I этап. Сестринское обследование
Медицинская сестра, расспрашивая пациента, выявляет жалобы боли на различного характера (постоянные, приступообразные, летучие, «стартовые») в одном или нескольких суставах, повышенная температура тела.
При осмотре обращается внимание на походку пациента (хромота), деформации суставов, их припухлость с гиперемией кожи над ними. Возможно ограничение движений в суставах вплоть до отсутствия (анкилоз), слабость и атрофия мышц, прилегающих суставу (мышцы бедра, ягодицы). Пальпаторно определяется «хруст» в суставах при их разгибании пораженного сустава. Осматриваются кожа, ногти, слизистые оболочки, лимфатические узлы, глаза, которые могут нарушаться при системных заболеваниях соединительной ткани и суставов. Выявляются нарушения внутренних органов, пульса, АД.
II этап. Определение проблем пациента
- Нарушение потребности пациента в движении — боль и ограничение движений в суставах из-за воспаления и деформаций их при ревматоидном артрите и деформирующем артрозе.
- Нарушение потребности пациента в поддержании нормальной температуры тела — повышение температуры тела в результате специфического и неспецифического воспалительного процесса в суставах.
- Нарушение потребности пациента в труде — страх потери работы из-за нарушения объема движений в суставах.
| Цели | Сестринские вмешательства |
| В течение …дней пациент будет испытывать уменьшение боли в суставах | 1. Беседа с пациентом о характере его заболевания. 2. На острый период предоставить покой суставам с тепловыми процедурами. 3. При необходимости обеспечить пациента костылями для ходьбы. 4. По истечении острого периода обучить пациента комплексу ЛФК и самомассажа. 5. Убедить пациента при ревматоидном артрите о необходимости постоянного самомассажа и движений в суставах. 6. Вводить лекарственные средства по назначению врача |
| Через … пациент убедится в снижении температуры тела и улучшении общего состояния |
|
| Пациент не будет испытывать страх потери работы |
|
IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств Медицинская сестра в рабочем дневнике фиксирует выполнение всех запланированных мероприятий по уходу за пациентами.
V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств
При заболеваниях суставов достижение целей бывает, как правило, долгосрочным, поэтому у пациента возникают новые проблемы, связанные и с длительным пребыванием в постели (иммобилизация при деформирующем остеоартрозе), с нарушением сна, с нарушением потребности общаться с друзьями, с хромотой, невозможностью носить красивую обувь из-за деформаций суставов и др.
Медицинская сестра должна быть готова решать возникающие проблемы.
При выписке из стационара она рекомендует пациенту продолжить реабилитационные мероприятия:
- нормализация массы тела;
- сбалансированное питание;
- режим двигательной активности;
- физиотерапевтические процедуры;
- психологическая адаптация к условиям жизни;
- диспансерное наблюдение в поликлинике по месту жительства.
Диагностика. В ходе диагностики деформирующего остеоартроза пациент проходит консультацию ревматолога и исследования, позволяющие определить состояние и степень функциональной полноценности сустава по характерным клиническим критериям. Основными являются данные рентгенодиагностики, показывающие сужение суставных щелей, разрастание остеофитов, деформацию суставных участков кости: наличие кист, субхондрального остеосклероза.
Выделяют три степени рентгенологических изменений.
I - суставная щель незначительно сужена, небольшие костные разрастания по краям суставной впадины, (краевые остеофиты), островки оссификации суставного хряща.
II - значительное сужение суставной щели и костные разрастания, субхондральный склероз.
III - почти полное исчезновение суставной щели, клиновидная её форма, деформация и уплотнение эпифизов, остеофиты, кисты, "суставные мыши", изменения формы суставных поверхностей костей, которые напоминают наплывы воска на горящей свече, нестабильность суставов и недостаточность связочного аппарата (искривления оси конечностей).
При ДОА не возникает анкилозов и всегда сохраняется хотя бы еле заметная суставная щель.
Для более детальной оценки изменений хряща при деформирующем остеоартрозе дополнительно проводят УЗИ, КТ позвоночника и МРТ больного сустава. По показаниям выполняют пункцию сустава. В сложных случаях выполняют артроскопию с прицельным забором материала и морфологическим изучением биоптатов синовиальной оболочки, суставной жидкости, хрящевой ткани, выявляющим дистрофические и дегенеративные изменения сустава.
Для ДОА не свойственны какие-либо изменения в анализах крови и мочи. Не повышаются, в частности, СОЭ и другие показатели воспаления, не выявляется ревматоидный фактор в крови.
Лечение.
1.Уменьшение нагрузки на пораженные суставы. Ограничивается продолжительность ходьбы, стояние на ногах, подъемы на лестницу. Рекомендуется чередовать ходьбу и отдых, не дожидаясь развития болей в суставах. Занятия спортом исключаются, ЛФК следует проводить только в положении лежа или сидя. Обязательным является использование дополнительной опоры при ходьбе (трость, костыли).
2.Массаж, ЛФК, физиотерапия, грязевые аппликации.
3. Хондропротективная терапия. Применяются румалон, артепарон и мукартрон. Румалон является экстрактом из хрящей и костного мозга телят. Вводят его в/м по 1 мл через день, на курс 25 инъекций. Артепарон - комплекс мукополисахаридов с большим содержанием сульфата. Вводится в/м по 50-100 мг 2 раза в неделю в течение 8 недель. Мукартрон близок по составу к артепарону, применяется по одной ампуле в течение 10 дней ежедневно, затем 1-2 раза в неделю, 25 инъекций на курс не менее 2 курсов в год.
4. В случае развития синовиита внутрисуставное введение кортикостероидов до достижения полного эффекта (3—5 инъекций).
5. Нестероидные противовоспалительные средства, предпочтительно ортофен (по 25—50 мг 3 раза в день в течение 1—2 недели).
6. Противовоспалительные мази 2—3 раза в день.
7. Курортное лечение. Применяются сероводородные, сернисто-водородные, радоновые ванны, а также пелоидотерапия. Основные курорты в России - Сочи, Пятигорск, Марциальные воды в Карелии, Сольвычегодск в Ярославской области.
8. Показанием к оперативному лечению – эндопротезированию – служит выраженная деформация суставов с нарушением их функции.
Течение ДОА в большинстве случаев длительное, хроническое с медленным нарастанием симптомов и без резко выраженных обострений. Однако в зависимости от ведущих патогенотаческих механизмов течение остеоартроза может быть вариабельным. Существуют ДОА с быстрой генерализацией процесса и костно-суставной деструкцией (эрозивный артроз). Подобное течение чаще наблюдается при полиостеоартрозе с наличием узелков Гебердена, а также у женщин в период менопаузы. Недостаток эстрогепов и соматотропных гормонов в этом периоде, осуществляющих регуляцию синтеза белков соединительной ткани, делает хрящ особенно уязвимым. При сочетании артроза с ожирением дегенерация суставного хряща и эволюция болезни также могут ускоряться, так как ожирение, помимо увеличения нагрузки на суставы ног, сопровождается слабостью связочно-мышечного аппарата вследствие адинамии этих больных, что ведет к неустойчивости, следовательно, к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей хряща.
Профилактика. Устранение избыточной массы тела, ношение ортопедической обуви. Уменьшение нагрузки на пораженные суставы. Рациональное трудоустройство.