Нейропсихологическое исследование.

Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S. Грубой неврологической сиптоматики нет.

 

Пищеварительная система.

Жидкость в брюшной полости не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Имеется грыжевое выпячивание в области пупка. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

Желудок. Осмотр области желудка не дает информации. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

Кишечник. При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра, эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Поджелудочная железа не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные.

Печень. Перкуторные границы в норме. Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой - край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный.

Осмотр области желчного пузыря не информативен. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.

Селезенка. Границы в норме. Поперечник селезенки 6 см, длинник 12 см. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.

 

Status localis

В области пупка визуально определяется опухолевидное образование, размером 12 * 7 см; умеренной плотности, болезненное при пальпации. Размеры и очертания выявленной припухлости легко изменяются при осторожном сдавливании ее и в лежачем положении,

однако полностью образование вправить в брюшную полость не удается. При натуживании отмечается симптом толчка - увеличение и уплотнение грыжи.

 

Предварительный диагноз.

 

Приобретенная полная невправимая пупочная грыжа.

 

Учитывая жалобы пациента и объективные признаки в виде припухлости в пупочной области, ее изменчивости в зависимости от давления, положения тела, натуживания, наличия феномена толчка выставляется диагноз пупочной грыжи. Из анамнеза известно, что данные изменения

появились около 1 года назад, что говорит о приобретенной грыже. Грыжа является полной, так как выходит под кожу. Поскольку не удается вправить полностью содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, то грыжа классифицируется как невправимая.

 

Учитывая явность диагноза нет необходимости проводить дифференциальную диагностику (имеется нехарактерная для опухоли изменчивость формы и объема).

 

План Обследования.

1. Обзорная R-грамма брюшной полости.
2. Общий анализ мочи;
3. Общий анализ крови;
4. Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT;
5. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок);
6. RW, ВИЧ, Hbs-АГ;
7. ЭКГ;
8. Флюорография грудной клетки;

 

Данные лабораторных и инструментальных исследований

1. Анализ мочи от 4.07.12

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачная

Относительная плотность 1013

Реакция - кислая

Белок - нет

Сахар - нет

Заключение: общий анализ мочи в норме.

 

2. Общий анализ крови от 4.07.12

WBC (Лейкоциты) 6, 3 * 10⁹ (N= 4, 0 – 9, 0 * 10⁹)

RBC (Эритроциты) 3, 86 * 10¹² (N= 3, 8- 5, 3)

HBC (гемоглобин) 130 (N = 120-180)

PLT (Тромбоциты) 338 (N= 120-380 *10⁹)

HTC (Гематокрит) 35, 1 (N = 34-40)

LYM (Лимфоциты) 1, 8 (N = 1-2, 4)

GRA (Гранулоциты) 2, 3 * 109 (N= 2, 5-5, 6)

СОЭ 15 (N=5-11)

Заключение: патологических изменений нет.

 

3. Анализ крови на Групповую и резус принадлежность от 4.07.12

Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;

 

4.Биохимический анализ крови от 4.07.12.

АСТ 93,9 (N до 19 и/е)

АЛТ 39,0 (N до 40 и/е)

Креатинин 0,088 (N= 0,0044-0,1 ммоль/л)

Билирубин 16 (N= 8,55- 20,5 мкмоль/л)

Прямой билирубин 0 мкмоль/л

Непрямой билирубин 16 мкмоль/л

Показатели белкового обмена:

Общий белок 63 (N=65-85)

Показатели углеводного обмена:

Глюкоза 4,9 ммоль/л

Показатели липидного обмена

Общий холестерин 3, 4 (N до 5 ммоль/л)

СРБ (-)

Заключение: Нарушений белкового, углеводного, липидного обмена не выявлено.

 

5. Реакция Вассермана отрицательная.

 

6.ЭКГ. Ритм правильный, синусовый. ЧСС 64 в 1 минуту, нормокардия. Вольтаж достаточный. Электрическая ось нормально расположена.

 

7. Флюорограмма грудной клетки без патологических изменений.

 

План лечения.

Необходимо проведение срочной операции «грыжесечение» с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки.