Групповая реконструктивная психотерапия у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями: границы возможного
Итак, Меня зовут Коновалов Павел и я уже третье десятилетие бьюсь над проблемой реконструктивной психотерапии при онкологических заболеваниях. Так случилось в моей судьбе профессиональной что я отходил от этогй проблемы, шёл к ней какими-то другими дорогами и возвращался к ней вновь. Думаю, что мотивацией к этому длинному и сложному пути была потеря деда единственного по-настоящему любивший меня человека в 11 лет. Когда меня перестали пускать к нему из-за дедовской онкологии, когда в своём страдании и изменённом состоянии как полагали мои родственники уже не мог общаться со мной. И вот возник путь длинною в жизнь. Слайд – фото деда. (пришлю утром)
Суть этой проблемы состоит в Двух вопросах и Двух обстоятельствах
Первый, проще – сложность реализации: сама по себе реконструктивная личностно-ориентированная психотерапия действительно способна изменять глубокие и даже иногда базовые черты личности пациента в том случае, если у него есть достаточная мотивации и есть достаточно времени для этого, но в случае онкобольных мы чаще всего видим тех людей, которые Если бы у них не произошло заболевания так никогда и не появились бы в течение своей жизни у психолога или психотерапевта. Они рождаются растут делают карьеру, заводят семью не особо рефлексируя и не особо задумываясь о своих чувствах и переживаниях и своем месте в этом мире. Временные ресурсы, даже при нынешних успехах онкологии, которые резко повысили возможности выживания, ремиссии и длительного относительно здорового периода жизни все же ограничены. Само заболевание обнаруживается из-за отсутствия культуры профилактики на весьма поздних стадиях, тогда когда реально времени на то чтобы произошла эта личностная реконструкция очень мало.
Второй- зачем реконструкция личности: больной пройдя реконструктивную терапию становится более автономной, свободной, ответственной за свое бытие и свои отношения личностью, растет качество его сокращенной болезнью жизни, но проблемой является то что по сути дела реконструктивная психотерапия не решает проблемы самого заболевания, как и в случае психосоматических заболеваний; психотерапия не вылечивает, а препятствует развитию стрессогенных факторов которые просуммировавшись с генетикой и плохой экологией привели по сути согласно биопсихосоциальный модели заболевания к болезни. Но после возникновения болезни онкологического спектра стрессор уже не так влияет на течение и развития заболевания так как само по себе заболевание является уже достаточным стрессором который способен поддерживать тревогу и напряжение за счет постоянно висящего страха рецидива и тягостности лечения и морбида.
Есть так же два дополнительных обстоятельства осложняющих ситуацию.
Чем больше и шире захват и глубина моих человеческих и профессиональных контактов с онкобольными, тем все более я убеждаюсь в несомненном и обязательном межличностном симбиозе онкобольного и ближайшего его окружения. В многочисленных психосоматических исследованиях онкологических больных показана взаимосвязь эмоций, центральной нервной и иммунной систем. По мнению ряда авторов, онкологическое заболевание свидетельствует о наличии нарушенных зависимых взаимоотношений с близкими окружающими. Типичная реакция онкологического больного на проблемы и стрессы нередко заключается в признании своей беспомощности, отказе от борьбы. Эта эмоциональная реакция приводит в действие ряд физиологических процессов, которые создают условия для возникновения опухоли(Кулганов, В.Г. Белов, Ю.А. Парфенов, 2013) На мой взгляд это не только эмпирически проверено, доказано и подтверждено в множестве исследований и по видимому будет еще раз передоказано и в нашем, но и вполне обьяснимо. Онкобольной растворяясь в интересах, переживаниях, чувствах и событиях ближнего окружения, родственников теряет контакт как со своими чувствами, так и со своими ощущениями, телесными сигналами. Чаще всего в симбиозе с больным оказывается человек мало способный к эмпатии и чувствованию, тревоги, переживания, ощущения этого онкобольного оказываются малозначимыми и игнорируемыми в семейной системе. При этом черезмерно близкая эмоциональная дистанция, отсутствие границ, слияние и почти вседозволенность обрекают онкобольного, как наиболее эмоционально слабого и ранимого в паре, на болезненную уязвимость, тревогу, конфликт с внутренними устремлениями, страдание. В ходе реконструктивной личностно ориентированной психотерапии это может быть преодолено, но о каком разрыве симбиоза может идти речь, когда онкобольной в нашей медицинской и социальной модели становится тотально зависим материально, транспортно, медицински, социально и наконец эмоционально от своих близких? Симбиоз только усиливается и усугубляется. И это обосновано – без этого содействия, частенько формального, тягостного, без изменения взаимоотношений, но такого нужного, шансы на выживаемость резко сокращаются,, онкобольному в отличие от невротического или пограничного пациента крайне сложно в том числе и в социальном плане устанавливать здоровые границы в своих симбиотических травмирующих его отношениях.
