Дополнительные исследования к задаче 51

ХИРУРГИЯ

Задача № 1

Больной, 32 лет, обратился к врачу с жалобами на «тупые» боли в эпигастральной области и за грудиной, обычно возникающие после еды, а также при работе нагнувшись. На высоте болевого приступа иногда возни­кает рвота, чувство нехватки воздуха. Симптомы заболевания появились 1/2 года назад, имеют тенденцию к прогрессированию.

При осмотре: Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. В легких везикулярное дыхание, значительно ослаблено в нижних отделах левого легкого. Там же нечетко выслушиваются кишечные шумы. ЧДД - 18 в 1 минуту. Пульс - 76 в 1 минуту, ритмичный. АД- 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На передней брюшной стенке рубец от срединной лапаротомии, выполненной, со слов больного, год назад по по­воду проникающего в брюшную полость ножевого ранения. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптомов раз­дражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не паль­пируется. Стул регулярный, оформлен. Мочеиспускание свободное, безбо­лезненное.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Классификация данного заболевания?

3. Вариабельность клинической картины в зависимости от различий этиопатогенезе?

4. Какие методы исследования подтвердят Ваш диагноз?

5. Какие могут развиться осложнения?

6. Методы лечения данного заболевания?

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 1

Предварительный диагноз: Диафрагмальная грыжа.

У данного больного она возникла, вероятно, как результат травмы диафрагмы при ранении год назад. Возможные осложнения: ущемление, эрозивный гастрит, эзофагит. Необходимо выполнить: Обзорную рентгенограмму грудной клетки, УЗИ плевральной полости, ФГДС. Заключительный этап -полипозиционная, многоосевая гастроскопия с использованием трохоскопа.

Лечение - хирургическое, ушивание дефекта диафрагмы.

 

Задача № 2

Мужчина 37 лет поступил через 16 часов от начала заболевания с жа­лобами на внезапно возникшие сильные схваткообразные боли в верхних отделах живота, повторные рвоты съеденной пищей, вздутие живота. Из анамнеза известно, что два года назад оперирован по поводу проникающего ранения брюшной полости с повреждением печени и поперечноободочной кишки. В течение послеоперационного периода несколько раз наблюдались подобные приступы, которые эффективно купировались применением спаз­молитиков. На этот раз приступ протекает более тяжело, привычные кон­сервативные мероприятия не эффективны.

Объективно: состояние средней степени тяжести, больной беспокоен, ме­няет положение. Пульс 90 в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Язык несколько суховат, обложен. Живот равномерно вздут, мягкий, болезнен­ный больше в верхних отделах, перистальтика выслушивается, перитонеальные симптомы не определяются. На передней брюшной стенке гипертрофический рубец после срединной лапаротомии. Сутки назад был нормальный стул. При ректальном исследовании - следы кала обычной окраски.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. План дополнительного обследования больного?

3. Роль и объем рентгенологического обследования, интерпретация дан­ных.

4. Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патоло­гии.

5. Каков объем консервативных лечебных мероприятий необходимых для данного больного?

6. Показания к операции, варианты оперативных вмешательств?

7. Мероприятия, направленные на предупреждение рецидива заболева­ния.

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 2

Предварительный диагноз: Спаечная кишечная непроходимость.

Дополнительные методы исследования: Обзорная рентгенография брюшной полости, исследование пассажа бария (проба Шварца). Рентгенологический метод является основным для диагностики данной патологии.

Объем консервативных лечебных мероприятий: декомпрессия желудка, очистительные клизмы инфузионная терапия в объеме 1,5-2 литров, спазмолитики (атропин 0,1%-1 мл). Паранефральная блокада. Динамическое наблюдение.

Показаниями к операции является прогрессирование клиники спаечной кишечной непроходимости и отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Варианты оперативного лечения: лапаротомия, разделение спаек, по показаниям - резекция кишки, наложение обходного анастомоза, трансназальная интубация кишечника.

Задача № 3

Больная, 68 лет, поступила в хирургическое отделение в экстренном по­рядке спустя 3 суток от начала заболевания с жалобами: на постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, задержку стула и неотхождение га­зов; на наличие в правой паховой области болезненного, опухолевидного выпя­чивания; на подъем t тела до 38° С.

Заболевание началось с появления в правой паховой области опухоле­видного, болезненного выпячивания. В последующем развился описанный симптомокомллекс, клиника заболевания прогрессировала.

