2.1. Нозогенные реакции.
Нозогенные (психогенные) реакции обусловлены психотравмирующим воздействием соматического заболевания, связанным с субъективно тяжелыми проявлениями болезни, распространенными представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность.
Чаще всего возникают при дерматозах, носящих рецидивирующий, остро зудящий характер (атопический дерматит, экзема). Большое значение приобретает локализация высыпаний — «интимная» (генитальный герпес) /5/, на коже лица и открытых частей тела (руки, лицо) или волосистой части головы (псориаз, розацеа, гнездная алопеция, угревая болезнь, витилиго). При исследовании дерматологических больных в 20,6% случаев были выявлены психические расстройства, причем наибольший процент был среди женщин с преимущественным поражением кожи открытых участков тела.
Имеет значение острота возникновения высыпаний, их распространенность, тенденция к диссеминации, выраженность гиперемии и др. При этом, в соответствии с явлениями психосоматического параллелизма, с тяжелым течением дерматоза сопряжена большая частота и тяжесть нозогений.
Значительная роль в формировании нозогенных реакций принадлежит структуре личности. В ряду конституциональных аномалий, предрасполагающих к манифестации психогений, преобладают патохарактерологические девиации истерического, шизоидного и психастенического круга.
Первостепенную роль при этом, как показали наши исследования, играет выступающая в рамках расстройств личности акцентуация на проблемах красоты и совершенства собственного внешнего облика; при дерматитах, поражающих открытые участки кожи, такого рода акцентуация амплифицируется, приобретая характер кататимного комплекса. Значительный вклад в формирование нозогений вносят такие врожденные, либо приобретенные патохарактерологические свойства как акцентуированная сенситивность(обостренная чувствительность), ранимость в интерперсональных отношениях. Большое значение приобретают и врожденные невропатические стигмы, проявляющиеся склонностью к кожным реакциям (зуд, покраснение), обнаруживающимся даже при незначительных стрессорных ситуациях.
Наиболее уязвимой в плане нозогенных реакций категорией больных являются молодые женщины с расстройствами личности драматического кластера. Угроза потери внешней привлекательности сопряжена в этих случаях с формированием затяжных гипотимических состояний, нередко осложняющихся суицидальными попытками. Болезненно переносят наличие косметического дефекта и пациенты с акцентуацией по нарцисcическому типу. Даже субсиндромальные проявления кожного заболевания являются в этих случаях поводом для обращения к дерматологу, а зачастую и к представителям нетрадиционной медицины (экстрасенсы, народные целители).
Существует ряд исследований, в которых рассматриваются нозогении при различных дерматозах.
Среди нозогений, наблюдающихся в дерматологической клинике, по данным изучения выборки из 33 больных хроническими дерматозами фациальной локализации — розацеа, себорейный дерматит, преобладают депрессивные реакции, а также реакции с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения.
При психологическом исследовании у больных изученной выборки выявлены доминирующие психологические типы реагирования: тревожно-невротический (58% больных) с восприятием кожных высыпаний как физического дефекта, мешающего в повседневной жизни, и сенситивный (42%) со стремлением избавиться от косметических дефектов. Тревожно-невротический тип реагирования формируется при наличии у больных алекситимии (у 69% больных розацеа и у 40% — себорейным дерматитом), психологических защит в виде подавления и регрессии; сенситивный тип реагирования — при наличии алекситимии (у 31% больных розацеа и у 60% — себорейным дерматитом), психологических защит в виде отрицания, компенсации, регрессии и реактивного образования.
Максимальные значения у больных изученной выборки набрали такие виды психологической защиты как отрицание — 86,4%, подавление — 81,8%, регрессия — 77,3%, интеллектуализация — 77,3%, реактивное образование — 90,9%. У пациентов отмечалось снижение качества жизни за счет проблем в коммуникативной, профессиональной и сексуальной сферах (средний показатель ДИКЖ составил 16,5 баллов из 30 максимальных); больные субъективно оценивали свое состояние как средней тяжести.
2.1.1. Депрессивные реакции протекают с преобладанием тревожной (соматизированная тревога. В психологическом исследовании у 33 пациентов с розацеа и себорейным дерматитом выявлены такие механизмы соматизации тревоги, как вытеснение и формирование демонстративных форм поведения), ипохондрической и истерической симптоматики.
Аффективная патология чаще всего ограничена депрессиями легкого уровня. Гипотимия (сниженное настроение, плаксивость, раздражительность, плохой сон) сопряжена с идеями физического недостатка — косметического дефекта (обезображенности кожи лица и открытых частей тела). На первом плане — тревожные опасения по поводу исхода заболевания, страх пожизненного уродства, сопряженный с чувством безнадежности (тревожная депрессия). Наблюдается также стойкая фиксация на телесных ощущениях (зуд, жжение, стягивание кожи), регистрация малейших изменений в структуре кожных высыпаний, тщательный анализ результатов терапевтических мероприятий, как правило завершающийся их пессимистической оценкой (ипохондрическая депрессия).
Клинические проявления истерической депрессии отличает склонность к драматизации ситуации, многообразие жалоб, сопровождающихся необычными для дерматологической патологии телесными сенсациями (истероалгии, телесные фантазии) и конверсионными расстройствами. Наряду с этим наблюдается экзацербация и психопатических девиаций, реализующаяся попытками манипуляции родственниками или медперсоналом, а также суицидальным шантажом.
2.1.2. Реакции с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения сопровождаются болезненным восприятием косметического дефекта, идеями неполноценности. На первом плане — обостренная стеснительность, связанная с утратой внешней привлекательности, и избегающее поведение. Круг общения ограничивается ближайшими родственниками, уже привыкшими в представлении больных к изменениям внешнего облика, обусловленным кожными высыпаниями. При необходимости появиться на людях возникает выраженный дискомфорт, усиливаются явления социофобии, нарастает тревога, неуверенность в себе, предпринимаются попытки разными путями скрыть изъяны кожных покровов (постоянное ношение головного убора — в случаях алопеции; темные очки, наложение тонального крема, пудры — при маскировании высыпаний на лице).
В более тяжелых случаях в клинической картине психогении, наряду с социофобией, выступают и сенситивные идеи отношения.
Распространенные эритематозные высыпания, расчесы, корки, ссыпающиеся с поверхности очагов чешуйки, участки алопеции расцениваются теперь не только как собственное «уродство», но и как дефект, неприятный для окружающих. Появляясь на публике, пациенты замечают изменившееся — презрительное — отношение к себе. В обществе незнакомых людей ловят на себе «брезгливые» взгляды, на работе обращают внимание на избегающее поведение сотрудников (обходят стороной, не подают руки, отворачиваются).