Кроме того сама по себе реконструктивная психотерапия подразумевает усиления эмоциональных страданий пациента в процессе ее осуществления, столкновения с самим собой и ответственностью за свои взаимоотношения и свою жизнь, собственно говоря экзистенциальная модель реконструктивной психотерапии приверженцем которой являюсь я, подразумевает обострение вялотекущих экзистенциальных страданий до личностного кризиса, до сознания и ощущений пациента. Таким образом, пациент и так находящиеся под дамокловым мечом рецидива в случае, если он идет на личностную реконструкцию дополнительно загружает себя тягостными переживаниями, связанными с переоценкой своей жизни, своих ценностей отношений с окружающими. Слайд с текстами выделенными жирным.
Спрошу у Вас уважаемая аудитория – что бы Вы выбрали, будучи голодны: жареную картошку с луком или неведомый дуриан под чунганским соусом? А откуда онкобольные знают чем им может оказаться полезна личностная реконструкция? Или об этом им расскажут онкологи вдруг вкусившие этого сладостного плода? Слайд с едой.
Получается реконструктивная терапия, на которую онкобольные иногда уповают как на последнее средство скорее вредна для них? Следует двигаться таким привычным путем паллиативной и поддерживающей психотерапии?
Наши обожаемые коллеги из ин. Бехтерева блистательно осваивают грант по сочетанной групповой и ндивидуальной когнитивно-поведенческой терапии для реабилитации онкобольных. Забывая об одном. Структурированная и регламентированная программой психотерапевтическая помощь не делает пациента самостоятельным и автономным, как и все психосоматики онкобольной чаще всего охотно готов принимать помощь, но не готов ради этого входить в отношения и Быть в своей терапии и в жизни хозяином и ответственным лицом. И наконец простой математический расчет показывает: в 2015 году в СПб 20785 первично выявленных пациентов с онкологией. Даже если учитывать ужасную цифру депрессивности согласно которой до 30% диагностируемых отказывается от лечения, помочь данной программой оставшимся потребует усилий примерно 830 полноставочных высококвалифицированных когнитивно ориентированных психологов и психотерапевтов. Где, на что, и как будет работать этот ангельский батальон психоветеринарных войск? Где их взять и зачем им отдавать жизнь и здоровье такой непростой стезе? На мой взгляд единственный здравый ответ на эти вопросы в необходимости освоить государственный грант и разработать методичку. Потом сжечь и переиздать вновь. И так далее.
Слайд с очкастой лаборанткой с пробирками.
Прежде чем утонуть окончательно в адовых безднах деонтологических парадоксов следует еще раз отметить неоспоримую сложность в работе с симбиотическим взаимодействием больного с ближним окружением. Сложность, которая ярко видна в соотношении размера изощренной и блистательной интернет пропаганды независимости и самости с реальностью легко управляемого социального бытия наших сограждан. Тут мы имеем проверенный и достаточно надежный ответ. Система волонтерства в среде самих онкобольных развивающаяся в форме «Равных Консультантов» и «Онкозащиты» доказала свою уникальную эффективность по работе с зависимым и сосзависимым поведением через эффективность равных консультантов в программе «12 шагов» у зависимых алко и нарко и прочее пациентов. Слайд с этими жирными текстами
Осталось лишь разработать идеологию, программу и технологию не уступающую по простоте и независимости от государственных денег 12 шагам.
Меня для реализации этого проекта пригласили активисты «Онкозащиты», а я в свою очередь пригласил на помощь Ольгу Валерьевну, которая присутствует в этом зале в очаровательнейшем платье и смотрит на меня сейчас с лицом записного скептика. Слайд с счастливо поющей в микрофон ОВ
Вашему покорному слуге в соавторстве с Пашовской Татьяной удалось в последние несколько лет доказательно расширить возможности реконструктивной психотерапии реализовав пожалуй впервые в нашей стране проект долгосрочных групп экзистенциального опыта. Это тема отдельного исследования, оно сейчас проводится параллельно с использованием впервые за 28 лет методики Хилла, но уже на основе четырех экспериментальных 9 месячных циклов можно утверждать, что временные и социальные границы личностной реконструкции значительно расширены относительно того, как предполагалось в психотерапевтическом сообществе ранее.
Значит средство желаемого изменения близких взаимоотношений для онкобольных у нас уже есть, его временные границы вполне вписываются в минимальные показатели ремиссии при современном развитии онкологии. Осталось оторвать инструмент – терапевтическую группу от качеств личности ведущего разработав последовательную программу работы подобной долгосрочной экзистенциальной группы.
А вот тут нам приоткрывается сладостно блистающий кристалл пользы! Личность онкобольного, сумевшего преодолеть болезненный стрессогенный симбиоз, получившего в группе равных близость вместо зависимости, свободу вместо изоляции, ответственность вместо вины, смелость вместо отчаяния, разумность вместо порывистости, чуткость к своим чувствам вместо их подавления, мудрость вместо озлобленности -- приобретет принципиально другие ресурсы и возможности в борьбе с болезнью, за свою жизнь, за ее качество и наполненность. Слайд с огромным алмазом.
Стоит ли это того и новое ли слово это в психотерапии или опасная фантазия покажет наше исследование, которое мы проводим с группой отчаянно смелых и по настоящему несгибаемых волонтеров «Онкозащиты». Основным инструментом, позволяющим объективизировать результаты нашей работы, является разработанная нами базисная карта, включающая в себя общий раздел, а также психометрические шкалы для оценки тревоги (интегративный тест тревожности), профиля личности (MMPI), качества жизни (QLQ-C30), алекситимии (TAS), копинг-стратегий (тест Лазаруса). В случае успеха мы получаем способ работы который не требует государственных расходов, вливаний и усилий, самовозобновляющийся волонтерский ресурс тех кто сможет помогать столкнувшимся с диагнозом пациентами и этим волонтерам, прошедшим через весь путь операций, химиотерапии, обследований, диагнозов, ремиссий и рецидивов вновь обратившееся поверят гораздо больше чем самым лучшим психологом или онкологом. Слайд с названиями методов.
И тогда возможно мы сможем увидеть рост выживаемости пациентов которые на основе роста их автономности самостоятельности и ответственности за собственное бытие с могут повышать качество своей жизни и выносить последовательно и упорно все тяготы и лечения связанного с онкологией.
Возможно, даже в этом случае удастся несмотря на общий депрессивный фон в обществе снизить процент тех, кто отказывается от лечения с текущих ужасных 30% до гораздо может быть даже на порядок меньшей цифры.
Понятно, что вопрос является дискуссионным здесь нет государственных денег здесь нет каких-то интересов здесь есть очень много тяжелый сложный иногда еще не познанной работы. Но давайте посмотрим на статистику и признаем что в течении 2017-2018 года хоть один человек из этой аудитории получит диагноз онкологии. Так какую бы Вы хотели получить помощь: структурированную и регламентированную по темам и времени когнитивно-поведенческую терапию или живое присутствие в группе готовых поделиться отвагой и мужеством больных решивших уже для себя базовые вопросы столь краткого и ограниченного бытия на этой земле..?
Для того, чтобы помочь нам в этом бесчеловечном эксперименте вовсе ненужно болеть, просто постарайтесь прислушаться к себе – я сейчас воспроизведу я вам некое письмо с того света от моего пациента с к сожалению скоротечной онкологией и постарайтесь понять Как им бывает сложно в нашей жесткой социальной среде. Приношу извинения, что на столь серьезную тему написано так стилистически своеобразно, но предельную душевную боль наверно только предельной формой и можно передать
Если твои анализы положительны – это не проблема.
Если ты имеешь диагноз – это не беда.
Если ты имеешь стадию - это не катастрофа.
Проблемы возникают далее, впоследствии, постепенно и всегда.