Объективно состояние больной тяжелое. Кожный покров бледно-розовый. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Хри­пов нет. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - ] 10/70. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен у корня коричневым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздра­жения брюшины слабоположительные. Аускультативно выслушиваются еди­ничные кишечные шумы с «металлическим» оттенком. Определяется «шум плеска». Стула не было 2 дня, газы не отходят.

В правой паховой области определяется опухолевидное образование до

5 см в диаметре. Кожа над ним гиперемирована, отечна, повышена кожная t °. При пальпации образование резко болезненное, плотно-элластической конси­стенции, с размягчением в центре.

1. Какой диагноз следует поставить в данном случае?

2. Этиопатогенез данной патологии?

3. Классификация заболевания?

4. Объем обследования больной в данном случае?

5. Тактика лечения данного заболевания?

6. Объем медицинской помощи и особенности оперативного пособия в конкретном случае?

7. Послеоперационное ведение больной?

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 3

Диагноз: Ущемленная паховая грыжа, флегмона грыжевого мешка. Флегмона грыжевого мешка возникает при значительном сроке ущемления, при переходе воспаления с ущемленного органа на ткани брюшной стенки.

Для постановки диагноза достаточно визуального осмотра, но перед операцией следует выполнить хотя бы минимальный объем лабораторных исследований. Обследование больной не должно занимать много времени.

Данной больной показана экстренная операция - Лапаротомия, резекция ущемленного органа, грыжесечение. Пластика грыжевых ворот при этом не выполняется. В послеоперационном периоде показана дезинтоксикационная и антибиотикотерапия; в области герниотомии -местное лечение гнойной

Задача № 4

Мужчина 60 лет поступил на 2-Й день от начала заболевания с жалобами на схваткообразные боли средней интенсивности внизу живота, иррадиирую-щие в крестец, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Больной страдает запорами, отмечает, что подобные состояния бы­ли несколько раз и разрешались дома после очистительной клизмы.

Общее состояние больного относительно удовлетворительное, тем­пература нормальная, пульс 90 в минуту, язык обложен, влажный. Живот «перекошенный» за счет вздутия правой его половины, при пальпации мяг­кий, умеренно болезненный по ходу левого бокового канала. Справа паль­пируется большое образование плотноэластической консистенции, пери­стальтика над ним не выслушивается. Определяется «шум плеска», при пер­куссии - высокий тимпанит.

При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, при по­пытке сделать сифонную клизму удается ввести не более 400 мл жидкости.

1. Какой клинический синдром имеет место у данного больного?

2. Вероятная причина развития этого синдрома у пациента?

3. Классификация данной патологии?

4. Применение каких дополнительных методов оправдано для подтвер­ждения и уточнения предварительного диагноза?

5. Тактика хирурга при подтверждении вашего предварительного диагно­за?

6. Варианты оперативного пособия в зависимости от стадии заболевания?

7. Особенности ведения послеоперационного периода.

8. Что такое проба Цегефон - Мантейфеля?

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 4

У больного клиника обтурационной толстокишечной кишечной непроходимости опухолевого генеза. Из дополнительных методов обследования необходимы: обзорная рентгенография брюшной полости, контроль пассажа бария. Лечение больного оперативное.

В предопер. периоде: 10%-40 мл NaCl, паранефральная блокад, антибиотики.

Тактику определяет хирург во время операции. Варианты оперативного пособия: гемиколэктомия. операции «типа Гартмана», резекции толстой кишки с наложением U- образного анастомоза, операция Цейтлера-Шлоффера.

При наличии отдаленных метастазов и нерезектабельности опухоли -обходные анастомозы и выведение двухствольных колостом. Проба Цеге - фон- Мантейфеля: при постановке очистительной клизмы невозможно ввести более 300л жидкости. Признак обтурации сигмовидной кишки.

Задача № 5

У больной 50 лет 6 месяцев назад появились жалобы на боли за грудиной в проекции нижней её трети, возникающие во время приема пищи и почти по­стоянное чувство жжения в пищеводе. Изредка наблюдались явления дисфагии.

Объективно: шея правильной формы, безболезненная при пальпации. Грудина без особенностей. Эпигастральная область обычной формы, безболез­ненная. При эзофагоскопии было установлено выпячивание левой стенки пи­щевода на уровне 32 см от резцов размерами 3 х 4 см с неизмененной слизистой и входом в него до 2 см. Больная ранее не лечилась, впервые обратилась к врачу.

