I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
.
1. Фамилия, имя, отчество:Бакун Иван Владимирович
2. Возраст: 70 лет.
3. Пол: мужской.
4. Профессия и место работы: пенсионер.
5. Место жительства: Мостовский р-н, деревня Степанешки, ул. 1-мая, д. 8.
6.. Дата выписки –
7. Кем направлен и диагноз при поступлении: врачом Зайцевой Мостовской ЦРБ. Рецидивная паховая грыжа слева
8. Клинический диагноз:
а) основной: прямая рецидивная паховая грыжа слева; б) сопутствующие заболевания: АГ 2 риск 4, ИБС, кардиосклероз. Пост. форма МА. Атеросклероз сосудов сердца, аорты, головного мозга.Н1. Сахарный диабет. Хронический гастрит.
9. Название операции, дата ее проведения: иссечение лигатурного свища-08.04.201.
10. Исход болезни: выздоровление.
11. Трудоспособность: снижена.
II. ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
Жалобы на появление округлого болезненного вправимого образования, размерами примерно 5,0х3,5 см в левой паховой области. Наличие болевого синдрома. Описывает как ноющую боль, в левой паховой области, постоянного характера усиливающуюся при физическом усилии, натуживании, покашливании, долгом стоянии. Отмечает наличие одышки при физической нагрузке. Повышение АД, учащение сердцебиения, перебои в работе сердца.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
3 года назад была проведена операция по поводу разлитого перитонита, апендэктомии. Через полтора года после операции на месте шва слева в паховой области появилось грыжевидное выпячивание, эластичное, легко вправляемое. Была проведена операция по ушиванию левосторонней паховой грыжи. Пол года назад произошёл рецидив. К специалистам не обращался. В последнее время образование начало увеличиваться в размерах и приносить болезненные ощущения ноющего характера. Обратился к врачу Зайцевой Мостовской ЦРБ, где получил направление на дообследование в ГОКБ. Был направлен на плановую операцию по ушиванию рецидивирующей грыжи.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился 9 декабря 1944 года в деревне Голынка Мекелевского сельсовета Мостовского района Гродненской области.. Рос и развивалась нормально, от сверстников не отставал.
Образование: окончил семь классов, а затем работал в колхозе. Позже устроился на Мостовскую автоколонну водителем-экспедитаром-грузчиком.. Женился. Имеет двух детей(1970 и 1975 годов рождения Вышел на пенсию в 2003 году.
Отмечает присутствие профессиональных вредностей, повешенную физическую нагрузку.
Жилищно-материальные условия удовлетворительные.
Перенесённые заболевания: в детстве болел простудными заболеваниями.20 лет назад перенёс ИМ. В 1976 году была операция по поводу разлитого перитонита, апендэктомия. В 2012 операция по ушиванию паховой грыжи слева..
Наследственный анамнез: не отягощён.
Аллергологический анамнез: аллергия на пищевые продукты и лекарственные препараты не отмечалась.
Вредные привычки отрицает.
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, телосложение нормастеническое, походка не изменена. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. В правой, левой подвздошных областях и по ходу срединному апоневрозу белой линии живота имеются рубцы от оперативных вмешательств по поводу разлитого пеританита, иссечения паховой грыжи слева. Форма ногтевых пластинок без патологических изменений. Эластичность и тургор кожи соответствуют возрасту.
Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Отёков нет.
Лимфоузлы не видны и не пальпируются. Мышечная система развита умеренно. Костно-суставная система без патологических изменений, кости и суставы обычной конфигурации, суставы безболезненны при пальпации, активные и пассивные движения в суставах безболезненны, в полном объеме.
Исследование органов дыхания.
Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Голос тихий.
Осмотр: форма грудной клетки цилиндрическая; обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол прямой. Ритм дыхания правильный.
Пальпация: грудная клетка ригидна, болезненность межрёберных промежутков отсутствует на всём протяжении, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания; голосовое дрожание ослаблено во всех областях, одинаковое в симметричных областях.