Начинаешь все время спрашивать себя как себя чувствуешь, сам себе то злишься, то сочувствуешь, гонишь мысли, бежишь от ощущений, бег по кругу, только после лекарства шанс на отдохновение.
Глупые мысли лезут про ненужное теперь имущество, зря купленные вещи и нужные распоряжения, обиды на себя, на судьбу, про затраты на лечение.
Вспоминаешь теперь, что самое важное – с близкими взаимоотношения, а для них нужно через себя иногда переступить, привычки свои в их адрес изменить, непривычное странное ощущение.
Дом да больница – вот весь круг теперь общения, все путешествия и все приключения, иногда друзья – больше по телефону, круг за кругом наматываешь между кроватью и туалетом, по комнате, по дому.
Поесть и попить хочется вдвойне, неизвестно как там – может кормят как на войне, но еда не лезет, алкоголя нельзя, в баню бы с друзьями, потом по барам – фантазии эти зря..
Никто не может четко сказать – как жить, бороться до самого конца или готовиться умирать, неизвестность хуже болезни, душу сосет, можно забыться, отвлечься, уснуть, но утро неизбежно, с ним она опять и снова придет, твою мать..
Нельзя как в фильмах отправиться к морю, твой полис только бумажка, носимая с собою, есть учреждение, установление и постановление – хочешь лечится - выбери место и только там будут говорить с тобою..
Знает ли врач, что он тебе и господь и бог, что без него ты сир и убог? Знает, но протоколы лечения – неотемлимая часть, прочь заботливые сомнения, ничего нового, никаких достижений, сколько не пройди кругов – одни и те же слова у интернов и профессоров..
Обещаний в сети великое множество, вариантов как звезд на небе. Как разобраться где правда, а где убожество, решать только самому и никого больше нет для решения, только близкие – весь мир наблюдает это на отдалении.
Боль, тошнота, отвращение, мерзкие неизбежности лечения. На какой день совсем нестерпимо станет. Знает лишь бог боли – он как оса зудит и никогда не отстанет. Понимаешь тех, кто не стал мучиться, нет сил терпеть, ничего не получится, одно упрямство и держит – не дает сдаться и ссучиться..
Дурак дураком, если помрешь от лечения, однако такова фармакологии сила – все более грозные рождаются упаковок поколения, выбирать страшно – все не про удовольствие, однако ни одно не подарит окончательного спокойствия..
Бывают минуты в жизни – их мало, когда выбираешь по большому человеческому счету, не как хочется, не как упало. Выбираешь борьбу или уход, выбираешь слова для близких и понятия для себя, понимаешь в мгновение про то ли ты жил, и вообще тот ты или не тот..
Каждая минута находит свою цену, выходишь навстречу жизни как гладиатор на арену. Возврата нет, от себя самого нет спасения, когда смотришь на весь свой путь от рождения и до этого самого мгновения..
Попытка первично формировать идеологию.
1. Бесполезно справшивать «За что мне болезнь?» Но можно спросить себя: «Зачем мне дана болезнь?» Делает ли она меня сильней и глубже, честней и чкловечней, начал ли я жить полнее и по настоящему то сокращенное время, что мне досталось?
2. Времени – нет! Бесполезно прямо в эту минуту откладывать свою жизнь на завтра или послезавтра. Совсем мало нужно времени чтобы решить что мне действительно важно в этой жизни. И совсем немного, чтобы это сделать Так Как Выйдет, а не так как требуют правила совершенства.
3. Не все родственники – близкие, не все близкие мне нужны. Я и только я могу и должен решать с кем и про что мне именно сейчас быть.
4. Только я отвечаю за свое здоровье, лечение и жизнь. Моя задача самому искать пути к здоровью и уметь принимать помощь.
5. Я всегда имею право прекратить лечение и уйти. Но именно сегодня я не буду пользоваться этим правом и буду продолжать борьбу.
6. Никто не может решать за меня про мой образ жизни и мои привычки, я имею право жить как считаю правильным и хорошим для СЕБЯ.
7. Смерть – неизбежная часть жизни.
8. Жизнь сама по себе с болью и страданием уже достаточный повод для того, чтобы жить, как бы мало ее не осталось.
9. Болезнь – не повод переставать жить. Отношения с болезнью не заменят отношений с близкими.