Ваш диагноз?

1. Классификация этой патологии.

2. Какие механизмы возникновения данной патологии Вы знаете?

3. Какие дополнительные методы исследования следует выполнить?

4. Какую тактику лечения следует избрать?

5. В чем заключается курс консервативных мероприятий при данной па­тологии?

6. Каковы возможные осложнения данного заболевания?

7. Что является показанием к операции и какие виды оперативного лече­ния применяются при данной патологии?

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 5

Предварительный диагноз: Дивертикул пищевода. Дополнительные методы исследования: рентгеноэзофагогастроскопия, ФЕДС.

Лечение: При небольших размерах дивертикула - консервативное лечение.

Показание к хирургическому лечению - осложнения заболевания (перфорация, пенетрация, кровотечение, малигнизация, пищеводно-трахеальные свищи).

Оперативное лечение: при глоточно - пищеводных дивертикулах -шейный доступ, при эпибронхиальных - левосторонний торакальный. Объем операции: дивертикулэктомия, дивертикулэктомия с пластикой пищевода лоскутом диафрагмы или плевры.

Задача № 6

У больной 25 лет среди полного здоровья появилась дисфагия, возникли боли за грудиной после проглатывания пищи, срыгивание непереваренных кус­ков пищи. Нища лучше проходит после запивания её теплой водой, молоком или чаем. При резком откидывании головы и наклоне туловища назад больная иногда чувствовала, как пища «проваливалась» в желудок. Объективно: по­лость рта, шея, грудина, эпигастральная область без особенностей.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3. Какова этиология и патогенез данного заболевания?

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диаг­ностику?

5. Опишите рентгенологическую семиотику заболевания.

6. Какие стадии заболевания по Б. В. Петровскому следует различать?

7. Какие виды лечения применяются при данном заболевании?

8. Каковы показания к оперативному лечению, варианты операций?

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 6

Предварительный диагноз: Ахалазия кар дии.

Для данного заболевания характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация и боль.

Дифференциальный диагноз: рак пищевода и рак кардии, дивертикул пищевода, эзофагит, эзофагоспазм, стриктуры пищевода. Методы исследования: Рентгеноэзофагогастроскопия, эзофагокимография, ФГДС, фармакологические пробы.

Консервативную терапию применяют только в начальных стадиях заболевания, а также как дополнение к кардиодилятации. Основной метод лечения - кардиодилятация (противопоказан при портальной гипертензии). Кардиотомия. Эндоскопическакя эзофагомиотомия.

Показания к оперативному лечению: Противопоказания к кардиодилятации. отсутствие эффекта от кардиодилятации, разрывы пищевода, стриктуры.

Консервативно: стол 1, церукал 3-4 недели, седативные, витамины группы В. Вагосимпатическая блокада (расслабление кардии).

Задача № 7

Больной П., 58 лет оперирован в экстренном порядке через 36 часов от начала заболевания по поводу прободной язвы желудка, осложненной разли­тым гнойно - фибринозным перитонитом. Выполнено ушивание язвы, дрениро­вание брюшной полости. Течение послеоперационного периода тяжелое. Не­смотря на проводимую интенсивную терапию на четвертые сутки после опера­ции у больного сохраняются боли в животе без четкой локализации, тошнота, температура 37,9 "С.

Объективно: язык сухой, живот вздут, пальпаторно определяется разли­тая болезненность. Перитонеальные симптомы слабо положительны. Сохраня­ется парез желудочно - кишечного тракта, за сутки из желудка эвакуируется 600 - 1000 мл застойного содержимого, не отходят газы и стул. По дренажам из брюшной полости умеренное количество серозно - гнойного отделяемого. Пульс 1 10 в минуту, лейкоцитоз 13,0 тысяч, Лейкоцитарный индекс интоксика­ции 6,9.

1. Ваш диагноз?

2. Причины данного состояния?

3. Какие исследования необходимо выполнить для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения?

4. На что должно быть направлено консервативное лечение?

5.Каковы показания к операции?

6. Объем хирургической помощи?

7. Принципы ведения послеоперационного периода при данной патоло­гии?

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 7

Предварительный диагноз: прогрессирующий перитонит. Динамическая (паралитическая) кишечная непроходимость.