Перкуссия: а) сравнительная: перкуторный звук имеет одинаковую силу и характер в симметричных отделах – перкуторный звук ясный легочный. б) топографическая: определение нижних границ лёгких:
| Топографическая линия | Границы легких | |
| Справа | Слева | |
| l. parasternalis | V1ребро | --- |
| l. medioclavicularis | V1 ребро | --- |
| l. axillaris anterior | V11 ребро | V11 ребро |
| l. axillaris media | V111 ребро | V111 ребро |
| l. axillaris posterior | 1X ребро | 1X ребро |
| l. scapularis | X ребро | X ребро |
| l. paravertebralis | Остистый отросток X1 грудного позвонка |
Подвижность нижнего края лёгких по l. axillaris posterior (см):
| на вдохе | на выдохе | Суммарно | |
| справа | |||
| Слева |
Аускультация: в дыхание везикулярное во всех отделах, бронхофония одинаковая над симметричными отделами грудной клетки.
Исследование органов сердечно-сосудистой системы.
Жалобы: периодически на фоне ритмичного пульса отмечает выпадения.
Осмотр: верхушечный толчок прощупывается в V-м межреберье по l. medioclavicularis sinistra; сердечного горба, сердечного толчка, пульсации в эпигастрии нет.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V-м межреберье по l. medioclavicularis sinistra, не расширен, не высокий, не резистентный; сердечного горба, сердечного толчка, пульсации в эпигастрии нет; пульс 70 удара в минуту, ритмичный с единичными выпадениями, нормального наполнения и напряжения, симметричен на обеих лучевых артериях; АД 120/80 мм рт. ст.
Перкуссия: границы сердечной тупости:
| Границы относительной сердечной тупости: | |
| Справа | 1 см от кнаружи правого края грудины |
| Слева | 1см кнутри от l. medioclavicularis sinistra |
| Сверху | Нижний край 111-го ребра |
| Границы абсолютной сердечной тупости: | |
| Справа | Правый край грудины |
| Сверху | Нижний край 1V-го ребра |
Сосудистый пучок не расширен.
Аускультация:
Тоны сердца приглушены, аритмичны.
Пульсация на периферических артериях верхних и нижних конечностях хорошо определяется. Варикозные расширения и отёки отсутствуют.
Исследование органов системы мочевыделения.
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не обнаруживается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Эндокринная система.
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля отрицательны.
Нервно-психическая сфера.
Жалоб нет. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и в собственной личности. Контактен. Внимание не ослаблено. Поведение адекватное.
Нарушений со стороны болевой, температурной, тактильной чувствительности, двигательной сферы, изменения зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов, появления рефлексов Бабинского, Россолимо, Гордона, симптомов раздражения мозговых оболочек, скрытой тетании (симптомов Хвостека, Труссо), - не выявляется.
Органы пищеварения
Жалобы на округлое болезненное образование в левой паховой области. Боли усиливающиеся при физическом усилии, натуживании, покашливании, долгом стоянии.
Осмотр полости рта: цвет губ, щек, десен, твердого и мягкого неба розовый.
Язык влажный, не обложен белым налетом, нормальных размеров. При осмотре зева состояние небных дужек удовлетворительное, миндалины не увеличены в размерах, розового цвета, без налета и гнойных пробок.
Осмотр живота: Живот округлой формы, не вздут. В левой паховой области в проекции наружного пахового кольца (соответственно, медиальной паховой ямки) видно округлое образование мягкоэластичной консистенции размерами 5*3,5 см. Кожа над образованием не изменена. Симптом кашлевого толчка положительный, кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала; симптом блока отрицательный. Данное образование больной может вправлять самостоятельно. Грыжевые ворота имеют форму щели. В правой и левой паховой областях имеются рубцы от оперативных вмешательств по поводу разлитого пеританита.
Перкуссия живота:. а) поверхностная: живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания обнаруживаются в области пупа и в левой паховой области.б) глубокая скользящая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется на границе средней и наружной трети l. umbilicoiliаceae sinistra – цилиндрической формы, диаметром около 3-х см, плотно-эластичная с гладкой поверхностью; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе наружной и средней трети l. umbilicoilioceae dextra в форме цилиндра диаметром 4 см, гладкая, эластичная, безболезненная; восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишка пальпируются в форме гладкого плотного тяжа. Тимпанит отсутствует. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Симптомов раздражения брюшины не наблюдается.
Аускультация живота: выслушиваются перистальтические шумы. Шум плеска в желудке отсутствует
Перкуссия печени: размеры печени по Курлову- 9х8х6,5(см).
Пальпация печени: край печени ровный мягкий округлый, не выступает из-под нижнего края реберной дуги, пальпация безболезненна.
Желчный пузырь не пальпируется, область желчного пузыря безболезненна.
Поджелудочная железа: при пальпации безболезненна, отсутствуют инфильтраты, опухолевидные образования.
Селезёнка не пальпируется.
VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС
В левой паховой области в проекции наружного пахового кольца (соответственно, медиальной паховой ямки) видно округлое образование мягкоэластичной консистенции размерами 5*3,5 см. Кожа над образованием не изменена. Симптом кашлевого толчка положительный, кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала; симптом блока отрицательный.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Прямая рецидивная паховая грыжа слева.
Обоснование диагноза: Имеется типичный для грыжи анамнез (выпячивание появилось внезапно при повышении внутрибрюшного давления, в данном случае – натуживания.
При пальпации (после вправления грыжи), удается завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота.
Содержимое выпячивания – гладкое на ощупь, мягко-эластической консистенции, при перкуссии тимпанит.
Симптом кашлевого толчка положительный, толчок имеет прямое направление, симптом блока отрицательный.
Выше перечисленные явления вписываются в рамки 4 признаков грыжи, а в пользу того, что это рецидивная прямая паховая грыжа говорит анамнез (с этой стороны уже делалось грыжесечение), и характерные для прямой грыжи признаки (отрицательный симптом блока, прямое направление кашлевого толчка, а также форма выпячивания (округлое) и его локализация (у медиальной части пупартовой связки, кнутри от семенного канатика).
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общие анализы крови и мочи
2. Биохимическое исследование крови
3. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)
4. Определение группы крови и резус фактора
5. Гемостазиограмма
6. ЭКГ
IX. РЕЗУЛЬТАТЫЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови (от10.04.2015.)
| Показатель | Величина | Единицы измерения |
| Лейкоциты | 6,8 | 103/мм3 |
| Эритроциты | 4,78 | 106/мм3 |
| Hb | 133,0 | г/л |
| Ht | 0,40 | % |
| MCV | 84,1 | мкм3 |
| MCH | 27,8 | пг |
| MCHC | 33,0 | г/дл |
| Тромбоциты | 325,0 | 103/мм3 |
| Цветной показатель | 0,83 | |
| СОЭ | мм/ч |
Общий анализ крови(от 08.04.2015.)
| Показатель | Величина | Единицы измерения |
| Лейкоциты | 6,8 | 103/мм3 |
| Эритроциты | 4,91 | 106/мм3 |
| Hb | 139,0 | г/л |
| Ht | 0,41 | % |
| MCV | 83,5 | мкм3 |
| MCH | 28,3 | пг |
| MCHC | 33,9 | г/дл |
| Тромбоциты | 135,0 | 103/мм3 |
| Цветной показатель | 0,84 | |
| СОЭ | мм/ч |
Лейкоцитарная формула
| Лейкоциты (4 – 9 *103/мм3) | Миелоциты (-) | Юные (-) | Палочкоядерные (3-6%) | Сегментоядерные (51-67%) | Эозинофилы (2-4%) | Базофилы (0,25-1%) | Лимфоциты (23-40%) | Моноциты (4-8%) | |
| Нейтрофилы | |||||||||
| 6,8 | - | - | - | ||||||
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Общий анализ мочи (от 10.04.2015.)
| Показатель | |
| Цвет | желтый |
| рН | 5,5 |
| Удельный вес | |
| мутность | есть |
| Белок | - |
| Сахар | - |
| Ацетон | - |
| Желчные пигменты | - |
| Уробилин | N |
| Эпителиальные клетки плоские | 2-3 кл. |
| Лейкоциты | 5-7 |
| Эритроциты | Ед.кл. |
| Слизь | Много |
| Бактерии | СН++ |
Биохимический анализ крови (от 08.04.2015.)
