ПР типа С
Возникают, как правило, после длительной терапии (как следствие продолжительного лечения и высоких доз ЛС, а также как следствие одного из этих факторов); часто расцениваются как серьезные и по своей природе зачастую необратимы к моменту их выявления; трудны для изучения и выявления, т.к. не всегда четко определяется временной интервал между началом лечения и их развитием (синдром отмены, лекарственная зависимость, кумулятивные эффекты и эффекты подавления выработки гормонов, толерантность); возникают в результате ослабления или прекращения действия адаптивных изменений организма, появляющихся в условиях длительного воздействия ЛС.
ПР типа D
(отсроченные ПР)
Появляются в виде:
· мутагенности;
· канцерогенности (диэтилстильбестрол);
· тератогенности (эфавиренз (EFV), рибавирин, ганцикловир, талидомид).
Клиническая фармакогенетика - это раздел клинической фармакологии и клинической генетики, изучающий место и роль генетических факторов в формировании ответа организма человека на лекарственные средства (ЛС): эффективность, не эффективность, развитие неблагоприятных лекарственных реакций (НЛР). Закономерности, выявляемые фармакогенетикой, позволяют врачу индивидуально подходить к выбору как самих ЛС, так и их доз у каждого конкретного пациента, обеспечивая максимально эффективную и безопасную фармакотерапию. Предметом изучения клинической фармакогенетики выступают особенности генетического аппарата, которые ассоциированы с изменениями фармакологического ответа (генетически детерминированный фармакологический ответ) у пациента. Клиническая фармакогенетика является смежной дисциплиной на стыке клинической фармакологии и клинической генетики. Хотя роль наследственности в формировании индивидуального ответа на ЛС известна давно, понимание механизмов, связывающих генетические особенности пациента с изменением эффективности и безопасности фармакотерапии, произошло лишь с развитием соответствующих методов молекулярной биологии и реализацией международной программы «Геном человека». Эти генетические факторы (а по сути, генетические особенности пациента), как правило, представляют собой полиморфные участки генов, продукты которых, так или иначе, участвуют в осуществлении различных фармакокинетических и фармакодинамических процессов. Во-первых, это гены, кодирующие ферменты биотрансформации и транспортеры, которые осуществляют всасывание, распределение и выведение ЛС из организма. В настоящее время активно изучается роль генов, контролирующих синтез и работу ферментов биотрансформации лекарственных средств, в частности изоферментов цитохрома Р- 450 (CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 и т.д.), ферментов II фазы биотрансформации (N-ацетилтрансферазы, глутатион-S-трансферазы) и транспортеров ЛС (Р-гликопротеин, транспортеры органических анионов и катионов). 9 Во-вторых, входят гены, кодирующие «молекулы-мишени» ЛС или функционально связанные с данными структурами белки (рецепторы, ферменты, ионные каналы). Также сюда включены гены, продукты которых участвуют в различных патологических процессах (факторы свертывания крови, аполипопротеины, гены системы HLA и т.д.), «против» которых направлена соответствующая фармакотерапия. Выше описанные генетические особенности пациентов, ассоциированные с изменениями фармакологического ответа, определяются при проведении фармакогенетического тестирования. Фармакогенетический тест - это выявление конкретных генотипов, ассоциированных с изменением фармакологического ответа. В основе таких тестов лежит полимеразная цепная реакция (ПЦР). При этом в качестве источника ДНК для ПЦР (т.е. генетического материала) используются чаще всего кровь больного или соскоб буккального эпителия. Сбор этого биологического материала у больного не требует предварительной подготовки. Результаты фармакогенетического теста представляют собой идентифицированные генотипы больного по тому или иному полиморфному маркеру. Как правило, врач, клинический фармаколог или медицинский генетик, интерпретирует результаты фармакогенетического теста — формулирует рекомендации по выбору ЛС и его режима дозирования для конкретного пациента. Применение таких тестов позволяет заранее прогнозировать фармакологический ответ на ЛС и персонализировано подойти к выбору ЛС и его режима дозирования, а иногда определять и тактику ведения пациентов. Для фармакогенетического тестирования перспективно использование технологий тестирования, основанных на «микрочипах» (microarraytechnology, ДНК-чипы). С этих позиций фармакогенетическое тестирование можно рассматривать как один из прикладных инструментов персонализированной медицины.