Дополнительные методы исследования: УЗИ (состояние кишечных петель, жидкость в брюшной полости), контроль пассажа бария.

Лечение должно быть направлено на стимуляцию кишечника.

Консервативно: прозерин, 10%- 40 мл NaCl, клизма гипертоническим раствором, электростимуляция, ГБО.

Если клиника перитонита прогрессирует - показана релапаротомия, ликвидация источника перитонита, санация брюшной полости, декомпрессия кишечника.

Задача № 8

Больная 41 года обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на боли в области заднего прохода, повышение температуры до 38°С. До этого несколь­ко дней находилась на больничном листе, выданным терапевтом по поводу субфебрилитета, общего недомогания. Из анамнеза выяснилось, что 5 лет назад было кратковременное воспаление в области ануса с незначительным выделе­нием гноя.

Объективно: В области ануса на 5 - 8 часах имеется болезненный воспа­лительный инфильтрат 2x3 см. с деформацией наружного анального отверстия и его зиянием. С трудом удерживает газы, из прямой кишки выделяется слизь.

1. О каком заболевании идет речь?

2. Клиническая классификация этого заболевания?

3. Характерен ли для данной патологии продормальный период?

4. Какие методы дополнительного обследования необходимо выпол­нить, в чем заключается подготовка к ним и почему это должно вы­полняться в дневное время?

5. Назначьте лечение при данном заболевании?

6. Перечислите клинико-патогенетические формы хронического и ост­рого вариантов течения данной патологии?

7. В чем заключается профилактика данного заболевания?

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 8

По-видимому у больной острый парапроктит (подкожный).

Классификация: Острый (подслизистый, подкожный, ишиоректальныи, пелйвиоректальный); хронический (интра-, транс-, и экстрасфинктерные полные и неполные свищи прямой кишки). Лечение острого парапроктита: в инфильтративную фазу - антибиотики, горячие микроклизмы, ректальная диатермия, свечи с анестезином. В фазу абсцедирования - вскрытие парапроктита.

 

Задача № 9

Больной 42 лет, грузчик, обратился с жалобами на боли в заднем прохо­де, выделение крови после акта дефекации. Подобные симптомы стали беспо­коить около года назад, но в последние 3 дня кровотечение усилилось, появился шум в голове, головокружение, что затрудняет выполнение тяжелой физиче­ской работы.

Объективно: Пациент бледен. Пульс 96 в минуту удовлетворительного наполнения, АД 110/60 мм.рт.ст. В области анального жома на 3, 7, 11 часах имеются геморроидальные узлы диаметром до 1,5 см с сиреневым оттенком, на одном из них видна кровянистая корочка, кровоточащая при контакте.

1. Каков Ваш диагноз?

2. Клиническая классификация этого заболевания?

3. Эти о патогенез данного заболевания?

4. Какие методы обследования необходимо проводить при этом заболе­вании?

5. Тактика амбулаторного хирурга в данной ситуации?

6. Методы и объем неотложной помощи при этой патологии?

7. Методы лечения данного заболевания?

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 9

Диагноз: Геморрой, осложненный кровотечением. Методы исследования: ректальное исследование, аноскопия, ректороманоскопия.

Тактика амбулаторного хирурга: при выраженной анемии -госпитализация в хирургическое отделение. Первая помощь заключается в обезболивании, наложении повязки, проведении противовоспалительной и гемостатической терапии. Методы лечения: (в зависимости от стадии процесса и после остановки кровотечения) - инфракрасная фотокоагуляция, лигирование латексными кольцами, склеротерапия, геморроидэктомия.

Задача № 10

Больной 15 лет предъявляет жалобы на неотхождение стула и газов, боли в животе постоянного характера. Из анамнеза установлено, что с ран­него детства больной вынужден прибегать к ежедневным очистительным клизмам, чтобы добиться стула. В силу сложившихся обстоятельств (нахо­дился в поезде) добиться стула не удавалось в течение 3 суток.

Объективно: Язык влажный. Живот несколько вздут, мягкий, болез­ненный по ходу ободочной кишки. Перитонеальных симптомов нет. Шум плеска не выслушивается. При ректальном исследовании: Тонус сфинктера повышен, ампула пуста.

1. Ваш диагноз?

2. Этиология и патогенез заболевания?

3. С какой патологией следует проводить дифференциальную диаг­ностику?

4. Дополнительные методы исследования?

5. Первая помощь, консервативное лечение?

6. Показания к оперативному лечению?

7. Характер и объем оперативного пособия?

8. Возможные послеоперационные осложнения?

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 10

Диагноз: болезнь Гиршпрунга, мегалосигма. Этиология: врожденное недоразвитие интрамуральных нервных сплетений.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с обтурационной кишечной непроходимостью, копростазом, инородным телом прямой кишки.

Дополнительные методы исследования и первая помощь: ректальное исследование, очистительные клизмы, механическое опорожнение кишечника (если необходимо - под наркозом). В «холодном» периоде -ирригоскопия, колоноскопия. Показание к экстренной операции: кишечная непроходимость.

Лечение болезни Гиршпрунга: резекция сигмовидной кишки в плановом порядке.

Задача № 11

Мужчину 57 лет беспокоят боли в левой икроножной мышце, зяб­кость стопы, быстрая утомляемость. Боль появляется после прохождения 60 - 70 метров. Длительность заболевания около 6 месяцев. При осмотре дис-тальные отделы левой ноги бледнее чем справа, холодные на ощупь, мыш­цы при пальпации болезненные. Пульс удается определить только на бед­ренной артерии в паховой области, он ослаблен. Над ней выслушивается систолический шум. Пульсация магистральных артерий правой ноги сохра­нена на всех уровнях, но несколько ослаблена.

1. Ваш диагноз?

2. Клиническая классификация этого заболевания?

3. Патогенез развития этого заболевания?

4. План обследования пациента?

5. С какими заболеваниями следует дифференцировать эту патоло­гию?

6. Принципы лечения заболевания в зависимости от стадии процес­са?

7. Возможные осложнения при лечении этого заболевания и меры ихпрофилактики?

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 11

Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (стеноз бедренно-подколенного сегмента слева), ишемия конечностей 2Б - 3 степени.

План обследования; Общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на сахар, ПТИ, флюорография, ЭКГ, холестерин, липопротеиды с определением коэффициента атерогенности, УЗ-допплерография, ангиография. Дифференциальный диагноз следует проводить с облитерирующим эндартериитом, болезнью Бюргера.

Лечение: при 1-2А степени ишемии конечностей лечение консервативное, при 2Б- 3 степени -оперативное. Метод выбора - в зависимости от типа поражения - реконструктивная операция (шунтирование, протезирование, реже эндартерэктомия). При невозможности выполнить реконструктивную операцию - симпатэкомия, профундопластика, РОТ.

 

Задача № 12

У женщины 27 лет, страдающей митральным пороком сердца с мер­цательной аритмией, внезапно час назад возникли сильные боли в правой стопе и голени. К моменту осмотра интенсивность болей усилилась. Кож­ные покровы дистальных отделов правой ноги бледные, холодные на ощупь. Пальпация стопы и голени болезненна. Активные движения стопы ограничены, пассивные - в полном объеме. Тактильная и ироприоцептивная чувствительность снижены. Пульсация правой бедренной артерии под пу­партовой связкой усилена, на остальных уровнях - отсутствует.

1. Какой Ваш диагноз?

2. Этиология и патогенез данной патологии?

3. Какую классификацию следует применить для формулировки ди­агноза в данном случае?

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать эту патоло­гию?

5. Какова должна быть лечебная тактика при острой ишемии?

6. Объем медицинской помощи?

7. Меры профилактики повторения этой патологии?

Ответ к задаче № 12

1. Диагноз – митральный порог сердца с мерцательной аритмией. Осложнение - эмболия правой бедренной артерии, стадия П-а (В.С.Савельев), субкомпенсированная ишемия (М.Д. Князев).

2. Этиопатогенез эмболии в данном случае – отрыв части пристеночного внутрисердечного тромба и занос этого фрагмента током крови в правую сердечную артерию на уровне отхождения глубокой артерии бедра. Патогенез заболевания – острое кислородное голодание тканей, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ.

3. Классификация острой ишемии по В.С. Савельеву: ОИ 1 – парестезия, легкая боль; ОИ П – нарушение активных движений; ОИ Ш - субфасциальный отек, мышечная контрактура; ОИ 1У – гангрена.

Классификация по М.Д.Князеву: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная ОИ.

