ХII.Этиология и патогенез

Грыжевыми воротами прямой паховой грыжи служит паховый промежуток, который в данном случае является «слабым местом». Существует прямая зависимость между формой пахового промежутка и частотой образования прямых паховых грыж. При щелевидно-овальной форме промежутка грыжи образу­ются редко, а треугольная форма (чаще встречается у людей с гиперстеническим типом телосложения), наоборот, предраспо­лагает к развитию грыжи. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка в пол­ной мере реализуется защитная функция мышечной заслонки, когда нижние края внутренней косой и попе­речной мышц образуют дугу, упирающуюся в лонный бугорок и гребень подвздошной кости. При напряжении мышц брюшного пресса эта дуга выпрямляется, мышеч­ный край приближается к паховой связке и как бы закрывает паховый канал. Однако у пожилых людей и стариков в связи с возрастными изменениями мышечной ткани эта защитная функция мышечной заслонки может утрачиваться, что весьма вероятно имело место у нашего больного. Кроме того, стоит заметить, что еще до появления паховых грыж справа и слева, больной страдал аденомой предстательной железы, что могло играть роль производящего фактора (повышение внутрибрюшного давления при затрудненном мочеиспускании). Однако физическая нагрузка тоже могла выступить в качестве производящего фактора (пациент ведет активный образ жизни, работает на даче).

Это была попытка объяснить происхождение первых двух грыж (по поводу которых были сделаны соответствующие операции). Теперь попытаемся объяснить рецидив паховой грыжи слева.

Причины рецидивирования паховых грыж можно распределить следующим образом: а) причины, существующие до операции; б) причи­ны, зависящие от вида произведенной операции и ее технического исполнения; в) причины, возникшие в послеоперационном периоде.

Из первой группы причин рецидивов наиболее вероятны следующие: 1) пожилой возраст боль­ного. У этого контингента больных рецидивные грыжи наблюдаются наиболее часто, что связано прежде всего с прогрессирующими дегенеративными изменениями в тканях паховой области. 2) наличие сопутствующих хронических заболеваний, вызывающих резкие колебания внутрибрюшного давле­ния (имела место гипертрофия предстательной железы, больной жаловался на запоры.); 3) недостаточное обследование и санация больного перед операцией с оставлением в организме очагов инфекции, которые могут привести к осложнениям послеоперационного периода (хронический тонзиллит, гнойничковые и инфекционные заболевания).

Ко второй группе причин рецидивов относятся: 1) не­правильный выбор метода операции без учета патогенети­ческих условий образования грыжи и тех изменений в па­ховом канале, которые возникают у больных с паховыми грыжами, например укрепление при прямых и рецидивных грыжах только передней стенки пахового канала, оставле­ние расширенного глубокого отверстия пахового канала и высокого пахового промежутка; 2) грубые дефекты оперативной техники: недостаточный гемостаз, недоста­точно высокое выделение грыжевого мешка, просмотр второго грыжевого мешка, соскальзывание лигатуры с культи грыжевого мешка, оставление неушитой попереч­ной фасции или разрушение ее во время операции, сшива­ние тканей с большим натяжением, подшивание к паховой связке поверхностной фасции вместо апоневроза наруж­ной косой мышцы, подшивание к паховой связке не всей толщи мышц, а лишь поверхностного слоя, недостаточное отделение сшиваемых тканей от жировой клетчатки, повреждение сосудов и нервов.

К третьей группе причин рецидивов относятся: 1) вос­палительные осложнения со стороны операционной раны (нагноение, инфильтраты, лигатурные свищи); 2) ранняя нагрузка на еще не сформировавшийся рубец; 3) тяжелая физическая работа в позднем послеоперационном периоде; 4) колебания внутрибрюшного давления в связи с функциональными нарушениями работы ЖКТ в виде склонности к запорам.