Пациент Тен Анатолий Олегович, 15.03.1961 г.р., поступил 13.03.2017г. в отделение сосудистой нейрохирургий ГКБ №7 с диагнозом: ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой СМА от 12.03.2017г. Критический стеноз левой ВСА. Правосторонний гемипарез. Дизартрия.
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития
Республики Казахстан от «27» декабря 2016 года Протокол №18
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговой (изменения сознания, головная боль, рвота) неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.
Ишемический инсульт – это клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие прекращения кровоснабжения определенного его отдела в результате окклюзии артерий головы/шеи с гибелью ткани головного мозга [1-5].
8. Классификация: Классификация инсультов на основе патофизиологических признаков по критериям TOAST:
Атеросклероз крупных артерий: инфаркт в бассейне внечерепных и внутричерепных артерий со стенозов выше 50% при отсутствии каких-либо других возможных причин инсульта (атеротромботический тип по классификации НИИ неврологии РАМН).
Кардиальная эмболия: инфаркт при наличии как минимум одного сердечного заболевания, непосредственно связанного с инсультом, например предсердной фибрилляции (кардиоэмболический тип по классификации НИИ неврологии РАМН).
Окклюзия мелких кровеносных сосудов: зона инфаркта диаметром меньше 1,5 см в бассейне мелкого пенетрирующего кровеносного сосуда. (лакунарный тип по классификации НИИ неврологии РАМН).
Инсульт другой этиологии: инсульт, вызванный васкулитом, ангиопатией, гиперкоагуляцией.
Инсульт неопределѐнной этиологии: инфаркт у которого могут быть две или более вероятной этиологии, а также этиология не установлена при полном обследовании или обусловленная недостаточным обследованием. По локализации инфаркта мозга
В соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики, по пораженному артериальному бассейну:
внутренняя сонная артерия; позвоночные артерии и их ветви, основная артерия и ветви; средняя мозговая артерия; передняя мозговая артерия; задняя мозговая артерия. По тяжести состояния больных по шкале NIHSS лѐгкой степени тяжести – до 4 баллов; средней степени тяжести – с 5 до 21 баллов; тяжѐлый инсульт – более 22 баллов.
| Симптомы | Субарахноидальное кровоизлияние | Кровоизлияние в мозг | Ишемический инфаркт мозга |
| Предшествующие преходящие ишемические атаки | Отсутствуют | Очень редко | Часто |
| Начало | Внезапное (1-2 минуты) | Быстрое (минуты или часы) | Более медленное |
| Головная боль | Очень сильная | Очень сильная | Слабая или отсутствует |
| Рвота | Часто | Часто | Не типична, за исключением поражения ствола мозга |
| Гипертония | Не часто | Имеется почти всегда | Часто |
| Сознание | Может быть потеряно мгновенно | Обычно потеряно | Может быть потеряно |
| Ригидность шейных мышц | Всегда | Часто | Отсутствует |
| Гемипарез | Редко; не с самого начала болезни | Часто с самого начала болезни | Часто с самого начала болезни |
| Дисфагия | Очень редко | Часто | Часто |
| Ликвор (ранний анализ) | Всегда кровянистый | Часто кровянистый | Обычно бесцветный |
| Кровоизлияние в сетчатку | Может быть | Редко | Отсутствует |
Дифференциально-диагностическая характеристика инсультов
Медикаментозное лечение:
v Обеспечение адекватной оксигенации:
v Контроль и коррекция АД:
v Контроль водно-электролитного
v Купирование судорог:
v Коррекция уровня глюкозы:
v Коррекция внутричерепной гипертензии
v Тромболитическая терапия (класс 1, У-А):
Базисная терапия:
Коррекция уровня оксигенации NB! При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути.
Коррекция водно-электролитного баланса: объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг), но обычно не превышает 2000-2500 мл в сутки; для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия; суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 25002800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным; в случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс; ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О; недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления.