4. Острый глубокий тромбофлебит; острый неврит, острый миозит.

5. Тактика – экстренная операция - эмболэктомия.

6. Объем операции зависит от степени тяжести ОИ: при компенсированной ОИ - эмболэктомия с удалением продолженного тромба; при декомпенсированной ОИ тоже самое + полузакрытая фасциотомия голени, детоксикационные мероприятия.

7. Меры профилактики: лечение кардиопатии, включая хирургические методы, плюс медикаментозная терапия антиагрегантами. Меры профилактики: лечение основного заболевания, контроль времени свертывания крови, ПТИ, назначение антиагрегантов и антикоагулянтов.

 

 

Задача № 13

Женщина 34 лет пришла на амбулаторный прием к хирургу. Жалует­ся на боли по медиальной поверхности левой голени в нижней и средней третях бедра. Боли появились 3 дня назад в области голени и впоследствии распространились на бедро. Температура повысилась до 37,5 °С, стала за­труднительной ходьба.При осмотре по ходу варикозно измененной левой большой подкож­ной вены на голени и бедре имеется гиперемия кожного покрова, при паль­пации в этой зоне определяется болезненный тяж. Пальпация в паховой об­ласти безболезненная. Отека стопы и голени нет.

1. Ваш диагноз?

2. Этиология и патогенез заболевания?

3. Классификация заболевания?

4. С каким заболеванием необходимо дифференцировать эту патоло­гию?

5. Осложнения при данном заболевании?

6. Тактика лечения в зависимости от вариантов течения заболеванияи объем пособия?

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 13

У больной острый тромбофлебит поверхностных вен левой голени и бедра. Дифференцировать заболевание следует с рожистым воспалением, тромбофлебитом глубоких вен, лимфонгаитом.

Возможные осложнения: восходящий тромбофлебит, подвздошно-феморальный флеботромбоз, эмболия легочной артерии. Лечение: постельный режим, возвышенное положение конечности, антибиотики, антикоагулянты, венотоники (троксевазин), антиагреганты (асирин), местное лечение (НПВС: диклофенак, фастум-гель. Гепарин, гель). При наличии восходящего тромбофлебита - операция Троянова.

Задача № 14

У мужчины 43 лет вскоре после переохлаждения повысилась темпе­ратура до 38,7 °С, появились боли в левой половине грудной клетки, усили­вающиеся при дыхании, стал беспокоить кашель без выделения мокроты. Вызванный на дом участковый терапевт назначил противовоспалительное лечение, но улучшения в состоянии мужчины не наступало. На 8 день забо­левания стала отделяться гнойная зловонная мокрота в большом количест­ве. После этого температура нормализовалась, улучшилось самочувствие. Общее состояние удовлетворительное. Под левой лопаткой сзади определя­ется укорочение перкуторного тона, ослабленное дыхание. Другой патоло­гии не выявлено.

1. Ваш диагноз?

2. Классификация заболевания?

3. Этиология и этапы развития заболевания?

4. Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза итактики лечения?

5. Лечение заболевания?

6. Возможные осложнения заболевания?

7. Реабилитационные мероприятия амбулаторного периода. Сана­торно-курортное лечение?

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 14

У данного больного клиника абсцесса легкого. Предпосылками для возникновения заболевания являются инфекция, расстройство кровообращения, ателектаз легкого. Выделяют этапы до- и после дренирования абсцесса через бронх.

Дополнительные методы исследования: обзорная рентгенография грудной клетки, томография, УЗИ, КТ.

Оперативное лечение показано при отсутствии адекватного дренирования через бронх, при диаметре абсцесса более 6 см, при наличии толстой капсулы. Операции: пневмотомия, резекция доли легкого. В последние годы более широко используется пункционный метод лечения под контролем УЗИ.

Возможные осложнения: развитие гангрены легкого, сепсиса, гнойного плеврита, пневмоторакса, асфиксии.

 

Задача № 15

Больной 49 лет поступил с жалобами на слабость, похудение, време­нами кровь при акте дефекации. Холост, злоупотребляет алкоголем.

Объективно: Пониженного питания, на коже звездчатая пигментация, эритема на ладонях и подошвах, отсутствие волос на груди и в подмышеч­ных впадинах. Живот обычной формы, не увеличен, при пальпации из-под правой реберной дуги выступает на 5 см печень. В левом подреберье уме­ренно увеличенная селезенка, выступающая из-под края реберной дуги. Перкуторно: притупления в отлогих местах нет. Дизуретических рас­стройств не отмечается. При осмотре дистального отдела прямой кишки имеются геморроидальные узлы.