| Общ белок | 7,2 | г/дл | 6,0-8,0 |
| Альбумин | 4,7 | г/дл | 3,5-5,0 |
| Креатинин | 1,07 | мг/дл | 0,7-1,4 |
| АСАТ | ед/л | 30-40 | |
| Глюкоза | мг/дл | 80-120 | |
| АЛАТ | ед/л | 10-15 | |
| Мочевая кислота | 4,6 | мг/дл | 2,5-7,0 |
| Общ биллирубин | 0,38 | мг/дл | 0,2-1,0 |
| Прямой биллирубин | 0,15 | мг/дл | 0,0-0,3 |
Коагулограмма (08.04.2015.)
| Рез-т | Норма | |
| МНО | 1,19 | 0,70-1,0 |
| АЧТВ | 27,0 | 32-49сек |
| Протромбиновый индекс (ПИ) | 81,2 | 85-110% |
| Фибриноген | 4,63 | 2,0-4,0г/л |
Заключение: умеренное повышение уровня фибриногена.
Результаты определения группы крови и резус-фактора:
О(1) Rh-
Данные ЭКГ (07.02.01)
Синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца влево. Блокада передней левой ветви пучка Гисса. Одиночные суправентрикулярные экстрасистолы, гипертрофия левого желудочка, с недостаточностью кровоснабжения переднебоковой стенки.
головного мозга.
Х.Дифференциальный диагноз
Данное образование в левой паховой области следует дифференцировать от различных опухолевидных образований (лимфаденит, натечные абсцессы). Главное отличие состоит в том, что воспалительная опухоль не изменяется в размерах и не вправляется. Для нее было бы также характерно покраснение кожных покровов, температурная реакция, болезненность при пальпации, отсутствие симптома кашлевого толчка.
Отличить данную грыжу от бедренной позволяет то, чтогрыжевое выпячивание находится выше проекции паховой связки.
Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж:
| Вид паховой грыжи | |
| косая | Прямая |
| Выходит из брюшной полости кнаружи от plica umbilicalis la-teralis (s. plica epigastrica). Повторяет ход пахового канала | Выходит из брюшной полости кнутри от plica umbilicalis latera-lis (s. plica epigastrica). Проходит в прямом направлении через паховый промежуток, выпячивая впереди себя поперечную фасцию |
| Бывает врожденной. Чаще встречается в детском и среднем возрасте. Семенной канатик располагается кнутри от грыжевого мешка. Грыжевое выпячивание продолговатой формы | Врожденной не бывает. Чаще встречается в пожилом (подходит к нашему пациенту) возрасте. Семенной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка. Грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, определяется у медиальной части пупартовой связки (у края лона) |
| Чаще односторонняя | Чаще, особенно у пожилых больных, двусторонняя (что и было в нашем случае) |
| Чаще опускается в мошонку | В мошонку опускается исключительно редко |
| Кашлевой толчок в начальной стадии образования грыжи ощущается сбоку, со стороны глубокого отверстия пахового канала | Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала |
| Пульсация определяется кнутри от пальца, введенного в паховый канал | Пульсация определяется кнаружи от пальца, введенного в паховый канал |
Предположить наличие скользящей грыжи можно было бы в следующих случаях: 1) при длительно существующих грыжах больших размеров с широкими грыжевыми воротами; 2) при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала; 3) при наличии жалоб больного, характерных для соскальзывания того или иного органа; 4) при частичной или полной невправимости грыжи; 5) когда при пальпации грыжевого мешка (после вправления содержимого) определяется тестоватость консистенции; иногда грыжевое выпячивание состоит как бы из двух частей, одна из которых более утолщена; 6) когда наблюдается мочеиспускание в два приема (при скользящих грыжах мочевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а затем, после вправления грыжи, у него появляется позыв на мочеиспускание). Вышеперечисленные позиции не применимы к нашему пациенту.
ХI.Клинический диагноз
Основное заболевание: Рецидивная прямая паховая грыжа слева.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклероз сосудов сердца, аорты,