Поддержание адекватного уровня АД
NB! В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/110 мм.рт.ст.! При повышении АД выше 220/110 мм.рт.ст. в первые сутки после инсульта следует снижать не более чем на 15-20% от исходных величин: на 5-10 мм рт. ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм рт. ст. за каждые 4 часа, что позволяет избежать существенного снижения мозговой перфузии. Важно не допускать падения АД<160/90 мм рт. ст. (у лиц без длительного анамнеза гипертензии) и 180/100 мм рт. ст. (у лиц с предшествующей стойкой гипертензией). К 5-7 дню у всех больных постепенно достигают снижения АД до «целевых» значений, но при наличии одностороннего гемодинамически значимого стеноза целевое значение соответствует 130-150\70-80 мм.рт.ст., а при билатеральном стенозе 150-180\70-80 мм.рт.ст. У пациентов с показанием к системному тромболизису АД должно быть снижено, если его уровень превышает 185/110 мм рт. ст., а в последующие за тромболизом сутки оно должно поддерживаться на уровне, не превышающем 180/105 мм рт. ст. Дополнительными показаниями к снижению АД могут быть острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, злокачественная гипертензия [4,5,6,7,8,9]. NB! Гипотензивная терапия проводится согласно клиническому протоколу диагностики и лечения «Артериальная гипертензия». Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (они обладают ангио-, органопротекторным, антиатерогенным эффектом, снижают риск ОНМК также у нормотоников). Кроме того, можно применять диуретики и малые дозы Вадреноблокаторов.
Коррекция уровня глюкозы абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина (инсулин человеческий, раствор для инъекций 100 ЕД/1 мл по 5 мл во флаконах, по 3 мл в картриджах) короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица 1 [4-9]; внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль/л; при гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы (препарат для регидратации и дезинтоксикации, раствор для инфузий 20% и 40% по 250 мл, 500 мл) или болюсно в/в 40% глюкоза 30,0 мл.
Купирование судорожного синдрома диазепам 0,15 -0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2-2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг/кг/час; кислота вальпроевая в/в 20-25 мг/кг первые 5-10 минут, затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг/кг/час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг/кг/сутки; при рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности диазепама использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. 250-350 мг в/в в течении 20 секунд, при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в/в каждые 3 минут, до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет 12-24 часа
Коррекция внутричерепной гипертензии Снижение объема цереброспинальной жидкости: при наличии признаков обструктивной гидроцефалии, отсутствие визуализации III и IV желудочков; фуросемид (группа «петлевых» диуретиков, 1% раствор для в/в и в/м инъекций 10 мг/1 мл по 2 мл в ампулах) - 1-2 мг/кг в сутки и маннитола (группа осмотических диуретиков, 15% раствор для инфузий 150 мг/мл по 250 мл или 500 мл) в дозировке 0,5 -1,5 г/кг в течение 40-60 мин. не более 140-180 мг в сутки.
Специфическая терапия:
Тромболитическая терапия (класс 1, У-А): при наличии показаний, отсутствии противопоказаний и поступлении пациента в стационар в период терапевтического окна (3-4,5-6 часов с момента появления первых симптомов инсульта) в экстренном порядке показана тромболитическая терапия ишемического инсульта; перед началом тромболитической терапии необходимо заполнить информированное согласие больного,/его родственников, если у больного имеются изменения сознания.
Тромболитическая терапия (ТЛТ) - единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации. Виды тромболитической терапии:
Медикаментозный тромболизис системный (внутривенный тромболизис); внутриартериальный (селективный тромболизис); комбинированный (внутривенный+ внутриартериальный, внутриартериальный+механический).
Системный тромболизис: Показания для внутривенной ТЛТ: клинический диагноз ишемического инсульта; возраст от 18 до 80 лет; время не более 3-4,5 часов от начала заболевания для в/в; время не более 6,5 часов от начала заболевания для в/а. Абсолютные противопоказания для системного тромболизиса в течение 3 часов после появления ишемического инсульта (Класс I, уровень A): 1) неизвестное время начало заболевания; 2) КТ- и/или МРТ- признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов, проводится дифференциальная диагностика с субарахноидальным кровоизлиянием; 3) в анамнезе: внутричерепные кровоизлияния; большие операции или тяжелые травмы за последние 14 суток; недавние внутричерепные или интраспинальные хирургические вмешательства; инфаркт миокарда в предшествующие инсульту 3 месяца; инсульт в предшествующие инсульту 3 месяца; проведена пункция артерии в сложной для компрессии области в предшествующие инсульту 7 дней. 3) неконтролируемое повышение АД в период лечения систолический выше 185, диастолический 110 мм.рт.ст.; 4) обширное поражение бассейна СМА более чем на 1/3 (сглаживание борозд, стирание границы между серым и белым веществом, значительный отек, геморрагический масс-эффект, смещение срединных структур); 5) геморрагический синдром, коагулопатии; 6) тромбоциты – менее 100 000 Ед/мкл; 7) глюкоза - менее 2,7 или более 22,0 ммоль/л; 8) текущий прием пероральных антикоагулянтов (МНО больше 1,7, ПВ более 15 секунд); 9) получение гепарина в течение 48 часов до начала инсульта и повышение АЧТВ; 10) острое инфекционное заболевание.