1. Ваш диагноз?

2. Какую классификацию следует применить для формулировки ди­агноза?

3. Этиология и патогенез данного заболевания?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный ди­агноз и по какому синдрому?

5. Какие дополнительные методы исследования следует провестидля подтверждения диагноза и выбора тактики лечения?

6. Основные направления консервативной терапии, показания и ви­ды оперативного лечения?

7. Осложнения заболевания и их профилактика?

8. Экспертиза трудоспособности при данной патологии?

9. Прогноз?

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 15

Предварительный диагноз: цирроз печени, портальная гипертензия II ст. Дифференциальный диагноз: Внепеченочные формы портальной гипертензии, системные заболевания (болезнь Гоше, лейкозы), гепатит.

Дополнительные методы исследования: УЗИ печени и селезенки, ФГДС, пункционная биопсия печени, маркеры гепатита, спленопортография.

Оперативное лечение направлено на коррекцию портальной гипертензии: (спленэктомия с оментогепатопексией, спленоренальные анастомозы, при кровотечениях - зонд Блэкмора, операция Таннера, перевязка вен пищевода, пересадка печени). Прогноз - неблагоприятный.

Задача № 16

Больной 50 лет поступил с жалобами на тупые почти постоянные бо­ли в эпигастрии, принимающие опоясывающий характер. Боли усиливаются после приема пищи, особенно жирной. Отмечает слабость, за последние 2 месяца похудел на 4 кг. Стул неустойчивый: часто поносы, обильный, зло­вонный, жирный. Заболевание связывает с перенесенным 5 лет назад при­ступом острого панкреатита. Злоупотребляет алкоголем. Последние 2 меся­ца появилась желтуха, которая постепенно нарастает.

Объективно: Пониженного питания, склеры желтые. Кожный покров бледный с желтушным оттенком. В легких хрипов нет, одышки не отмече­но. Живот не вздут, мягкий, при пальпации незначительная болезненность в эпигастральнои области по ходу поджелудочной железы, где отчетливо оп­ределяется передаточная пульсация аорты. Аускультативно: шумов нет. Пе­чень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Лейкоцитоз - 9,6. Со стороны красной крови умеренная анемия.

1. Ваш диагноз?

2. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диаг­ноз и какие методы лабораторной и инструментальной диагности­ки следует применить для этого?

3. Этиология и патогенез данного заболевания?

4. Какую классификацию следует применить для формулировки ди­агноза?

5. Какова тактика лечения больного?

6. Показания к оперативному лечению и виды операции?

7. Принципы оценки трудоспособности и реабилитации при данной патологии?

8. Прогноз заболевания?

Ответ к задаче № 16

1. Хронический гиперпластический (псевдотуморозный) панкреатит.

2. Дифференцировать с раком ПЖ. Дифференциальный диагноз следует провести с язвенной болезнью, циррозом печени, холедохолитиазом, раком фатерова соска и головки поджелудочной железы.

3. Кровь – общий анализ, билирубин, печеночные пробы, сахар. Исследование экскреторный функции поджелудочной железы (копрограмма, эластаза 1).

УЗИ, КТ, ФГДС, РХПГ (ультрасонография, пункционная биопсия).

4. Этиология – нарушение питания и злоупотребление алкоголем,ЖКБ, ранее

перенесенный острый панкреатит, хр. заболевания желудка и ДПК, до 25% идеопатический.

5. Основные теории патогенеза ХП:

- гидравлическая (обструкция протоков поджелудочной железы),

- дуоденопанкреатический рефлюкс,

- литостатическая,

- теория активации ферментов (первичного, клеточного повреждения),

- нарушение ПОЛ и экспрессии оксида азота.

6. Классификация В.Т. Ивашкин с соавт., 1990 г. Выделяют следующие формы хронического панкреатита: хронический рецидивирующий, псевдокистозный, псевдотуморозный, калькулезный.

7. Ликвидация холестатического синдрома (оперативное лечение – паллиативное и

радикальное).

- Лечение синдрома экскреторной недостаточности (консервативная терапия –

ферменты.