ХIII.Лечение

Этот пациент несмотря на свой возраст не имеет значимых противопоказаний против операции. Поэтому если вести его грыжу консервативно (предложить ему постоянное ношение бандажа), то подходящий момент для операции мы можем упустить, в то время как грыжа будет постепенно травмироваться, возрастет вероятность осложнений в виде невправимости (к тому же постоянно существует опасность ущемления, что потребует экстренной операции, при которой риск летального исхода естественно выше). Для данного больного в качестве тактики лечения я бы выбрала оперативное вмешательство в виде пластики по способу Постемпского, который заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Этот способ хорош тем, что дает очень низкий процент рецидивов, что важно в нашем случае рецидивной грыжи.

В будущем я бы порекомендовала этому больному пополнить свой рацион продуктами, содержащими растительные волокна (морковь, свекла, яблоки) с целью профилактики запоров (чтобы избежать повышения внутрибрюшного давления).

09.04.2015 Протокол операции

10⁰⁰ – 10⁵⁵. Операция: грыжесечение с пластикой левого пахового канала по Постемпскому.

Под местной инфильтрационной анестезией (раствор Диазепама 0,5*2,0 в/м) и внутривенным наркозом.(Невзорова В.В.) выполнен разрез с иссечением старого послеоперационного рубца в левой паховой области длиной 8 см, параллельно и выше левой паховой складки. Послойно рассечены кожа, подкожно-жировая клетчатка, и апоневроз наружной косой мышцы. Выделен семенной канатик, взят на резиновую держалку. Грыжевой мешок размерами 1´2´5см, выходит через медиальную паховую ямку, 2-й грыжевой мешок 3´4´3см, выходит на середине расстояния от наружной и внутренней паховой ямки.

Грыжевой мешок, исходящий из медиальной ямки прошит у шейки, перевязан, отсечен. Выполнена пластика пахового канала по Постемпскому. Гемостаз. Рана послойно ушита наглухо. Йод. Асептическая наклейка.

Назначения:

1. Постельный режим, груз на рану

2. Контроль диуреза

3. Кетонал 2,0´3 раза в день, в/м.

ХV.Дневники

ХVI.Выписной эпикриз.

Бакун И.В. был прооперирован с диагнозом: Рецидивная паховая грыжа слева.

Поступил с жалобами на округлое образование в левой паховой области.

В 1976 г. выполнил грыжесечение с пластикой слева. Около 4 месяцев назад после физической нагрузки отметил появление болей в области грыжевого выпячивания слева. Госпитализирован в ГГОБ для обследования и оперативного лечения.

При поступлении: общее состояние удовлетворительное, активное, температура тела 36,8, конституция нормастеническая. Цвет кожи обычной окраски,, кожа сухая, без высыпаний. Тоны сердца ритмичные, с единичными выпадениями, шумов нет, 76 уд/мин АД – 130/90. Пульсация периферических артерий (за исключением стопных, на которых она понижена), отчетливая. Стул регулярный, оформленный. Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, участвует в дыхании всеми отделами. При глубокой пальпации участки болезненности не определяются. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Печень у края реберной дуги. Симптом Мерфи отрицателен. Дыхание через нос свободное. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, притупления нет. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет.

При обследовании: группа крови 0 (1), Rh -. В общ исследованиях крови и мочи, б/х исследовагиях крови, коагулограмме, без значительных отличий от нормы. Эритроциты 4,78, Hb- 133,0, Ht- 0,40, СОЭ – 13

Планируется выполнить грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по Постемпскому.

ПРОГНОЗ

Для жизни благоприятный (риск при плановой операции грыжесечения в среднем 1,3%)

Для выздоровления и трудоспособности благоприятный.

XVII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Тоскин К.Д., Жбровский В.В. Грыжи брюшной стенки. - М.:Медицина 1990. – 271 с.

2. Воскресенский Н.В., Горелик С.А. Хирургия грыж брюшной стенки. – М.:Медицина 1965. – 327 с.

3. Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки. - М.:Медицина 1979. – 104 с.