Относительные критерии увеличивающие потенциальный риск осложнений и требующие отдельной оценки, взвешивания соотношения риска процедуры и пользы для пациента и индивидуального подхода (могут получать ТЛТ несмотря на один/несколько относительных противопоказаний): Решение принимается консилиумом врачей (неврологи, анестезиологиреаниматологи, рентгенхирурги, при необходимости могут быть привлечены
другие специалисты) и документируется отдельной записью в истории болезни (необходимо рассмотреть введение алтеплазы в меньшей дозе - 0,6 мг/кг.): 1) возраст младше 18 лет (эффект препарата в этой группе не тестирован в РКИ) и возраст старше 80 лет (исходы ТЛТ у пациентов старше 80 лет в целом менее благоприятны, чем в других возрастных группах, однако исходы инсульта при использовании ТЛТ лучше, чем при отсутствии лечения; 2) быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIHSS 4 баллов) к моменту начала ТЛТ не являются абсолютным противопоказанием к в/в ТЛТ. При наличии данных за окклюзию или субокклюзию магистральных церебральных артерий целесообразно провести в/в ТЛТ либо тромбэкстракцию при любой выраженности неврологического дефицита. При наличии симптомов, приводящих к выраженной инвалидизации (например, тяжелая афазия) в/в ТЛТ может быть рассмотрена даже в случаях, когда общий балл по NIHSS составляет менее 4. 3) тяжелый инсульт (NIHSS 22 баллов); (по данным КТ и/или МРТ головного мозга очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА). 4) судорожные приступы в дебюте заболевания(имеется связь с острой церебральной ишемией) 5) кровоизлияния в ЖКТ и мочевыводящих путях не позднее 21 дня до инсульта; 6) малые операции или инвазивные вмешательства в последние 10 дней; 7) инфаркт миокарда в предшествующие инсульту 3 месяца; 8) сердечно-сосудистые заболевания (подострый бактериальный эндокардит, острый перикардит); 9) значительные нарушения функции печени; 10) у пациентов с сахарным диабетом и инсультом в анамнезе применение в/в ТЛТ сопровождается более благоприятным прогнозом, чем отсутствие лечения. 11) беременность, а также 10 дней после родов; 12) у пациентов с текущим применением пероральных антикоагулянтов или гепарина лечение ТЛТ может быть начато до результатов коагулограммы, но должна быть прекращена если МНО более 1,7 или повышенное ПВ; 13) у больных с тромбоцитопенией ТЛТ может быть начата до результатов показателя тромбоцитов, но должна быть прекращена, если количество тромбоцитов менее 100 000. 14) низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина менее 4 баллов).
Системный тромболизис в течение от 3 до 4,5 часов после появления ишемического инсульта (Класс I, У-В): Противопоказания как при ТЛТ до 3 часов, но с добавлением хотя бы одного из следующих критериев исключения:
пациенты старше 80 лет; тяжелая форма инсульта оценка NIHSS больше 25;
в анамнезе наличие двух заболеваний - инсульта и сахарного диабета;
у пациентов с текущим применением пероральных антикоагулянтов/гепарина вне зависимости от МНО.
Дозы и методика введения препарата: в качестве тромболитика рекомендуется рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) Алтеплаза (лиофилизат для приготовления раствора для в/в инфузий 50 мг) в дозе 0,9 мг\кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу внутривенно капельно в течении 60 минут как можно раньше в пределах 3 часов после начала ишемического инсульта. доза актилизе в странах Азии предпочтительна 0,6 мг/кг. (у азиатской расы риск развития геморрагической трансформации высокий). Меры во время применения тромболизиса: возвышенное положение головы (≥30о); достаточная свобода движения диафрагмы; оптимальные параметры артериального давления (перфузионное давление >70 мм рт. ст.) и сердечной деятельности (ЧСС и ритм); достаточная оксигенация крови (по показателю SpO2 95-99%); нормоволемия и оптимальные реологические параметры; устранение болевых ощущений; нормализация температуры тела (менее 37,50); нормализация гликемии в пределах 3–10 ммоль/л; NB! С целью снижения риска возникновения травм и кровоизлияний, в течение 24 часов после введения препарата больной не должен подвергаться перекладыванию и дополнительным перемещениям из отделения реанимации и интенсивной терапии, за исключением ситуаций экстренной необходимости. Контроль и коррекция уровня артериального давления при проведении тромболитической терапии: перед началом проведения ТЛТ систолическое АД не должно превышать 185 мм рт. ст., а диастолическое – 105 мм рт. ст; при повышении систолического АД выше 185 мм рт. ст. и/или диастолического выше 105 мм рт. ст. во время проведения системного тромболизиса необходимо прекратить процедуру и снизить уровень АД ниже этих пределов, при возможности продолжить ТЛТ; при выявлении высоких цифр АД, артериальное давление снижают средствами с быстрым, устойчивым и контролируемым эффектом до необходимого уровня.
Алгоритм ведения пациентов при ТЛТ: оценивать витальные функции (частоту пульса и дыхания, сатурацию крови кислородом, температуру тела) и неврологический статус с оценкой по шкале NIHSS каждые 15 минут в процессе введения альтеплазы, каждые 30 минут в последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
контролировать АД каждые 15 минут в первые 2 часа, каждые 30 минут последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата. измерять АД каждые 3-5 минут при систолическом АД выше 180 мм.рт.ст. или диастолическом выше 105 мм.рт.ст. и назначить антигипертензивные препараты для поддержания его ниже этих пределов. контролировать и корректировать уровень глюкозы на рекомендуемом уровне. воздержаться от использования назогастральных зондов, мочевых, внутрисосудистых катетеров в первые сутки после ТЛТ (при необходимости установка их до ТЛТ). при наружных кровотечениях применять давящие повязки. следить за признаками появления крови в моче, кале, рвотных массах, кровоточивости десен. NB! Если у пациента повысилось АД, появилась сильная головная боль, тошнота или рвота, прекратить введение альтеплазы и срочно провести повторную КТ мозга. Пациент должен соблюдать постельный режим и воздержаться от еды в течении 24 часов. Повторные нейровизуализационные исследования (КТ головного мозга) необходимо провести через 24 часа или ранее при ухудшении состояния пациента. Или транскраниальное доплерографическое мониторирование осуществляет верификацию реканализации/реокклюзии. оказывает дополнительное воздействие ультразвуком, улучшая эффект фибринолиза (при постоянном зондировании в диагностическом режиме 2 МГц),
NB! Из-за высокого риска геморрагических осложнений следует избегать назначения антиагрегантов и антикоагулянтов первые 24 часа! после проведения ТЛТ. Перед назначением антикоагулянтов и антиагрегантов у пациентов после ТЛТ необходимо проведение КТ\МРТ головного мозга для исключения геморрагических осложнений.
| Торговое наименование | Международное непатентованное название | Лекарственная форма | Фармакологическая группа |
| Каптоприл | Каптоприл | Таблетки 12,5 мг Таблетки 25 мг Таблетки 100 мг | Ингибитор ангиотензинконвертирующего фермента |
| Лозап | Лозартан | Таблетки 50 мг | Антогонист рецепторов ангиотензина II |
| Эгилок | Метопролол | Таблетки 50 мг Таблетки 100 мг Таблетки ретард по 200 мг 1%р-р в ампулах по 5 мл | β - адреноблокатор |
| Реланиум | Диазепам | Таблетки 5 мг Таблетки 10 мг | Транквилизатор бензодиазепинового ряда |
| Депакин | Вальпроевая кислота | Таблетки 300 мг Таблетки 500 мг | Противоэпилептические средства |
| Фуросемид | Фуросемид | Таблетки 40 мг Раствор для инъекций 10 мг - 2 мл Раствор для инъекций 20 мг – 2 мл | «Петлевой диуретик» |
| Маннит | Маннитол | Раствор для инфузий 150 мг/мл – 200 и 400 мл | Осмотический диуретик |
| Актилизе | Альтеплаза | Сухое вещество для инфузий 1 флакон – 20 мг, 50 мг | Тромболитическое средство |
| Стрептаза | Стрептокиназа | Флакон по 100000, 250000, 750000 и 15000000 ИЕ стрептокиназы | Фибринолитическое средство |
| Гепарин | Гепарин | Флакон по 5 мл с 5000, 10000 и 20000 Ед/мл. Инъекционный раствор в ампулах по 0,1 мл | Антикоагулянт прямого действия |
| Варфарин | Варфарин | Таблетки по 2,5 мг | Антикоагулянт непрямого действия |
| Аспирин | Ацетилсалициловая кислота | Таблетки 0,25 и 0,5г Таблетки 0,1г для детей | Нестероидное противовоспалительное средство |
Фармакокинетика
| Биодоступность | Связывание с белками | Проходимость через гистогематические барьеры | Метаболизируется | Экскреция(желчь/мочя) | Период полувыведения | |
| Каптоприл | 70-75% | 25-30% | Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер | В печени | Выводится почками 95% | 1,9 часов |
| Лозартан | 33% | 99% | Не проникает через гематоэнцефалический барьер | В печени | Выводится почками 35% и кишечником 60% | 1,5-2 ч |
| Метопролол | 20-40% | 10% | Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер | В печени | Выводится почками 95% | 3,5ч |
| Диазепам | 93-100% | 98% | Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер | В печени | Выводится почками 70% | 3ч |
| Вальпроевая кислота | 100% | 80-95% | Проникает через плацентарный барьер | В печени | Выводится почками | 8-20ч |
| Фуросемид | 65% | 96-98% | Проникает через плацентарный барьер | В печени | Выводится почками частично желчью | 50мин |
| Маннит | Активная форма проникает через плацентарный барьер | Только 10% введенной дозы метаболизируется в печени | Выводится почками | 100мин | ||
| Альтеплаза | Не проникает через гематоэнцефалический барьер | В печени | Выводится почками | 4-5мин | ||
| Стрептокиназа | В печени, путем гидролиза | Выводится желчью частично почками | 1ч | |||
| Гепарин | Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер | Выводится желчью и почками | 30-60мин | |||
| Варфарин | 100% | 97-98% | Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер | В печени | Выводится желчью и мочой | 2,5 дня |
| Ацетил салициловая кислота | 80-90% | Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер и в большинство тканей организма | В печени | Выводится почками | 6мин |
Фармакодинамика
| Препараты | Локализация действия | Механизм действия | Антагонисты |
| Гепарин | Кровь | Нарушения превращения протромбина в тромбин в крови | Протамина сульфат |
| Варфарин | Печень | Нарушение биосинтеза факторов свертывания (в частности, протромбина) в печени | Фитоменадион (Витамин К1) |
| Препарат | Антигипертензивный | Антиаритмическое действие | Кардиопротекторный эффект |
| Каптоприл | + | - | + |
| Лозартан | + | - | + |
| Метопролол | + | + | + |
| Препарат | Механизм действия | Побочные эффекты |
| Стрептокиназа | Взаимодействует с профибринолизином, образующийся комплекс приобретает протеолитическую активность и стимулирует переход профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин) как в тромбе, так и в плазме крови. | Кровотечения, гипотензия, пирогенная, аллергическая реакция. |
| Алтеплаза | Тканевой активатор связывается с фибрином и становится неуязвимой для действия ингибитора. Здесь и происходит активация профибринолизина с образованием фибринолизина. Скорость активации тканевого профибринолизина во много раз меньше, чем профибринолизина, циркулирующего в крови. Поэтому образование фибринолизина в основном происходит в тромбе. | поверхностные кровоизлияния (подкожные, внутримышечные в местах инъекций, ушибов; кровотечения со слизистой ротовой полости) внутренние кровоизлияния (в желудочно-кишечном или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, центральной нервной системе или кровотечения из паренхиматозных органов, кровоизлияние вне очага) |
