

Задача № 65

Женщина 28 лет жалуется на наличие образования в левой подмышеч­ной области, которое в период менструального цикла становится плотнее, слег­ка болезненным. Образование округлой формы, диаметром 4 см, мягко-эластической консистенции, имеет дольчатое строение.

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования позволяют верифицировать диагноз?

3. Какую опасность представляет данное заболевание?

4. Тактика при данной патологии?

5. С каким заболеванием следует дифференцировать данную патологию?

65. Фиброзно-кистозная мастопатия

Задача № 66

Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток, когда появились боли в же­лудке, которые затем локализовались справа. Беспокоят боли в правой под­вздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10x12 см, болезненное, ма­лоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз - 12 тыс.

1. Ваш диагноз?

2. Этиология и патогенез данного заболевания?

3. С какой патологией следует провести дифференциальную патоло­гию?

4. Дополнительные методы обследования?

5. Тактика лечения этого заболевания?

6. Лечение больного на этой стадии заболевания?

7. Возможные осложнения заболевания?

8. Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

66. Аппендикулярный инфильтрат

Задача № 67

У кормящей женщины 24 лет через 2 недели после родов появились ко­лющие боли в левой молочной железе. Железа увеличилась в объеме. На сле­дующий день температура поднялась до 39 °С, появились головная боль, чувст­во разбитости, пропал аппетит, кормление левой грудью стало болезненным. При обследовании обнаружено, что левая железа увеличена в объеме, имеется лимфангоит. При пальпации железа диффузно болезненна, плотноватая, но ни локальных инфильтратов, ни участков флюктуации не определяется. Пульс 92 в минуту, ритмичный, артериальное давление 120/ 70 мм рт ст.

1. Ваш диагноз?

2. Классификация данного заболевания

3. Лабораторные и специальные методы диагностики в данном случае?

4. Возможна ли консервативная тактика?

5. С каким заболеванием следует дифференцировать?

6. Можно ли продолжать кормление ребенка?

7. Какие средства применяются для прекращения лактации?

8. Назначьте антибактериальную терапию выпиской рецептов

9. Каковы меры профилактики данного заболевания?

67. Острый лактационный мастит

Задача № 68

Больной 50 лет в течение нескольких лет страдает язвенной болезнью желудка с частыми обострениями. Последний год постоянно беспокоят боли в эпигастрии с иррадиацией в область пупка. Около месяца больной отмечает усиление болей в эпигастральной области, появление неприятного запаха изо рта, зловонной отрыжки, жидкого стула. Позывы на стул возникают после каж­дого приема пищи. В кале стали обнаруживаться кусочки непереваренной пи­щи. Больной резко похудел. Температура нормальная.

Объективно: кожные покровы бледноватой окраски, тургор кожи сни­жен. Пульс - 88 в минуту, артериальное давление 140/80 мм рт ст. Язык сухо­ват, живот не вздут, участвует в акте дыхания. В эпигастрии и вокруг пупка при пальпации отмечается умеренная болезненность. При копрологическом иссле­довании обнаружено значительное количество слизи и непереваренной пищи.

1. Что произошло с больным?

2. Каким исследованием Вы сможете подтвердить своё предположение?

3. Какова лечебная тактика?

4. Показания к оперативному вмешательству?

5. Суть и объем операции при данном заболевании?

6. На что направлена предоперационная подготовка?

Ответ к задаче № 68

1. Диагноз: фистула гастроколика.

2. Рентгенография с жидким барием либо другим водорастворимым контрастом.

Фиброгастроскопия.

3. Госпитализация в хирургическое отделение. Заместительная терапия с коррекцией

белкового, углеводного обмена основных печеночных показателей и т.д.

4. Резкое ухудшение состояния: похудение, усиление диспептических явлений.

Фиброскопическое (цитологическое) подтверждение опухоли.

1. Оперативное лечение: резекция желудка предпочтительно по Бильрот П с краевой

резекцией или резекцией участка поперечноободочной кишки.

2. Восстановление основных органных функций. Диетотерапия.

3. Несостоятельность швов анастомозов и культи 12-перстной кишки; нагноительные осложнения в ране, тромбоз глубоких вен и ТЭЛА.