Показания к хирургическому лечению определяются формой заболевания и наличием тех или иных осложнений.

Виды вмешательств: пункционное лечение, наружное и внутреннее дренирование кист, папиллосфинктеротомия, панкреатоеюноанастомоз, панкреатодуоденальная резекция.

Задача № 17

Больная 28 лет доставлена в приемный покой на 2 день от начала за­болевания с жалобами на резкие боли в эпигастрии, затрудняющие дыхание и иррадиирующие в левое подреберье и область сердца на фоне многократ­ной рвоты, задержки стула и газов.

При поступлении состояние тяжелое. Возбуждена. Цианотические пятна на боковых поверхностях живота, ягодиц и бедер. Температура тела 36,5 С, одышка до 32, дыхание поверхностное, пульс слабый 140 в 1 мину­ту, артериальное давление 90/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ослаблены. Живот слегка вздут, мягкий, резко болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перистальтика ослаблена, пульсация аорты выше пупка не определяется. В отлогих местах брюшной полости при перкуссии притупление, слабо выра­жены перитонеальные симптомы. Лейкоцитоз - 18 тыс. Диастаза мочи -4096 ед. На ЭКГ - признаки очаговой гипоксии миокарда.

1. Какой диагноз следует поставить?

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. Какие дополнительные методы лабораторного и инструментального исследования возможно применить у больной?

4. Этиология и патогенез данного заболевания?

5. Какую клиническую классификацию следует применить для фор­мулировки диагноза?

6. Какие осложнения развиваются при данной патологии?

7. Основные направления в лечении данного заболевания?

8. Показания к оперативному лечению при данной патологии?

9. Прогноз?

Ответ к задаче № 17

1. Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз), период гемодинамических

нарушений. Ферментативный перитонит.

Острый инфаркт миокарда, пневмония, прободная язва желудка и ДПК, мезентериальным тромбозом, терминальной фазой перитонита

2. Исследование крови (лейкоцитоз, гемоглобин, гематокрит, амилаза крови и мочи);

ЭКГ, обзорная рентгенография грудной и брюшной полости, УЗИ, КТ, лапароскопия.

3. Основные причины полиэтиологического ОП: механическая (ЖКБ),

нейрогуморальные, токсикоаллергические (алиментарные, алкоголь).

Патогенез – патобиохимическая теория (В.С.Савельев, 1983 г.), в основе которой лежат три основных процесса: липолиз и протеолиз, панкреатогенная токсемия, первично асептический панкреонекробиоз и демаркационные воспалительные реакции.

4. Классификация В.С.Савельева с соавт. (1983) и Атланта (1982) – клиническая классификация ОП и его осложнений.

5. Возможные осложнения: панкреатогенный шок, печеночно-почечная недостаточность, перипанкреатический инфильтрат оментобурсит, образование псевдокист поджелудочной железы, абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства, панкреатические свищи.

6. Госпитализация в ОИТ и реанимации.

7. Основные направления лечения ОП:

- борьба с шоком, нормализация ОЦК, нейро-вегетативных функций,

- воздействие на местный патологический очаг,

- уменьшение эндоинтоксикации,

- коррекция тромбогеморрагического синдрома,

- иммунокоррекция,

- нутритивная поддержка,

- энерготропная терапия,

- оперативное лечение (малоинвазивная, традиционная).

8. Операции в раннем периоде (эндоскопические): дренирование брюшной полости, дренирование сальниковой сумки, по показаниям -микрохолецистостомия. В период гнойных осложнений (2-3 недели от начала заболевания) -вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон забрюшинного пространства

Задача № 18

Больная 25 лет обратилась на прием с жалобами на раздражитель­ность, плаксивость, быструю утомляемость, головную боль, чувство спазма в области гортани. Работает и учиться, мало отдыхает, спит до 6 часов в су­тки.

Объективно: Пониженного питания, глаза блестят, легкое дрожание пальцев кистей. Шея обычная, щитовидная железа заметна только при гло­тании. При пальпации отчетливо определяются только боковые доли, по­следние равномерно мягкие, аускультативно над ними ничего не выслуши­вается. Пуль 100 в минуту, с единичными экстрасистолами. Артериальное давление 150/60. При аускультации сердца систолический шум. При паль­пации живота без особенностей.

1. Ваш диагноз?

2. Этиология и патогенез данного заболевания?

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить?

4. Какую клиничес