ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра факультетской хирургии
История болезни.
Больной: Михайлов Сергей Петрович, 52 года.
Диагноз: Приобретенная полная невправимая пупочная грыжа.
Куратор: студентка
Группы Л-403
Арасланова Марина Владимировна
Киров 2012
Ф.И.О. Михайлов Сергей Петрович
Возраст: 52 года.
Национальность: русский.
Профессия: сварщик.
Домашний адрес: г.Кирово-Чепецк
Дата поступления: 2. 07.12
Жалобы при поступлении.
Пациент предъявляет жалобы на выпячивание в области пупка, увеличивающееся в размерах при физических нагрузках, натуживании и уменьшающееся во время отдыха; деформацию пупка. Иногда, при нагрузках, появляется болезненность в области выпячивания.
Anamnesis Morbid.
Считает себя больным около 1 года, когда впервые появилось опухолевидное образование в пупочной области. Выпячивание сначала имело небольшие размеры и проходило при отдыхе, постепенно увеличивалось. Стала появляться болезненность во время нагрузки. В
последнее время (около 1 месяца) образование не стало полностью проходить во время отдыха, участились случаи появления боли в пупочной области. Обратился к хирургу по месту жительства, была предложена плановая госпитализация по поводу пупочной грыжи.
2.07.12 г. пациент поступила в хирургическое отделение МСЧ-52.
Anamnesis Vitae.
Михайлов Сергей Петрович, 52 года, родился в городе Кирово-Чепецке. Рос и развивался соответственно полу и возрасту, в умственном и физическом развитии не отставал.
Окончил школу и получил среднее специальное образование. Работает сварщиком на заводе в течение 30 лет.
Бытовые условия удовлетворительные; питание регулярное, достаточное. Сон достаточный.
Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко и в умеренном количестве.
Не женат, детей нет.
В армии служил.
Хронические заболевания: хронический тонзиллит в детстве;
Травмы: перелом большеберцовой кости после ДТП.
Операции: тонзилэктомия в детстве.
Гемотрансфузий не проводилось, донором не был.
Аллергические реакции на лекарственные и пищевые вещества отрицает.
Перенесенные заболевания: ветрянка (в детстве), ОРЗ, ОРВИ. Перенесенные гепатит, сифилис и другие ЗППП отрицает.
Родители: у отца паховая грыжа слева.
Объективное исследование.
1. Общее состояние: средней тяжести.
2. Сознание: ясное.
3. Положение больного: активное.
4. Осанка правильная, походка ровная.
5. Телосложение правильное, соответствует полу и возрасту.
6. Конституция – нормостеник.
7. Рост – 160, вес – 51, объем грудной клетки 82.
Индекс Пинье = Р - (О+М)= 160 – (82+51) = 27 (N=20) Телосложение не пропорциональное.
Индекс Бушара = (М*100)/Р = (51*100)/160 = 32 (N = 37-40) Данный показатель свидетельствует о несоответствии роста и веса больного.
Индекс Брукша = (О*100)/Р = (82*100)/160 = 51 (N = 50-55) Пропорциональное соотношение между ростом и шириной грудной клетки.
8. Выражение лица: спокойное.
9. Патологический запах тела: отсутствует.
10. Со стороны головы, глаз, носа, ротовой полости, шеи, кожных покровов, подкожной клетчатки, мышц, костей, суставов – без особенностей.
Дыхательная система.
Осмотр верхних дыхательных путей.
Носовое дыхание не затруднено. Крылья носа в дыхании не участвуют. Выделений из носа нет. В области проекции придаточных пазух носа изменений и болезненности при пальпации не наблюдаются.
Осмотр грудной клетки.
1. Статический осмотр. Форма грудной клетки нормальная. Надключичные и подключичные ямки не выражены. Отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой. Эпигастральный угол = 90°. Ребра имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки равны ширине 2 пальцев пациента. Лопатки незначительно отстают от грудной клетки, располагаются на одном уровне.
2. Динамический осмотр. Тип дыхания: смешанный. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД = 21, соотношение вдоха и выдоха не изменено. Движения грудной клетки при дыхании равномерные, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках легких.
Перкуссия грудной клетки.
Данные сравнительной перкуссии: над поверхностью всех легких ясный легочной звук.
Данные топографической перкуссии:
· Высота стояния верхушек легких справа и слева: спереди выступают над ключицами на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
· Ширина полей Кренинга – 6 см с обеих сторон.
· Расположение нижних границ при вертикальном расположении больного:
| Название линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная | VI ребро | - |
| Среднеключичная | VI межреберье | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
· Подвижность нижних легочных краев обоих легких в норме.
Аускультация легких.
1. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
2. Побочные дыхательные шумыотсутствуют.
3. Бронхофония с обеих сторон в норме.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр и пальпация области сердца без особенностей. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от СКЛ в V межреберье, разлитой, высокий, умеренной силы, резистентности.
Осмотр и пальпация крупных сосудов без особенностей. При пальпации лучевых артерий: пульс симметричный, ритмичный, регулярный, удовлетворительного наполнения, нормального напряжения, частота 60 уд/мин. Дефицита пульса нет.
Перкуссия сердца.
1. Границы относительной и абсолютной тупости.
| Границы сердца | Правая | Левая | Верхняя |
| относительная тупость | на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье | В V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии | на уровне III ребра по левой парастернальной линии |
| абсолютная тупость | по левому краю грудины в IV межреберье | на 1 см кнутри от границы относительной тупости в V межреберье | на уровне IV ребра по левой парастернальной линии |
2. Границы сосудистого пучка: во II межреберье по правой парастернальной линии справа и по левому краю грудины – слева, ширина 6 см.
3. Талия сердца: по парастернальной линии в III межреберье.
4. Конфигурация сердца - нормальная.
Аускультация сердца:
1. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Соотношение тонов во всех точках без особенностей. ЧСС 60 уд/мин., ритм двухчленный, расщепления и раздвоения тонов нет. III и IV тоны не выслушиваются.
2. Шумы не выслушиваются.
Аускультация сосудов без особенностей.
Артериальное кровяное давление:
На правой руке: систолическое 130 мм рт. ст., диастолическое 80 мм рт. ст.
На левой руке: систолическое 130 мм рт. ст., диастолическое 80 мм рт. ст.
Пульсовое давление на левой и правой руке 50 мм рт. ст.
Мочевыделительная система.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы справа, слева - отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.