4. Диетотерапия, симптоматическая терапия, реабилитация предпочтительна в условиях специализированного санатория.

 

Задача № 69

Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпи­тализации и на 7 сутки от начала заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились, температура приняла гектический ха­рактер. Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не затруднено. Живот пра­вильной формы, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инфильтрат в правой подвздошной области несколько увеличился в разме­рах. Лейкоцитоз увеличился по сравнению с предыдущим анализом.

1. Сформулируйте клинический диагноз в данном случае?

2. Тактика лечения больного?

3. Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии?

4. Особенности ведения послеоперационного периода?

5.Рекомендации при выписке.

68. Фистула гастроколика

Задача № 70

Больной 35 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на бо­ли в зпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи, тошноту, временами рвоту, похудание. В анамнезе: год назад лечился по поводу тупой травмы живота, посттравматического панкреатита.

Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания, кожный покров и склеры обычного цвета, со стороны органов грудной полости без особенностей. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации в эпигастрии определя­ется эластическое неподвижное образование 10x6 см, без передаточной пуль­сации, аускультативно над ним шумов не определяется, желудок не увеличен. Определяется непостоянный шум плеска. Печень и селезенка не увеличены. Стул неустойчив.

При фиброгастродуоденоскопии выполненной амбулаторно в желуд­ке умеренное количество жидкости, гастрические изменения слизистой, фиброгастроскоп проходит в 12-перстную кишку, но в антральном отделе отмечается выбухание задней стенки.

1. Какой диагноз Вы поставите больному?

2. С какими заболеваниями необходимо произвести дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для подтверждения диагно­за?

4. Какое лечение показано больному?

5. Показание к оперативному лечению и выбор характера вмешательст­ва?

6. Прогноз относительно течения болезни?

Ответ к задаче № 70

1. Хронический кистозный панкреатит. Дуоденальная непроходимость?

2. С опухолью поджелудочной железы, желудка.

3. Рентгенография желудка и грудной клетки, ФГДС, УЗИ, пункционная биопсия.

4. Консервативное (основные направления лечения острого панкреатита), коррекция электролитного баланса и инкреторной недостаточности.

Оперативное лечение зависит от степени сформированности кисты и осложнений: малоинвазивная (пункции, дренирование), паллиативные операции (марсупиализация, цистоеюностамия, цистогастроанастомоз), радикальная (энуклеация, резекция поджелудочной железы с кистой).

 

Задача № 71

Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой ли­нии живота, 15 лет назад рецидив грыжи. В настоящее время при вертикальном положении больной отмечается выпячивание 10 х 8 см, не вправляющееся в брюшную полость. Периодически отмечает запоры. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, грыжевые ворота до 5 - 7 см в диаметре.

Сегодня, ввиду ухудшения погоды и понижения атмосферного давления, появились боли в грыжевом выпячивании. Боли постоянные, усиливаются при движениях. В прошлом подобные боли имели место, особенно после физиче­ской нагрузки.

Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетво­рительных качеств. АД- 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет.

Больная обратилась к Вам на прием.

1. Ваш диагноз?

2. Классификация заболевания.

3. Дополнительные методы обследования?

4. С чем следует проводить дифференциальную диагностику?

5. Виды оперативного лечения.

6. Возможные осложнения послеоперационного периода и их профлактика.

71. Послеоперационная рецидивная грыжа

Задача № 72

Больной 40 лет жалуется на боли и в нижней части правой половины грудной клетки, усиливающиеся при кашле, перемене положения тела. Кроме этого его беспокоит кашель с отделением небольшого количества мокроты, одышка. Давность заболевания около недели.

Объективно: Пуль 110 в минуту, температура 38,5 (| С. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, межреберные промежутки справа рас­ширены. Перкуторно определяется притупление звука с верхней горизонталь­ной линией на уровне 5 ребра и тимпаническим звуком над этой линией. При аускультации дыхательные шумы отсутствуют над областью притупления.

Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. На рентгенограмме определяется затемнение в нижних отде­лах справа до 5 ребра и просветление над ним.

1. Ваш диагноз?

2. Клиническая классификация этого заболевания?