| Препарат | Механизм действия | Побочные эффекты |
| Ацетилсалициловая кислота | Является ингибитором циклооксигеназы, вследствие чего нарущается синтез циклических эндопероксидов и их метаболитов тромбоксана и простоциклина. | Со стороны ЖКТ тошнота, рвота, диспепсические растройства, восникновение эрозивно-язвенных поражений, кровотечений, нарушение функции печени. Со стороны ЦНС головокружение, головгая боль, обратимые нарушения зрения, шум в ушах, асептический менингит. Аллергические реакции: кожная сыпь, отек Квинке, бронхоспазм, «аспириновая триада»(сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и лекарственных средств пиразолонового ряда |
| Клопидогрел | В печени из него образуется активный метаболит, который и обеспечивает антиагрегантный эффект. Он избирательно и необратимо блокирует реуепторы, с которым взаимодействует АДФ, устроняет активацию гликопротеиновых рецепторов GP IIb/IIIa. В результате нарушается агрегация тромбоцитов. | Реже чем аспирин, вызывает желудочно – кишечные кровотечения и изъявление слизистой оболочки, однако чаще отмечается диарея и кожные высыпания. |
| Группа | Препарат | Основной механизм | Антагонисты |
| иАПФ | Каптоприл | Основное его действие связано с уменьшением образования ангиотензина II | |
| Антагонист ангиотензиновых рецептаров | Лозартан | Антагонист ангиотензивных рецептаров типа АТ1. Он устраняет все эффекты ангиотензина II (вазопрессорное, повышение продукции альдостерона, стимуляция адренергической иннервации и др). | |
| B – адреноблокатор | Метопролол | Блокирует преимущественно В1 – адренорецепторы. Блокируя в невысоких дозах В – адренорецепторы сердца, уменьшает стимулирование катехоламинами образование цАМФ из АТФ, снижает внутриклеточный ток Са2+ (урежает частоту сердечных сокращении, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда.). |
| Препарат | Механизм действия | Побочные эффекты |
| Маннит | При попадании в просвет почечных канальцев создает высокое осмотическое давление. При этом существенно снижается реобсорбция воды и в некоторой степени – ионов натрия. | Головная боль, тошнота, рвота, головокружение, боли в области грудной клетки. |
| Фуросемид | Угнетает активную реабсорбцию ионов хлора и натрия в толстом сегменте восходящей части петли нефрона блокируя Na+, K+, 2Cl- транспортную систему. Повышает выведение ионов калия и магния. | Гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, гиперурикемия. |
| Препарат | Механизм действия | Побочные эффекты |
| Диазепам | Механизм действия связан с усилением тормозного влияния GABA в ЦНС. Оказывает анксиолитическое, седативное, противосудорожное, центральное миорелаксирующее действие. | Сонливость, замедленные двигательные реакции, нарушение памяти, слабость, диплопия, головная боль. |
| Вальпроевая кислота | Основной механизм связан с влиянием на GABA – ергическую систему, повышение содержания ГАМК в ЦНС и активирование ГАМК – ергические передачи. | Тошнота, атаксия, сонливость. |
Фармакоэкономика
| Международное непатентованное название | Торговое наименование | Номер регистрационного удостоверения | Единица измерения | Предельная цена |
| Каптоприл | Каптоприл, капотен | РК-ЛС-5№004744 | 1 таблетка 25мг | 240 тг |
| Лозартан | Лозартан-Ратиофарм | РК-ЛС-5№020991 | 1 таблетка 100 мг 1 таблетка 25мг | 2900тг |
| Метопролол | Метопролол-Ратиофарм | РК-ЛС-5№021049 | 1 таблетка 100 мг 1 таблетка 50мг | 1220тг |
| Диазепам | Реланиум | РК-ЛС-5№014355 | 1 ампула 2мл 10мг | 580тг |
| Вальпроевая кислота | Депакин | РК-ЛС-5№013589 | 1 пакетик 250 мг 1 пакетик 500 мг | 3500тг |
| Фуросемид | Фуросемид, Лазикс | РК-ЛС-5№007363 | 1 таблетка 40 мг | 55тг |
| Маннит | Маннитол | РК-ЛС-5№005201 | 1 флакон 50г | 600тг |
| Альтеплаза | Актилизе | РК-ЛС-5№013222 | 1 флакон 50 мг | 133000тг |
| Стрептокиназа | Дистрептаза | РК-ЛС-5№016475 | 1 суппозитории 13500-16500 ЕД | 5915тг |
| Гепарин | Фраксипарин | РК-ЛС-5№013680 | 1 шприц 0,3 мл | 11480тг |
| Варфарин | Варфарин Никомед | РК-ЛС-5№018721 | 1 таблетка 2,5 мг | 1000тг |
| Ацетил салициловая кислота | Тромбопол | РК-ЛС-5№020442 | 1 таблетка 150 мг 1 таблетка 15 мг | 445тг |