3. Этиопатогенез этого заболевания?

4. В каком обследовании нуждаются больные с этим заболеванием? На­ зовите характерные признаки данной патологии, которые выявляются при этом обследовании?

5. В каком лечении нуждается данный больной? Каковы основные цели этих лечебных мероприятий?

6. Правила выполнения специальной медицинской манипуляции, вы­полняемой при лечении этого заболевания?

7. Возможные осложнения этого заболевания?

Ответ к задаче № 72

1. Экссудативный правосторонний плеврит.

2. Невоспалительный плеврит (хилоторакс). Воспалительный, серозный, фибринозно-гнойный.

3. Невоспалительные плевриты – состояние, вызывающее асцит и затруднение венозного и лимфатического оттока из грудной клетки. Воспалительные – результат воспаления структур, прилегающих к плевральной полости.

4. Физикальные признаки – притупленный звук, отсутствие дыхания.

Рентгенологические признаки – затемнение задней части диафрагмы в боковой проекции.

УЗИ – жидкость в плевральной полости.

5. Антибактериальная терапия. Плевральная пункция. цель – санация плевральной

полости.

6. Пункция плевральной полости выполняется по верхнему краю ребра в

асептических условиях.

7. Эмпиема плевры.

Задача № 73

Больной Н., 19 лет оперирован по поводу острого флегмонозного ап­пендицита. Операция закончена ушиванием раны передней брюшной стенки наглухо. К концу первых суток после аппендэктомии больного беспокоит резкая слабость, головокружение. Объективно отмечается бледность кожи, пульс 102 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст. язык влажный, живот равномерно болезненный, симптомы раздражения брюшины слабоположительные, пер-куторно определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной по­лости. Перевязка сухая. В анализе крови Эр. - 3,5 х 10/л, гемоглобин - 108 г/л, лейкоциты - 10,5 х 10/л.

1. Какое осложнение послеоперационного периода возникло у больного?

2. Возможные причины развития данного осложнения.

3. Объем дополнительного обследования.

4. Тактика хирурга.

73. Внутрибрюшное кровотечение

Задача № 74

Молодой человек 24 лет, доставлен через сутки после начала заболе­вания с жалобами на общую слабость, рвоту цвета кофейной гущи.

Больным себя считает с армии, когда стал отмечать периодически воз­никающие весной и осенью «голодные» боли в эпигастрии. Лечился самостоя­тельно. Ухудшение последние две недели, когда появились боли в эпигастрии, которые уменьшились после приема альмагеля. Два дня назад заметил дегтеоб­разный стул. Объективно общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледно-розового цвета, пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации незначительно болезнен в эпигастрии и справа. Перистальтика хорошая, стул темного цвета. В крови: Эр 3,5 х 10/л, Нв - 100 г/л.

1. Ваш диагноз.

2. Какое осложнение возможно у больного?

3. Какие необходимые инструментальные и лабораторные методы об­следования следует выполнить?

4. Алгоритмы Ваших действий.

5. Принципы консервативной терапии.

6.Показания к оперативному лечению и возможные его варианты.

7.Ваши рекомендации при выписке.

74. Язвенная болезнь ДПК. Кровотечение

Задача № 75

Больная 40 лет, вторые сутки в стационаре. На момент осмотра жа­лоб не предъявляет. При поступлении предъявляла жалобы на схваткооб­разные боли в животе, многократную рвоту, неотхождение стула и газов. При поступлении поставлен диагноз «Спаечная кишечная непроходимость» и проведено консервативное лечение: Инфузионная терапия в объеме 2 лит­ров, со спазмолитиками, декомпрессия желудка, очистительная клизма. По­сле этого состояние улучшилось, боль уменьшилась, дважды был самостоя­тельный стул; года назад больной выполнены 2 операции по поводу острого аппендицита и спаечной кишечной непроходимости. Подобные болевые приступы возникают в среднем I раз в 3-4 месяца.

Объективно: пониженного питания, кожа и склеры обычного цвета, пульс 78 в минуту, удовлетворительных качеств, мягкий. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий безболезненный. Перитонеальных симптомов нет, шум плеска не опред



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-04-30 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: